诊疗常规普通外科部分.docx

当今的医学科技发展迅猛，治疗方法不断推陈出新，传统治疗模式更加完善，各种疾病的治疗效果明显改善，但仍然存在许多问题需要我们不断认识和解决，例如，如何迎对诸如“SARS、禽流感”等新发问题？如何在我们对病人实施优质服务的同时，严格每一个治疗环节质量、最大限度地避免出现医疗纠纷和事故？如何科学地学习和继承前人所留下的宝贵经验并将其发扬光大、通过我们的工作更好地提升学科的整体水平？等等。近年来，我们在医院各级领导的正确领导和关怀下，学科和医院其他兄弟科室一样有了较大的发展，取得了明显的社会效益和经济效益，医疗、教学和科研工作取得一定成绩，但是我们清醒地意识到，在我们平常的工作中仍然存在这样和那样的苗头，主观上表现在个别医护员工责任心不强、缺乏质量意识和法律意识、对临床某些疾病的国内外进展认识不足等，这些都是遏制学科发展、影响医疗质量的重要因素。客观上，国内在临床医学方面的法律和法规以与行业标准不完善，目前缺少一部系统完善的临床疾病治疗的规范，或者某些规范跟不上世界先进国家的发展，例如国际抗癌联盟和日本胃癌协会提出的胃癌治疗规范和分期标准是世界范围内供认的金标准，每隔3年左右，根据多中心临床研究的结果都要进行修订和补充，而我国最新版的教科书仍然采用1987年的标准，这种情况显然阻碍了我们诊断和治疗工作的发展，更谈不上和国际先进技术接轨。值得欣喜的是，我院一直把提高医疗质量作为工作的重中之重，通过医疗质量的环节管理，有效地杜绝可能发生的漏洞，确保了医疗安全，“科室分类综合目标管理”的制定，有效地提高了医、教、研等方面的综合水平，各方面工作蒸蒸日上。科室管理更多地向国内外先进水平靠拢，“临床营养治疗、腹腔镜微创手术”等新的技术在临床得到广泛应用，“消化道瘘、严重创伤”等腹部疑难危重疾病得到有效救治，“胃癌、结直肠癌、甲状腺癌”等常见普外科肿瘤得到规范化、系统化治疗。近年来我们有机会参加三部全国硕士研究生统编教材、临床肠内与肠外营养操作指南、胃癌治疗规范等的编写和制订，更多地将我们临床和科研成功的经验和体会加以归纳总结，得到了全国同行专家的认可。但在临床工作中我们时时面临发生这样那样问题的可能，这种强烈的紧迫感和责任感、巨大的压力促使我们在进行临床工作中从基础做起、很抓医疗质量的环节管理，为了更好地应对这种新的形势变化，我们在医院医务处、质控处等职能部处领导的亲切指导下，组织普外科部分专家，根据国内外公认的行业规范、结合我们临床工作的实际情况制订和编写这本普通外科疾病诊疗常规（初稿），以便更好地指导临床医疗工作。本初稿包括三部分内容，第一部分主要是普通外科疾病诊断和治疗规范，除了医疗工作中大家公认的原则和标准，更多地补充了最新国际上公认的诊断标准和规范，如国际抗癌联盟、日本胃癌协会、美国癌症联合会胃癌、大肠癌、甲状腺癌等诊断、分期标准和治疗指南，以与国内近年来组织全国同行专家编写的“疝、肛门疾病、临床营养操作指南、卫生部输血指南以与抗生素应用指导意见”等国内最新行业标准。第二部分重点介绍了普外科常用诊疗技术操作常规，以与腹腔镜手术、内镜微创治疗等新技术操作规范。最后一部分将国内外最新常见同行业标准、规范加以罗列供大家参考。由于这是初稿，必定存在许多不足之处，希望在今后的工作中继续探索、补充和完善，也衷心希望医院领导、兄弟科室一如既往地关心和支持普外科各项工作的发展，在这方面多提宝贵意见，相信经过普外科全体同志们不懈地能力，这本“初稿”必将为学科发展、医疗质量的提高发挥其积极作用。普通外科2004年11月28日第一部分 普通外科疾病诊断和治疗规范第一节 甲状腺疾病甲状舌骨囊肿 【 病史 】 1甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。 2囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。 3未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【 体格检查 】 1囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 2囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触与一条索带自囊肿连向舌骨。 3形成瘘管后，在瘘口深部可扪与向上潜行的索状组织通向舌骨。 【 辅助检查 】 1行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部线透视或拍片、心电图。 2形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 3必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据病史与体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。 【 治疗原则 】 1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。 2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【 疗效标准 】 1治愈：囊肿与瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 2好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 3未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【 出院标准 】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿 【 病史 】 1甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 2有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以与神经受压的表现。 3是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【 体格检查 】 1甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨与胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 2有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部与上肢瘀血浮肿与颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。 【 辅助检查 】 1血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。 2B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【 诊 断 】 1甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪与多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。 2一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。 3基础代谢率与甲状腺功能检查多属正常。 4甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【 鉴别诊断 】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，病人无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （2）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 【 疗效标准 】 1治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 2好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 3未愈：症状未改善。 【 出院标准 】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。甲状腺机能亢进症 【 病史 】 1有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。 2甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。 3是否伴眼征。 【 体格检查 】 1一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。 2甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。 3是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。 【 辅助检查 】 1测基础代谢率。 2甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。 3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。 5对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超、CT或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。 【 诊 断 】 1分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 2诊断条件： （1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，20%30%为轻度甲亢； 30%60%为中度甲亢；60以上为重度甲亢。 （5）甲状腺摄131率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。 （6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。 【 鉴别诊断 】 1与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。 2以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。 3以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。 4单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术疗法： （1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。 2手术治疗： 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式，必要时可行腔镜手术。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢； 3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或131治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证： 1）青少年甲亢； 2）症状较轻者； 3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者； 4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。 3术前准备： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食与多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。 （2）术前检查：除全面体检与必要的化验检查外，应包括： 1）颈部线检查，了解有无气管受压、移位、软化与程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累与范围。 2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。 3）喉镜检查，确定声带功能。 4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。 5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。 （3）药物准备： 1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间23周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。 2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂12周，再行手术。 3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂12周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。 4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在47天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前12小时。（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次分以下，BMR 20以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。条件容许，可行腔镜手术。 【 疗效标准 】 1治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常； 2好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈； 3未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。 【 出院标准 】 达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。甲状腺腺瘤 【 病史 】 多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】 1声带检查：了解声带运动情况。 2气管软化试验：了解气管有无受压与移位，是否软化。 3B超、CT：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 4ECT：帮助鉴别良恶性。 5若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6常规普外科术前检查。 【 诊 断 】 根据病史、体格检查与辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】 1结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 2甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。 【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。条件容许，可行腔镜手术。 【 疗效标准 】 1治愈：完整切除，切口愈合； 2好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。甲状腺癌 【 病史 】 1有下列情况者应高度怀疑： （1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节； （2）成年男性，甲状腺内的单发结节； （3）同位素扫描为冷结节，10冷结节为癌肿。 2无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸与吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 1全身检查 2局部检查： （1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （2）肿物大小，部位，下缘与锁骨与胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目与部位。 （4）注意有无呼吸困难。 （5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。 【 辅助检查 】 1检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 2胸透或胸片检查肺部有无癌转移。3颈部甲状腺B超了解结节部位、大小与周围组织关系，肿物有无钙化、分布情况，有无囊性变，淋巴结肿大、形态等。4. 颈部CT：观察甲状腺与其肿物形态、分布、和周围脏器的关系，颈部淋巴结形态和分布情况。 5甲状腺核素扫描：“冷结节”癌肿可能性大。 6必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。 7必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 8普外科手术前常规检查，肝胆超检查。 【 诊 断 】根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。【 TNM分期】（AJCC，UICC，2002年，第六版）1分类规则：此分类规则只适合于甲状腺癌，疾病必须经过显微镜检查来证实并且按组织学分型进行分类。评价TNM类别的步骤如下：T：体格检查、内镜检查与影像学检查；N：体格检查与影像学检查；M：体格检查与影像学检查。 2区域淋巴结 包括颈部淋巴结和上纵隔淋巴结。 3. TNM临床分类 T-原发肿瘤，Tx原发肿瘤无法评估。 T0 无原发肿瘤证据； T1 肿瘤未超出甲状腺，长径2cm； T2 肿瘤未超出甲状腺，长径24cm； T3 肿瘤长径4cm，尚未超出甲状腺或甲状腺外微小浸润（仅累与胸骨甲状肌或急性子周围软组织）； T4a 肿瘤生长超出甲状腺被膜，并仅侵与下列器官组织：皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经； T4b 肿瘤侵与椎前筋膜、纵隔血管，或包绕颈动脉； T4a1）（用于间变癌）肿瘤无论大小，局限于甲状腺2）； T4b1）（用于间变癌）肿瘤无论大小，已超出甲状腺被膜3） 注：所有组织类型的多中心肿瘤用（m）标记。分类以其中最大者为依据，如T2（m）。 1）所有间变与未分化甲状腺癌为T4；2）甲状腺内间变癌，一般认为可外科切除；3）超出甲状腺的间变癌，一般认为无法外科切除。 N-区域淋巴结 Nx区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移； N1 有区域淋巴结转移； N1a 级淋巴结转移（气管前淋巴结、气管旁淋巴结、包括喉前淋巴结与Delphian淋巴结）。 N1b 转移至其他的同侧、双侧或对侧颈部淋巴结，或转移至上纵隔淋巴结。M-远处转移 Mx 远处转移无法评估； M0 无远处转移； M1 有远处转移。4pTNM病理分类 pT、pN、pM分类与T、N、M分类相同。pN0切取的颈部标本在行组织学检查时应至少包括6枚淋巴结，如果淋巴结检查未见癌细胞，但受检淋巴结数目达不到常规要求时，该病理分类为pN0。5组织病理学分型 4种主要组织病理学分型： 乳头状癌（包括带有滤泡病灶的癌肿）； 滤泡状癌（包括所谓的Hürthle细胞癌）； 髓样癌； 间变/未分化癌。6分期 对于乳头状癌、滤泡状癌和间变/未分化癌，建议使用不同分期。乳头或滤泡状癌（45岁以下）期 任何T 任何N M0期 任何T 任何N M1乳头或滤泡状癌（45岁、45岁以上）与髓样癌期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0期 T3 N0 M0A期 T1、T2、T3 N1a M0 T1、T2、T3 N1b M0 T4a N0、N1 M0B期 T4b 任何N M0C期 任何T 任何N M1间变/未分化癌（均为期）A期 T4a 任何N M0B期 T4b 任何N M0C期 任何T 任何N M1 【 鉴别诊断 】 1甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 2甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。 3慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累与喉返神经出现声嘶、吞咽与呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1手术治疗： （1）乳头状腺癌： 1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵与左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。 （2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。 （3）未分化癌：发展甚快，23个月出现压迫症状与远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。 （4）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。 2晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开与气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。 3转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。 【 疗效标准 】 1治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。第二节 乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺脓肿 【 病史 】 1多见于初产妇的哺乳期； 2乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛； 3严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。 【 体格检查 】 1病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛； 2脓肿形成后局部可有波动感； 3患侧腋窝可扪与肿大的淋巴结并伴触痛。 【 辅助检查 】 1普外科术前常规检查； 2B超检查：脓肿形成后，可见液平段； 3穿刺乳腺脓肿可抽出脓液，细菌学检查有阳性结果。 【 诊 断 】 1产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热； 2体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3患侧腋窝可扪与肿大的淋巴结并伴有触痛。4血常规：白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高。【 鉴别诊断 】 1炎性乳腺癌； 2慢性乳腺炎与脓肿形成。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素； （2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散； （3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止哺乳。 2手术治疗： （1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流； （2）手术方式： 1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开： 2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅； 3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。 【 疗效标准 】 1治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合； 2好转：症状减轻、或引流脓液减少； 3末愈：末治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。乳腺囊性增生病 【 病史 】 1多为育龄期妇女发病； 2乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部； 3疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性； 4肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发； 5偶有浆液性乳头溢液。 【 体格检查 】 1乳房外观正常； 2在疼痛部位可触与乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧； 3腋窝淋巴结不大。 【 辅助检查 】 1B超检查； 2乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像 3必要时可做细针穿刺抽吸活检。 【 诊 断 】 1育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射； 2体格检查病变多为双侧性，乳房可扪与多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度； 3腋窝淋巴结不大。 【 鉴别诊断 】 1乳腺纤维瘤； 2乳腺导管内乳头状瘤； 3乳腺癌。 【 治疗原则 】 1可服用维生素E与中药，平肝理气散瘀治疗； 2症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程； 3不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。 【 疗效标准 】 1治愈：症状消失、肿块缩小； 2好转：症状减轻、肿块缩小； 3末愈：症状、体征无变化或加重者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。乳腺纤维腺瘤 【 病史 】 1发病年龄多见于2025岁； 2多在无意中触与乳腺包块、无痛、无进行性增大。 【 体格检查 】 1乳房内可触与单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在25cm之间，无压痛； 2腋窝淋巴结不大。 【 辅助检查 】 1B超检查； 2乳腺钼靶X线摄片； 【 诊 断 】 1病人为青年女性； 2乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。 【 鉴别诊断 】 1乳腺囊性增生症； 2乳腺癌。 【 治疗原则 】1 手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检；2 经皮穿刺肿瘤旋切。 【 疗效标准 】 1治愈：切除肿瘤、切口愈合； 2好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）； 3未愈：未治疗者。 【 疗效标准 】 达临床治愈好转疗效者。乳腺导管内乳头状瘤 【 病史 】 1乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失； 2部分病人有乳房疼痛。 【 体格检查 】 1检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染； 2部分病人于乳晕部可触与小肿块或小索条状结节； 3压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出； 4检查时局部可有轻微压痛。 【 辅助检查 】 1乳头溢液细胞学检查； 2X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位； 3必要时ECT乳腺肿瘤显像；4B超检查；5乳管镜检查；6普外科术前常规检查。 【 诊 断 】 1由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色； 2在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块； 3经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。 【 鉴别诊断 】 1乳腺癌； 2乳腺囊性增生症。 【 治疗原则 】 1定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术； 2多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。 【 疗效标准 】 1治愈：切除肿瘤、切口愈合； 2好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）； 3未愈：未治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈、好转疗效者。乳 腺 癌 【 病史 】 1乳腺癌的易感因素（高危因素）： （1）乳腺癌家族史； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）接受大剂量放射治疗或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2无意中发现乳房肿块、无痛； 3乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【 体格检查 】 1双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变； 2肿物位置、大小、性质、与皮肤与胸大肌是否粘连； 3同侧液窝与锁量上淋巴结有无肿大。 【 辅助检查 】 1钼靶X线摄片； 2B型超声检查； 3ECT乳腺显像、全身显像检查有无骨转移； 4必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 5普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 【 诊 断 】 根据病史、体征与辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【 鉴别诊断 】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。 1乳腺癌的临床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径 < 3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移； （2）第二期：癌瘤直径 < 5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结； （3）第三期：癌瘤直径 > 5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2乳腺癌TNM分期法：TO：原发癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵润性癌与未查到肿块的乳头湿疹样癌）；T1：癌瘤长径 < 2cm；T2：癌瘤长径25cm;T3：癌瘤长径 > 5cm，炎性乳腺癌亦属之；T4：癌瘤大小不计，但浸与皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连；N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移；M0：无远处转移；M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期：O期：TisNoMo；I期：T1NOMO； 期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0；期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0；期：包括M1在内的任何TN组合。 【 治疗原则 】 1手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理： （1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗； （2）期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗； （3）期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗； （4）期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗； （5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。 2药物化疗： 常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下： （1）术前化疗常用方案：CMF、COC方案； （2）术后常用方案：CMF、CAF方案； （3）放射治疗常用于术后； （4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；（5）乳腺癌综合治疗见表。分期术前处理手术方式术后处理化疗或不化疗改良根治术AL（-）：有化疗，合并放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺化疗或不化疗改良根治术传统根治术AL（-）：同期AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺能手术者：术前化疗不能手术者：放疗或化疗能手术者：传统根治术；不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术AL（-）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗，并用或单用三苯氧胺+或放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：绝经前可考虑去势，以后化疗合并三苯氧胺+或放疗；化疗，绝经后并用或单用三苯氧胺化疗+或放疗综合治疗根据病情可考虑行姑息手术ER（-）：定期化疗ER（+）：定期化疗，绝经后化疗与三苯氧胺注：（1）A