脑梗死标准病历病程记录出院记录模板.docx

脑梗死标准病历病程记录出院记录模板主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体 格 检 查T 37.2，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。辅 助 检 查 头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。入院诊断：脑梗塞高血压病2级（极高危）胆囊结石心律失常窦性心律不齐2012-03-17 09：50 首次病程记录 患者，岁，家住，因“反复头晕、头昏3年，再发7天” 于2012-01-17 09：30入院。 病史特点：1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 3、体检：T 37.2，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。4、辅助检查：血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。初步诊断：脑梗塞高血压病2级（极高危）胆囊结石心律失常窦性心律不齐诊断依据：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。3、查体可及阳性体征。4、辅助检查。鉴别诊断：1、原发性脑出血 ：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一种极严重紧急状态，病情会恶化，有很高死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。2、蛛网膜下腔出血 ：起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。3、TIA ：发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。4、颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。诊疗计划：1、级护理，注意观察神志、血压等变化。2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。4、完善各项辅助检查。 2012-01-18 08：30 医师查房 听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入院前，体检：T 37.2，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活动自如，四肢肌力均为级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。2012-01-19 08:30患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及视物旋转，食欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp：160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。2012-01-22 08:30 患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE: T 36.5，P 70次/分， Bp 135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。2012-01-25 08:00 患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：142/82mmhg，今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后继续治疗及随诊。出 院 记 录科别：内 3 病区： 床号： 住院号：1 姓名： 性别： 年龄：岁 婚姻： 职业：入院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 入院日期：2012-01-17手术名称：- 手术日期：-出院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 出院日期：2012-01-25 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）： 因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。查体：T 37.2，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大。五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。口角不歪，伸舌居中，口唇不绀，咽不红。颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺不肿大。两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无明显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软，全腹无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢不水肿。神经系统：病理征（-）。辅检：头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。住院经过：建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经、低盐低脂饮食、监测并控制血压等措施后，病人头昏头晕渐趋好转，血压渐趋正常，目前病况已相对稳定，准予出床。治疗结果：好转。出院情况： 头昏头晕症状得以改善,现在无特殊不适，病人一般情况较为理想，心情较好，情绪能乐观，血压：142/82mmhg,能作适当户外活动，胃纳尚好，睡眠可，二便可。出院医嘱： 1、 注意生活起居，动静结合，避风寒，调饮食； 2、 定时测量血压；按时服药 3、不适随诊。 X光片号：-CT号：-MRI号：-病理检验号：-医师：