项医疗质量安全核心制度.docx

目 录（1）首诊负责制度······················第2页（2）三级查房制度······················第4页（3）会诊制度························第6页（4）分级护理制度······················第9页（5）值班和交接班制度····················第11页（6）疑难病例讨论制度····················第13页（7）急危重患者抢救制度···················第14页（8）手术分级管理制度····················第16页（9）术前讨论制度······················第21页（10）手术安全核查制度···················第23页（11）核查制度·············································第25页（12）死亡病例讨论制度···················第32页（13）历书写基本规范与管理制度···············第33页（14）新技术和新项目准入制度················第36页（15）临床用血审核制度···················第41页（16）危急值报告制度····················第43页（17）抗菌药物分级管理制度·················第50页（18）信息安全管理制度···················第55页首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应与时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情与需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉与多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并与时做病历记录。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任与以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需与时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。十二、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者与新入院患者的诊断与治疗计划；决定重大手术与特殊检查与治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况与治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师与其他主治医师对诊断、治疗的分析与计划；决定一般手术和必要的检查与治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量与医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并与时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并与时处理，必要时与时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查、检验报告与所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应与时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征与其变化，以与有鉴别意义的阴性体征和分析与下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，与时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以与职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，与时研究解决，做好查房与改进反馈记录。会诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者与其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，非手术患者到医务科填写海阳市人民医院邀请专家会诊申请单，手术患者填写特殊手术报告审批表，由科主任签字后，报医务科审批备案。3、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。二、院内会诊的有关规定1、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”；并将申请单送达被请科室，并做好交接登记手续。2、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主任24小时安排高年资医师与以上职称的医师到申请科室完成会诊。3、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高与以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。4、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”，必要时电话通知。被请求会诊的科室，必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。5、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况 ，并全程陪同会诊。会诊医师应与时出具可行性会诊意见，并填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时，应主动请本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊，前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。6、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科室主管医生负责继续请会诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。三、本院医师受邀外出会诊的有关规定1、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下，安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。不能派出会诊医师时，由医务科与时告知邀请医院。4、会诊医师应由具有相应资质的主治与以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能超出手术分级管理制度的规定。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当与时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。9、会诊费用按照60-100元/例次收取，会诊费归会诊医师。10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以与交通事故、人身伤害等，由个人负责。分级护理制度（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括： 密切观察患者的生命体征和病情变化； 正确实施治疗、给药与护理措施，并观察、了解患者的反应； 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 提供护理相关的健康指导。1、对特级护理患者的护理包括以下要点： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理与管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。2、对一级护理患者的护理包括以下要点： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理与管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。3、对二级护理患者的护理包括以下要点： 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。4、对三级护理患者的护理包括以下要点： 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。5、 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当与时与医师沟通。值班与交接班制度一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。三、医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提前三天将医师排班表抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。四、值班医师必须在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接了解危重病员情况。五、临床值班医师负责非办公时间与假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理与首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。六、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应与时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。七、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班准备。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。八、每日晨，夜班值班医师将病员情况重点向中级医师或上级医师报告，并向经治医师交代清楚危重病员情况与尚待处理的工作。九、白、夜班交班记录分别由白班主管医师、夜班值班医师亲自书写，项目齐全、字迹清楚、规范，应用医学术语。1、交班范围：新入院患者、危重患者、特殊患者、术前与术后三天内的患者。2、对危重、新入院患者书写观察记录的同时必须床前交接班，并继续严格执行危重患者床旁交班制度。 十、值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好交班记录与相应的病程记录。十一、交班记录应重点突出，即主要的病情、临床表现与相关处理，急危重病和新入院患者写明患者诊断、主要病情与处理、需密切观察的内容；当日手术患者应写明疾病名称、术式与手术结果；术后三日内的患者应注明患者生命体征、有无并发症、刀口渗血、引流情况等。 十二、病房主管医师轮转时，必须与接班医师认真交接所分管患者并书写交接班病程记录。十三、坚持每日交班、不得遗漏。 疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以与科室认为必须讨论的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以与责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情与诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的与关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须由讨论主持者审阅、修改并签名）和疑难危重病例讨论登记本内。危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须与时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应与时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。5、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、与时、全面，时间应精确到分钟。涉与到法律纠纷的，要报告有关部门。6、要保证抢救药品与器材的供应以保证抢救工作的顺利进行,抢救器材与药品必须齐全完备,要定人保管,定位放置,定量储存,用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能与使用方法。抢救物品一般不外借,以保证使用。7、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的与时与患者代理人或近亲属签署。8、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况与时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。10、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。11、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过与各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应与时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。12、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施与患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。手术分级管理制度为了确保手术安全和质量，加强各级医师的手术操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和我院的质量管理体系文件，参照相关制度，制定本规定。一、手术分级依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务与从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为我院。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满3年，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作满2年者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满2年者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满3年者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术与科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以与新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以与不同情况、不同类别手术的审批权限，审批含签发手术通知单。(一)常规手术1、四级手术：由高年资副主任医师与以上医师报批手术通知单，科主任审批。2、三级手术：由副主任医师与以上医师报批手术通知单，科主任审批。 3、二级手术：由高年资主治医师与以上医师报批手术通知单，科主任审批。4、一级手术：由低年资主治医师与以上医师报批手术通知单，科主任或副主任医师与以上医师审批。（二）急症手术1、一级急症手术由高年资住院医师与以上医师或科主任（含副主任）审批。二级急症手术由副主任医师与以上医师或科主任（含副主任）审批。三级与以上急症手术由高年资副主任医师与以上医师或科主任审批。2、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报规定的上级医师审批，需要时逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持或指导手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，以保证手术质量和安全。3、符合特殊手术范畴的参照特殊手术的审批规定执行。（三）特殊手术1、年龄过75周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术(如截肢、重要器官切除与致残性手术) 、麻醉或手术风险较大的手术、VIP患者手术、请院外专家来院主持、指导、会诊、协助的手术、需多科室联合攻关的手术、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内讨论，填写特殊手术报告审批单，家属、科主任签署意见后，报医务科审批，由医务科备案，必要时报分管副院长或院长审批，以上手术为急症时，须报告科主任，并由科主任主持或指导手术，如科主任无法参加，由科主任指定科副主任或高年资副主任医师与以上的医师主持或指导手术。2、高风险的新技术、新项目、科研手术须提交医院学术委员会审议通过后实施，其他审批程序同上。对重大的涉与生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、实施手术的其他规定（一）二级与以上手术必须有本院两名以上医师参加，一级手术必须有本院一名医师参加，执业医师证执业地点不是海阳市人民医院或无执业医师资格的医师，未经医院批准不得主持手术。（二）各级医师不得独立主持自己完成有难度的手术与超出自己手术权限级别的手术。（三）所有手术均须书写术前小结，术前小结中要有手术者查看患者的记录；三级与以上手术（急症手术除外）须组织术前讨论并记录，参加手术的医师必须参加讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。七、各专业手术分级表由各专业科室负责制定，并报医务科审批后统一下发。八、以往制度与本制度不一致的规定以本规定为准。六、需报告审批的手术范围：1、该手术的实施对医院、科室的医疗技术水平在国内或省内产生一定的影响力。如新技术、新方法的首例应用、罕见病例、器官移植等。2、请院外专家来院主持、指导、会诊、协作的手术，或需要院内多科室联合攻关的手术。3、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；4、重要的保健干部或社会知名人士，本院院级领导、主任医师等的手术。5、年龄过75周岁的患者手术。6、新开展、疑难、复杂、重大的手术病例。7、破坏性手术(如截肢、重要器官切除与致残性手术)病例 。8、麻醉或手术风险较大的手术。9、需多科室联合攻关的手术。10、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术。11、同一患者非计划再次手术的；12、因其他缘由科主任认为需要报告审批的手术。术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术与二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告与查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术与拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题与对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项与护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症与防治措施、参加手术和麻醉的人员等。6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情与辅诊资料，提出各自意见。7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以与其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写特殊手术报告审批表报医务科审查批准。8、术前讨论结束后，主管医师应根据手术风险评估制度认真填写“手术风险评估表”。9、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。10、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。11、术前讨论程序(一)患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。(二)患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。(三)医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项与术后处理。(四)全科讨论(五)主持人总结。 (六)患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由主持人审签。手术安全核查制度为加强我院手术安全管理，保障医疗质量，根据卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知的规定，制定本制度。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容与流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表（见附件）上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。八、空白手术安全核查表随拟手术患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，与时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者与核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要与时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。（七）护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期与过敏史）。（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名与时间。静脉给药前要注意有无变质