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第二章胃食管反流病第二章 胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），以及咽喉、气道等食管邻近组织损害。胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中约715有胃食管反流症状，发病率随年龄增加而增加，4060岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中，男性多于女性（23:1）。胃食管反流病在北京、上海两地患病率为5.77，反流性食管炎为1.92，低于西方国家，病情亦较轻。有相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性胃食管反流病或称非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。【病因和发病机制】胃食管反流病是由多种因素造成消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用结果。（一）食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物清除及黏膜对反流攻击作用抵抗力。1抗反流屏障 是指在食管和胃交接解剖结构，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间锐角（His角）等，上述各部分结构和功能上缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要是LES功能状态。LES是指食管末端约34cm长环形肌束。正常人静息时LES压为1030mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流人食管。LES部位结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可导致LES压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。一过性LES松弛（transit LES relaxation，TLESR）是近年研究发现引起胃食管反流一个重要因素。正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进人胃内。TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间。TLESR既是正常人生理性胃食管反流主要原因，也是LES静息压正常胃食管反流病患者主要发病机制。2食管清除作用 正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过12次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清主要方式。剩余则由唾液缓慢地中和。故食管蠕动和唾液产生异常也参和胃食管反流病致病作用。食管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸清除，导致胃食管反流病。3食管黏膜屏障 反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及黏膜下丰富血液供应构成后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵御反流物损害。（二）反流物对食管黏膜攻击作用在食管抗反流防御机制下降基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其受损程度和反流物质和量有关，也和反流物和黏膜接触时间、部位有关。胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中非结合胆盐和胰酶是主要攻击因子，参和损害食管黏膜。【病理】在有反流性食管炎胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生；黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；糜烂及溃疡；食管下段鳞状上皮被化生柱状上皮所替代称之为Barrett食管。【临床表现】胃食管反流病临床表现多样，轻重不一，主要表现有：（一）食管症状1典型症状 烧心和反流是本病最常见症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力情况下涌入咽部或口腔感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。2非典型症状 指除烧心和反流之外食管症状。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由GERD引起胸痛是非心源性胸痛常见病因。吞咽困难见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性或进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。（二）食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸人性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发现部分患者也和GERD相关。（三）并发症1上消化道出血 反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度缺铁性贫血。2食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。3Barrett食管 Barrett食管内镜下表现为正常呈现均匀粉红带灰白食管黏膜出现胃黏膜橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。Barrett食管可发生在反流性食管炎基础上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌癌前病变，其腺癌发生率较正常人高3050倍。【实验室及其他检查】（一）内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确方法，并能判断反流性食管炎严重程度和有无并发症，结合活检可和其他原因引起食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏膜损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分级法：正常：食管黏膜没有破损；A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C级：黏膜破损有融合，但小于75食管周径；D级：黏膜破损融合，至少达到75食管周径。（二）24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病重要检查方法。应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流客观证据，并了解酸反流程度及其和症状发生关系。常用观察指标：24小时内pH4总百分时间、pH4次数、持续5分钟以上反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药和促胃肠动力药物。（三）食管吞钡X线检查该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查，其目主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。（四）食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心患者为阳性，且多在滴酸最初15分钟内出现。（五）食管测压可测定LES长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为1030mmHg，如LES压6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。【诊断和鉴别诊断】胃食管反流病诊断是基于：有反流症状；内镜下可能有反流性食管炎表现；食管过度酸反流客观证据。如患者有典型烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。由于24小时食管pH监测需要一定仪器设备且为侵人性检查，常难于在临床常规应用。因此，临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂（PPI）作试验性治疗（如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用714天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。虽然胃食管反流病症状有其特点，临床上仍应和其他病因食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者，应和心源性胸痛及其他原因引起非心源性胸痛进行鉴别。还应注意和功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。【治疗】胃食管反流病治疗目是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。（一）一般治疗改变生活方式和饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高1520cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。避免应用降低LES压药物及引起胃排空延迟药物。如一些老年患者因LES功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。（二）药物治疗治疗本病常用药物有：1促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药物可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为和抑酸药合用辅助治疗。2抑酸药（1）H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist，H2RA）：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（详见本篇第五章）。H2RA能减少24小时胃酸分泌5070，但不能有效抑制进食刺激引起胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。疗程812周。（2）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等（详见本篇第五章）。这类药物抑酸作用强，因此对本病疗效优于H2RA，特别适用于症状重、有严重食管炎患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程48周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或和促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。（3）抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作患者作为临时缓解症状用。抑酸治疗是目前治疗本病主要措施，对初次接受治疗患者或有食管炎患者宜以PPI治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。 （三）维持治疗胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起并发症，需考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。H2RA和PPI均可用于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量；对无食管炎患者也可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。（四）抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式胃底折叠术，目是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术疗效和PPI相当，但术后有一定并发症。因此，对于那些需要长期使用大剂量PPI维持治疗患者，可以根据患者意愿来决定抗反流手术。对确证由反流引起严重呼吸道疾病患者，PPI疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。（五）并发症治疗1食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。2Barrett食管 必须使用PPI治疗及长程维持治疗。Barrett食管发生食管腺癌危险性大大增高，尽管有各种清除Barrett食管方法报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。（钱家鸣）376 / 5