2016医院感染管理手册修订版.doc

重庆市红十字会医院（江北区人民医院）感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016年（资料至少保存3年）填 写 说 明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、培训考核笔试必须保留试卷。7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。一、科室控感组织：组 长（科主任）：邓清军副组长（护士长）：罗洪清成 员： 感控医生：唐红军 感控护士：李玲二、科室2016 年医院感染管理工作计划重症医学科为医院感染管理的重点科室，为规范科内医院感染管理工作，特制订感染控制工作计划：一、 制订医院感染三级网络架构，科内成立感染管理小组，各成员职责、分工明确，加强对科内院感重点环节的督查，提出改进措施。二、 严格落实手卫生制度。去年我科医护人员手卫生执行率较高，但正确率较差，今年科内会加强对手卫生知识的相关培训，并加强督查，提高医护人员洗手正确率。三、 继续配合院感科做好三管的目标性监测，拟定监测方案，严格按方案规定落实，做好数据统计、分析，提出整改措施。四、 每月科内召开院感质量分析会，对当月存在的问题进行梳理，提出讨论并拟定改进措施，积极整改，督促落实整改情况。五、 加强对多重耐药菌的管理。合理使用抗生素，医生需根据患者培养耐药谱结果，选择合适的抗生素，严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定，达到科室目标值。六、 加强全科医护人员包括护工的培训，提高院感意识。七、 加强对医疗废物的规范管理，每天交接、称重并签字，实行医疗垃圾双人进行打包，避免医疗垃圾流失。八、严格按照规范进行环境卫生学检测，每季度对消毒、灭菌剂进行培养；每月对室内空气环境进行培养；每季度进行物表的培养；每半年进行紫外线灯管的监测，并保证监测结果合格。三、科室医院感染控制制度重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。重症医学科院感管理小组的工作职责包括：1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3. 掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。4. 每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。5. 督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6. 制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。7.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。9.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。11.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。12.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。四、科室感染管理小组职責：1 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3 监督检查本科室抗菌药物使用情况。4 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5 督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6 做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。五、感控医生及护士职責：临床感控医师职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。3.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。4.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。5.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。临床感控护士职责1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。2.对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。4.做好高危易感人群的保护性隔离。5.监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。6.监督检查保洁员清洁消毒工作。7.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1 消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌化学监测生物监测B-D试验每包每周每天 不得检出任何微生物 使用中紫外线灯管辐射强度生物监测半年必要时>70w/cm2  （新灯管90w/cm2）消毒后内窥镜生物监测每季度细菌数20cfu/件不得检出致病微生物灭菌后内窥镜生物监测每月不得检出任何微生物透析液生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数200cfu/ml内毒素2EU/ml反渗水生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数200cfu/ml内毒素1EU/ml呼吸机管路生物监测每季度细菌数20cfu/100cm2表2 消毒灭菌剂监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用中消毒剂其它消毒剂生物监测化学监测每季度每日细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量10cfu/ml使用中灭菌剂生物监测化学监测每月每周每日不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）表3 医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测每季度外科手细菌数5cfu/cm2卫生手细菌数10cfu/cm2表4 输血科冰箱监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准冰箱空气生物监测每月细菌数8cfu/10min或200cfu/m3 无霉菌生长表5 医院重点科室环境监测标准监测科室监测方法监测时间卫生学标准空气物表非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房生物监测每月细菌菌落总数4cfu/(15min·直径9cm平皿)细菌菌落数5cfu/cm2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊生物监测每季度细菌菌落总数4cfu/(5min·直径9cm平皿)细菌菌落数10cfu/cm2重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱1-8林智康214659MRSA痰是是是2-2出院舒义辉1-13焦秀琴215438鲍曼不动杆菌痰是是是3-2出院陈奕1-14焦秀琴215438屎场球菌尿是是是3-2出院陈奕2-10赵纯玉2291213鲍曼不动杆菌痰是是是2-14死亡唐红军2-7王栋梁228718屎肠球菌尿是是是2-23出院舒义辉2-15张伟233293肺炎克雷伯菌痰是是是王智超3-14何荣宣227869金黄色葡萄球菌尿是是是4-19解除乔陈财3-15何荣宣227869铜绿假单胞菌痰是是是4-19解除乔陈财3-21陈治学251978鲍曼不动杆菌痰是是是4-12转科唐红军4-18杨子辉2777011金黄色葡萄球菌痰是是是4-27转科乔陈财4-26杨子辉2864211鲍曼不动杆菌痰是是是4-27转科乔陈财5-8盛朝英2967613鲍曼不动杆菌褥疮分泌物是是是5-27出院张凤5-8盛朝英2967613金黄色葡萄球菌褥疮分泌物是是是5-27出院张凤科耐药菌监测登记（全年）（第二页）日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱5-28李钟梅310302鲍曼不动杆菌痰是是是6-4出院张凤6-8李云芳312786鲍曼不动杆菌痰是是是6-19出院张凤6-21周朝玲3216411鲍曼不动杆菌痰是是是6-23出院唐红军6-26王洪英323442鲍曼不动杆菌痰是是是陈奕6-23陈明善299745屎肠球菌尿是是是乔陈财7-4郑绍昂342828鲍曼不动杆菌痰是是是唐红军重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第三页）日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）损伤日期姓名年龄职业类别损伤事由上报时间上报人签名备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。2016年 1 月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-1李玲1-2李玲1-3曹冬梅1-4李玲1-5李玲1-6李玲1-7李玲1-8李玲1-9李玲1-10左沛沛1-11李玲1-12李玲1-13李玲1-14弥漫性轴索损伤李玲1-15左沛沛1-16弥漫性轴索损伤李玲1-17李玲1-18左沛沛1-19左沛沛1-20左沛沛1-21李玲1-22李玲1-23李玲1-24李玲1-25李玲1-26李玲1-27李玲1-28左沛沛1-29左沛沛1-30左沛沛1-31左沛沛备注：根据需要在相应栏内打“”二、1月感染环节质量自查记录时间：2016-1-19地点：重症医学科检查人：李玲检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、吸痰连接管暴露污染。2、气管插管气囊压力不够。3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除。4、尿袋未标识更换日期。改进措施：1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。2、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3，要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、我科用的普通集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。跟踪检查记录：1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2O之间，压力不够及时充气。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。集尿袋位置低于膀胱高度，距离地面10厘米以上。备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计10100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、1月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-1-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：1月院感质控小结存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2、未接触患者时，口罩直接戴在下巴处。3、实习生手卫生依从性高但正确率低，洗手时间不够。原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。2、新来的医护人员图方便直接不戴口罩时将口罩拉倒下颌。3、实习生入科宣教及带教不到位。改进措施：1、 加强医生的管理和院感知识的培训，在临床中相互督促和提醒，保证人人做到无菌操作，必须穿隔离衣戴口罩，穿刺时保证最大无菌屏障。2、 每日总责护士不定时的跟在每人后面走一圈，及时发现问题纠正问题。3、 加强对实习生的管理和培训，提高洗手的依从性和正确率。跟踪检查记录：1、 管床医生在做无菌操作前正确洗手，穿戴隔离衣和口罩，保证最大的无菌屏障进行操作。2、 规范戴口罩，遮住口鼻，4小时更换。3、 人人掌握洗手指针并正确执行。检查人：李玲 时间：2016-1-25五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：加强医护人员的院感知识培训，加强病房的管理，做到人人知晓人人依从，减少医院感染。医护人员严格无菌操作，正确洗手。二、本月科室院感监测情况：共发生医院感染5人10例次，其中导管相关尿路感染2例次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎7例次。新入院患者数36人，住在ICU患者日数为331天，使用呼吸机患者数日数为136日，使用中心静脉导管患者数为144日，使用导尿管患者日数为281日，ICU病人各危险等级患者数共计44例患者，总分值165分，病例感染率：10.64%，例次日感染率：30.21。ICU病人平均病情严重程度3.75分，调整例次日感染发病率为8.06。三：本月存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2:、终末处置不合格。四：原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。 2、责任护士意识淡薄，患者出院以后只忙于写记录，所有事交给护工，而护工只负责更换床单被套其他的根本没有进行处置。五：整改措施：1、严格加强医生培训，凡参加穿刺的医护人员前后均需做手卫生，戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套，检查各种器械用品是否无菌，用0.5%碘伏消毒穿刺处，铺巾保证最大的无菌屏障。 2、责任护士必须将监护导联线套子、压迫止血带、约束带、手套、吸痰桶用含氯制剂浸泡消毒30分钟后，通知护工及时清洗，总责护士负责督查，未按规定执行一律绩效考核。 2016 年2月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶2-1左沛沛2-2曹冬梅2-3曹冬梅2-4曹冬梅2-5左沛沛2-6左沛沛2-7左沛沛2-8李玲2-9李玲2-10李玲2-11李玲2-12李玲2-13李玲2-14杨春燕2-15李玲2-16曹冬梅2-17曹冬梅2-18曹冬梅2-19曹冬梅2-20曹冬梅2-21李玲2-22李玲2-23李玲2-24左沛沛2-25李玲2-26李玲2-27左沛沛2-28卓欢欢2-29左沛沛备注：根据需要在相应栏内打“”二、2月感染环节质量自查记录时间：2016-2-15地点：重症医学科学习室检查人：李玲检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、呼吸机积水杯水多，床头未抬高30°2、免洗手消用完未及时更换。3、气管导管的气囊压力不够。改进措施：1、 随时抽查三管的感染预防措施。使用呼吸机的患者及时倾倒积水杯，向患者耐心解释，床头抬高的意义和目的，取得患者的配合和理解，在病情允许的情况下，保持床头抬高在30-45°。2、 总责班的护士每天早上检查快速手消，用完及时补冲。3、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。跟踪检查记录：1、呼吸机积水杯及时倾倒，床头抬高30-40°，定时翻身排背及时吸痰，保持呼吸道通畅。2、快速手消毒液供应及时，使用的方法正确3、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2O之间，压力不够及时充气。 检查人： 李玲 时间：2016-2-15备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10100物体表面1100医务人员手1100使用中消毒剂1100使用中灭菌剂1100合 计14100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、2月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-2-24地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：2月质控小结存在问题：1:、输液器直接丢在黑色垃圾桶类。2、 多重耐药患者未使用专用的盆子毛巾。原因分析：1、夜班护士早上忙于交班，直接喊同学处理用过的医疗垃圾，而同学对医疗垃圾的分类并不清楚。2、科室的清洁叔叔年龄偏大，教过的事情容易忘，而总责护士未做到时时提醒和督查改进措施：1、自己班上的事情下班之前自己做，总责护士上班之前检查夜班完成质量。加强对实习生的带教，不仅仅是教打针输液和专科知识，院感知识也是一大重点。输液器属于医疗垃圾用后立即减下针头放于锐气盒并将输液器毁型丢在黄色医疗垃圾桶类。2、每日下午科室的检验报告回来后由总责护士进行登记，有多从耐药的患者必须做好接触隔离措施，并提醒当班护士、护工阿姨和清洁叔叔，物品专人专用，做好洗手等接触隔离措施。跟踪检查记录：1、 输液器用后及时分类销毁，丢弃在黄色加盖医疗垃圾桶内。2、 多从耐药患者挂警示牌，穿隔离衣，严格无菌操作。物品专人专用，使用双层医疗垃圾袋等。检查人： 李玲 时间：2016-2-24五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-2-26地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：（一）上月问题反馈：凡深静脉置管的患者医护人员必须穿戴整齐，严格无菌操作。患者出院或转科后由护工负责床单元墙面地面的清洁，更换干净的床单被套，护士负责仪器设备的消毒，血压袖带、监护线袖套、吸痰桶的消毒晾干备用。（二）本月科室院感监测情况：2016年2月，我院重症医学科共发生医院感染4人6例次，其中导管相关尿路感染1例次，导管相关血流感染1例次，呼吸机相关性肺炎4例次。新入院患者数27人，住在ICU患者日数为319天，使用呼吸机患者数日数为127日，使用中心静脉导管患者数为166日，使用导尿管患者日数为268日，ICU病人各危险等级患者数见表2，共计45例患者，总分值176分，病例感染率：10.00%，例次日感染率：18.81。（三）本月存在问题：1、使用呼吸机的患者吸痰不及时。2、尿液超过尿袋的1/2未及时倾倒。3、大便后未消毒尿道口及肛周。（四）原因分析：1、本月呼吸机相关性肺炎感染3人，均为长期卧床的患者，痰多粘稠，患者抵抗力低，长期使用抗生素。2、护士吸痰不及时，无菌操作不规范。3、护士未及时倾倒尿液，对于大小便失禁的患者，操作难度大易尿路感染。（五）整改措施：1、合理使用抗生素，严格执行抗生素分级使用制度。2、及时吸痰，尽量使用密闭式吸痰管，减少气管导管的开放机会，口腔和气管导管的吸痰管分开，以免交叉感染，严格无菌操作。医生每天查房对患者留置导管进行评估，尽早拔管，减少感染的风险。2016年3月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶3-1李玲3-2李玲3-3左沛沛3-4左沛沛3-5李玲3-6李玲3-7曹冬梅3-8曹冬梅3-9曹冬梅3-10李玲3-11李玲3-12李玲3-13李玲3-14李玲3-15肖丽莎3-16李玲3-17李玲3-18李玲3-19左沛沛3-20李玲3-21李玲3-22左沛沛3-23左沛沛3-24