腰椎间盘突出症治疗临床进展文章汇总.docx

微创技术在腰椎外科手术中的应用概述中国骨与关节外科 2014-03-23 发表评论 分享手术的微创化、功能化和智能化是现代外科技术的标志，也是未来外科技术的发展方向。微创脊柱外科技术（minimally invasive surgery of spine，MISS）是将传统脊柱手术与微创技术完美结合，以期达到减少手术对患者的创伤、减轻患者术后的伤痛不适，缩短卧床和住院时间，加速患者术后功能的康复，并努力保持脊柱正常解剖结构的完整性。近十年来，微创腰椎外科技术的不断进步与发展，充分体现了现代微创脊柱外科技术的进步与发展。1 微创腰椎减压1.1后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术经皮椎间盘切除减压治疗腰椎间盘突出症经历了近20 余年的发展历史。在Craig侧后路经皮腰椎间盘穿刺活检途径的基础上，Hijilkata和Onik 等先后报道侧后路经皮腰椎间盘手动和自动切除术，Kambin等报道了内镜辅助下的腰椎间盘切吸术，随后Forst和Schreiber 等又分别报道了内窥镜直视下的腰椎间盘切除减压术。随着微创脊柱内窥镜和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频和导航的临床应用，使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切，发展到当今内镜辅助下的切吸、从过去单纯经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压YESS 技术，发展到当今能直接经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压TESSYS 技术、从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出和脱出的直接手术摘除，以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术，该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。现正努力探索经皮椎间孔镜下的腰椎融合、髓核置换和干细胞移植等手术。该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内镜技术。经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术是经后外侧入路，通过椎间孔“安全三角工作区”进入椎间盘。该区位于纤维环的后外侧，可允许器械安全通过而不至于损伤出行神经根（exiting nerve root）。后外侧经皮椎间孔镜下微创椎间盘切除术局麻下操作，这样手术者可以在置入工作通道时获得患者的直接反馈以避免损伤神经根。尽管该手术的优势显著，如极少的出血、微小手术创伤与瘢痕，但仍存在一些缺陷。如：患者髂嵴位置较高，患者的椎间隙已塌陷，或伴有脊柱畸形时就很难找准通道的精确置入点。而且当椎间盘碎片已经游离，则手术操作难度显著增高。对于疼痛敏感患者，局麻有时会带来剧烈疼痛和恐惧，对于需要全麻或深度镇静的患者，神经根损伤的风险也明显增高。经皮椎间孔镜下的手术使外科医师视觉局限于内镜摄像头的狭小视野，而且镜头又常被血液、水雾阻挡。为保证手术的安全，医生们又必须在X线透视下操作，从而承受大量X射线的照射。针对内镜下对医师与患者所造成的手术风险，最有意义的进展是影像导航技术的临床应用。影像导航通过术前和术中某一患者的个体数据进行解剖定位、显示器械轨迹和位置，从而增强外科医生控制器械、企及特殊解剖结构的能力。我们推测未来经皮椎间孔下微创椎间盘切除术将演变为影像导航下后外侧椎间盘融合技术。1.2 微创通道下显微椎间盘髓核摘除术通过微创通道下进行显微椎间盘髓核摘除术是目前治疗椎间盘突出症最常应用的微创脊柱外科技术。这套系统由Foley 和Smith发明，由一系列同心扩张套管和不同长度的薄壁管状工作通道组成。经典工作通道的直径为18 mm，手术通常是在工作通道下采用显微镜下（microsurgery）或内镜下（microendoscopic）完成。最近一些研究比较了微创椎间盘髓核摘除术和传统的开放手术，结果表明微创手术中组织损伤小，神经干扰轻，失血少，术后疼痛症状轻，住院时间短，恢复和返回工作岗位快。对于传统开放显微椎间盘髓核摘除术和微创通道下显微椎间盘髓核摘除术的随机对照研究显示，微创通道下手术安全有效。特定部位的病理改变决定工作通道的安放位置。微创腰椎减压术可以对中央椎管，侧隐窝和椎间孔区域进行充分减压。此外还可以对椎间孔外的椎间盘组织进行切除。对不同区域进行减压之前需要计划手术路径。对于椎间孔外神经减压可以将工作通道安放在横突间的横突间膜上，首先确定横突间膜并打开以显露出行根，一旦出行根被确定便可在神经根的深部找到突出的椎间盘组织。由Foley 和Smith 所开发椎间盘镜（MED）新技术是微创显微外科技术与内镜技术完美结合。MED手术类似于开放的显微镜下椎间盘切除术，可以用于椎板切除减压和椎间孔切开术以及椎间盘突出手术。MED操作容易、适应征较广和功能多样使外科医生更容易从传统手术转换到内镜手术。虽然内镜下的可视化操作，不但使手术视野清晰放大，而且手术操作方便有效，但它只能提供二维的图像，且经常被出血和显示不清妨碍，这点上还不及显微镜下椎间盘切除术。内镜成像和内镜图像融合技术的进步可以帮助改善这一问题。1.3 微创单侧入路行双侧腰椎管减压微创腰椎减压的一个重要原则是保留多裂肌在棘突上的腱性止点。在传统的全椎板切除术中，棘突被切除，多裂肌被牵向两侧。在关闭伤口时，多裂肌的起点不可能被修复到棘突上。然而，采用半椎板切除技术，通过工作通道可以在单侧进行彻底的椎管减压。将工作通道向背侧倾斜可以看到棘突的下面和对侧椎板，将硬膜囊轻轻下压，切除黄韧带和对侧上关节突，从而完成双侧减压。上位腰椎的解剖结构与下位腰椎不同。多项研究对微创后路腰椎减压的安全性和有效性进行了评估。在Yagi 等的一项前瞻性研究中，将41 例腰椎管狭窄症患者随机分为两组，一组（20 例）进行微创显微内镜减压，另一组（21 例）采用传统椎板切除减压，平均随访18 个月。与传统椎板切除减压组相比，微创减压组的平均住院时间短，失血量少，血液中肌酸磷酸激酶的肌肉同工酶水平低，术后1 年腰痛VAS评分低，恢复更快。Castro 等采用18 mm的工作管道对55 例腰椎管狭窄的患者进行显微内镜下椎管减压术。通过平均4 年的随访，72%的患者获得优良的效果，68%的患者主观满意度为优。ODI 评分平均降低30.23，腿痛的VAS 评分平均降低6.02。对于退变性腰椎滑脱患者，不进行融合的微创腰椎管减压术也许是一种行之有效的方法。Pao 等对13 例腰椎管狭窄同时合并度腰椎滑脱的患者仅进行微创腰椎管减压。术后所有患者临床效果良好，并未出现滑脱程度加重。Sasai 等采用单侧入路双侧减压技术治疗了23 例退变性腰椎滑脱和25例退变性腰椎管狭窄患者。经过两年的随访，虽然退变性腰椎滑脱组的神经源性间歇性跛行评分结果和ODI评分稍差，然而总体来讲，两组上述两种评分结果相似。在23 例退变性腰椎滑脱患者中，有3 例患者术后滑脱程度加重5%。Kleeman 等应用保留棘突和棘间韧带的减压技术治疗15 例合并退变性腰椎滑脱的腰椎管狭窄患者，平均滑移6.7 mm。经过平均4 年的随访，2 例患者滑脱程度和症状加重，12例患者获得良好或极好的临床效果。2 微创腰椎融合术2.1 腹腔镜下腰椎前路融合术自1991 年Obenchain 首次报道腹腔镜下经腹腔入路行腰椎前路融合，在腹腔镜下行腰椎前路融合术逐渐开展起来，随着金属cage 的出现，前路腰椎椎间融合变得越来越普及。腹腔镜下腰椎前路融合术（ALIF）的优点：可以避免后路对椎旁肌肉剥离与牵拉，不需要切除椎板和关节突，无需进入椎管，可避免硬膜外静脉丛出血和瘢痕形成；避免发生牵拉神经组织所引起神经损伤；从前方切除椎间盘更完全，能够植入更大的椎间融合器，恢复椎间隙高度，间接达到椎管和椎间孔减压。腹腔镜下ALIF适应于有症状的退变性椎间盘疾病或伴有椎间孔狭窄、度椎体滑脱后路术后需要前路融合、腰椎间融合术后假关节形成、椎间隙感染引流术、后路手术失败的补救处理。虽然，通过腹腔镜技术进行ALIF 可有效减少对组织的损伤，但经腹腔的ALIF 手术，需建立气腹,腹部充气并调整体位为头低脚高位时会导致通气困难和气栓发生。此外，前路腰椎椎间融合术并发症还包括腹外疝、腹部脏器损伤、大血管的损伤、动静脉的栓塞、医源性椎管内神经损伤、逆行射精以及器械的断裂等。腰椎融合术后逆行射精的问题越来越引起人们的重视。这是由于在操作中损伤了位于下腰椎前方的支配下腹部的神经丛所致。Regan 等报道215 例腹腔镜下的下腰椎间BAK融合手术中，逆行射精的发病率为5.1%。美国FDA评价腹腔镜下植入椎间融合器的报告中，高达16.2%的男性手术患者并发逆行射精，上述并发症的发生率显著高于传统的开放手术。近年来应用球囊扩张后腹膜行腹腔镜ALIF 手术，用球囊扩张后腹膜比吹入CO2扩张腹膜后腔更有利于吸血液和灌洗，而且消除了CO2对血液动力学和代谢的影响，便于手术器械操作，可放置较大的融合器；减少术中失血量。2.2 腰椎前路小切口（ALIF）Mayer 首次报道先后路椎弓根螺钉固定，12 周后再行前路微小切口植骨融合治疗腰椎退变性疾病伴不稳、椎体滑脱及腰椎术后综合征。随着外科医生经验丰富及器械的发展，手术切口进一步缩小，微创小切口腹膜后入路ALIF 技术日趋成熟。Aunoble等报道应用SynFrame 撑开系统对L5 椎体滑脱患者行ALIF+前路钛板固定，结果显示：患者满意度90%；术后2 年椎间融合率达95%，没有出现传统手术并发症。Saraph 等对小切口和传统腹膜后入路ALIF 进行比较分析，结果显示：平均随访5.5 年，前者失血量明显减少，手术时间缩短，临床症状得到改善，两者融合率和并发症没有明显差异。Chung 和Escobar 等对腹腔镜下和小切口ALIF 随访研究显示：患者平均住院时间、失血量、融合率、疼痛程度、残疾指数及患者满意度均无显著性差异，但腹腔镜下ALIF手术时间较长，技术难以掌握，需要较长的学习曲线。Zdeblick 等报道腹腔镜行L4/5椎间融合，并发症发生率为20%，而小切口入路并发症为4%。此外，他们还发现腹腔镜入路有16%患者存在暴露不足。Kaiser 等报道腹腔镜入路通道与小切口相比，逆行性精射并发症明显增高。因此，近年来，腰椎微创前路小切口ALIF手术逐渐代替腹腔镜下ALIF手术。2.3 微创极外侧入路腰椎间融合术（mini-XLIF）Pimenta等在2001年首次报道内镜下经外侧入路腰椎间融合术（mini-XLIF）。Heim 和Ozgur 等分别对XLIF 的手术技术进行详细的描述。mini-XLIF 借助光源辅助下的手术通道系统，在尽可能充分显露手术视野的同时减小肌肉损伤，其优点：手术医师从患者外侧经腹膜后入路，在直视下完成常规手术，避免背部肌肉、软组织及椎体后部结构的损伤；可以放置较大的椎间融合器以撑开椎间隙和矫正侧弯畸形；XLIF 在双光源照明下直视手术，手术野暴露充分；术中采用自动电生理监测技术，提高了保护神经损伤的安全性。XLIF 适用于：椎间盘源性腰痛、退变性椎间盘疾病伴不稳、复发性椎间盘突出症、椎板切除术后节段性不稳、退变性脊柱侧弯等。禁忌证包括严重中央型椎管狭窄、明显旋转脊柱侧凸、中重度脊柱向前滑脱患者。XLIF 需要后方经皮椎弓根螺钉辅助内固定，也可以采用腰椎侧路钢板直接固定。Ozgur 等报道了13 例接受单节段或多节段侧方腰椎椎间融合术的病例。所有患者术后疼痛得到明显缓解，功能性评分得到了改善，并且没有并发症的发生。Anand 等报道了12 例同时接受侧方椎间融合和L5/S1经骶骨椎间融合的病例。平均融合3.6 个节段，Cobb角由术前18.9°矫正至术后6.2°。Pimenta 等采用侧方融合技术治疗了39 例患者，平均融合2 个节段。侧弯角度由术前平均18°改善至术后平均8°，腰椎前凸角度由术前平均34°增加至术后平均41°。所有病例在手术当天可以下地行走并进行普通膳食。平均失血量小于100 ml，平均手术时间200 min，平均住院时间2.2 d。疼痛评分和功能评分术后均得到了改善。6 个月后所有患者X 线片可见到骨融合，明显改善脊柱侧弯矢状面和冠状面畸形；但有患者出现手术侧腹股沟区轻微疼痛、髋部肌力减弱或屈曲时同侧腰大肌间歇性疼痛等报道，术后38 个月症状缓解。XLIF 技术扩大了脊柱微创手术的适应证，它使外科医生通过很小切口、类似开放手术操作完成微创脊柱手术。2.4 微创骶前入路轴向椎间融合术（AxiaLIF）最近，根据一系列尸体和临床研究，经皮从骶前间隙到达腰骶部，避免暴露脊柱前方、后方及侧方结构，不损伤后方肌肉、韧带及后部椎体结构，也不需进入腹腔或牵拉血管、内脏器官。同时双平面X线透视技术的应用，为术中减少并发症提供了可靠的保证。Cragg 等首先报道经皮骶前入路行L5/S1椎间融合：在尾骨切迹旁作约4 mm小切口，在X线透视导航下插入导针并沿骶骨前表面上行到达S1 椎体，建立工作通道工作；切除L5/S1椎间盘并刮除软骨终板，椎间隙植骨；应用特制的3D钛合金螺钉植入并恢复椎间隙高度，达到神经根孔自动减压；从后方经皮固定：使L5-S1获得即时360°固定。临床随访发现：经AxiaLIF 治疗L5滑脱及L5/S1椎间盘源性腰痛的患者，VAS和ODI评分较术前有明显改善，24 h 可以出院，15 d 内返回工作岗位，无移植物后脱位、松动及骶骨畸形等，12 个月融合率为88%。Marotta 等临床研究表明AxiaLIF 是一种安全、有效的方法。由于AxiaLIF 需要专门的技术和非常规入路的解剖知识，医生不能在直视下直接行椎间盘切除和椎管减压，这对于手术医生来说是一种挑战。2.5 微创后路腰椎椎体间融合（mini-PLIF）Cloward 等最早在1947 年夏威夷医学协会会议上提出后路腰椎椎体间融合（PLIF）概念，随着脊柱手术通道器械的发展出现微创mini-PLIF。在对应病变节段后中线旁2.5 cm处做约2.5 cm小切口，用扩张器分离椎旁肌肉，安装METRx-tube 通道和内窥镜系统，镜下减压、切除椎间盘、处理终板，椎间植骨融合及同时行后路椎弓根螺钉固定。mini-PLIF 主要用于退变性椎间盘疾病引致椎间盘源性疼痛、退变性腰椎不稳或滑脱等。Park 等随访比较单节段微创和开放PLIF 术患者，结果显示：两组病例在临床表现和影像学上没有差异，微创PLIF 术具有创伤小，失血量和输液量减少、术后疼痛轻、恢复快、卧床及住院时间短等优点。微创PLIF 同开放PLIF 一样，能增加椎间隙高度，提供良好的椎间融合环境，缩短融合时间，减少假关节形成。Kasis 的一项前瞻性研究发现，与传统开放手术相比，有限暴露的mini-PLIF 手术能够获得更佳的临床效果和更短的住院时间。他认为该术式可以保留脊柱后方结构，避免向横突外侧剥离，能够完全切除双侧关节突关节，且有较少的神经损害并发症。2.6 微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（mini-TLIF）经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）最早由Blume和Rojas 提出，Harms 和Jeszensky 推广。该技术是由Cloward 最早提出的经后方腰椎椎间融合术（PLIF）演变而来。PLIF 手术需要广泛的椎管减压，双侧神经根牵拉来显露椎间隙，而TLIF 手术是经过椎间孔从单侧显露椎间隙。因而与需双侧完成的PLIF 手术相比，TLIF 手术对神经结构的牵拉较小。TLIF 手术的一个主要优点是通过一个单独的后方切口可以同时完成后方的腰椎管减压和前方的椎间融合。Peng 等比较了微创TLIF 手术和传统开放TLIF 手术的临床和影像学结果。两年随访结果相似，但是微创组最初术后疼痛较轻，康复快，住院时间短，并发症低。Dhall 等回顾性比较了各21 例的微创TLIF 手术和传统开放TLIF 手术患者，经过两年随访发现，两组临床结果无差异，但是开放组出血量显著增加，住院时间也明显延长。临床研究发现mini-TLIF 具有传统微创手术的优点，术后患者腰腿痛明显缓解，生活质量得到显著提高。Scheufler 等报道53 例经皮椎间孔腰椎间融合术（pTLIF），该技术联合采用Sextant 系统对单节段和多节段腰椎退行性不稳伴腰腿痛行pTLIF，结果显示：术中失血量及术后伤口疼痛较传统TLIF 明显减少，16 个月随访临床优良率为87%，融合率94%，没有出现症状恶化、植入物移位、螺钉松动等常规并发症，pTLIF 对于单节段和多节段退行性腰椎不稳是一种安全、有效的治疗方法。Slucky 等对微创TLIF 术在体外行生物力学测试发现：单侧椎弓根螺钉固定对脊柱刚度稳定性明显较双侧椎弓根螺钉固定差，单侧椎弓根螺钉联合对侧关节突螺钉固定与双侧椎弓根螺钉固定对脊柱刚度稳定性没有统计学差异，提示微创单侧椎弓根固定TLIF 术可能会增加内固定物失败或假关节形成。2.7 微创后路固定技术微创椎弓根螺钉植入可以采用经皮或旁正中小切口入路实现，其目的是为了尽量保护多裂肌的功能。经皮椎弓根螺钉植入技术是在透视引导下,采用套管针进行椎弓根穿刺，将套管针置入椎弓根内后拔出穿刺针，沿套管插入导丝。沿导丝安放序列扩张导管将软组织扩开，然后在导丝的引导下进行攻丝和中空椎弓根螺钉的植入。连接棒可以采用经皮的方式安放以减少对软组织的损伤。微创小切口椎弓根螺钉植入技术是在椎弓根外侧缘稍偏外做一纵向切口，然后在多裂肌和最长肌之间进行分离。在对软组织进行逐级扩张之后，安放工作通道，显露峡部及头侧和尾侧的乳状突，采用高速磨钻开口，然后以椎弓根探子锥入椎弓根。使用中空或非中空椎弓根螺钉植入椎弓根。在工作通道下可以对峡部，关节突关节，横突做去皮质处理以进行植骨融合。相比经皮椎弓根螺钉植入技术，微创小切口植入技术有如下2 个优点：可以直视下辨认解剖结构，使用中空或非中空椎弓根螺钉均可；该技术可显露出较大的区域来进行后方植骨融合。然而，采用微创小切口植入技术有可能伤及脊神经后支的内侧支，该神经向下走行至尾侧节段的横突，向后方走行发出分支支配多裂肌，横突间肌和横突间韧带，以及头侧节段的关节突关节。因此经过乳突植入椎弓根螺钉时可能损伤脊神经后支的内侧支，使得头侧等对两种微创椎弓根螺钉植入技术在尸体上进行比较研究，结果发现微创小切口植入技术更易造成脊神经后支内侧支的损伤。他建议如果想降低邻近头侧节段的多裂肌失神经支配，在邻近头侧节段最好采用经皮植入技术。已有研究报道了微创椎弓根螺钉植入技术的安全性和精确度。Ringel 等评估了经皮植入在103 例患者体内的488 个椎弓根螺钉。结果发现仅有3%螺钉的位置不能接受，9 个螺钉需要进行翻修重置。所有这些研究均反映了微创后路脊柱固定的安全性和有效性。在对130 项研究，植入的37337 枚椎弓根螺钉的荟萃分析结果表示，总体的螺钉植入精确度为91.3%。3 展望近几年来，微创技术应用于腰椎固定融合取得了很大的进步，临床随访结果令人振奋，但也有许多问题需要改进：如何进一步降低并发症，能否研制出更适合于微创植入的椎间融合器，如何降低微创技术的学习曲线以利于微创手术的普及等。微创手术远期临床效果目前报道甚少，尚需进一步跟踪随访。虽然微创手术创伤较小，但并不代表手术的风险更小，相反外科医生承担了更大的手术难度和风险，需要微创脊柱外科医生熟悉脊柱周围的三维解剖，严格掌握微创手术的适应症，在临床实践中不断总结经验，使微创脊柱外科技术的发展更好地造福于人类。国内外微创脊柱外科发展简史中华骨科杂志 2014-09-28 发表评论 分享作者：梁伟微创脊柱外科手术开始于20世纪70年代初，是在显微外科和经皮介入外科技术基础上逐步发展而来。由于脊柱特殊的解剖结构和复杂的手术操作过程，阻碍了微创脊柱外科技术的发展。随着现代微创技术的进步，近10年来，微创脊柱(Mini-mallvinvasivespine)外科手术也发生了革命性的改变，从而极大地促进了现代脊柱外科事业的发展。我国微创脊柱外科手术始于20世纪90年代中期。在经皮穿刺腰椎间盘介入切吸技术的基础上，先后引进和开展了侧后路经皮椎间孔镜(PEID)手术和经皮后路镜(MED)手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症。此外，近10年来，国内也相继开展了胸腔镜、腹腔镜辅助下的脊柱前路畸形松解、病灶切除和微创内固定术。开展了各种类型的经皮椎体成型术和后凸成形术，各种类型脊柱骨折的经皮内固定术，腰椎退变性疾病的微创外科手术，以及导航引导下的各种微创脊柱外科手术。微创脊柱外科发展现状后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术该手术具有出血少、创伤小及恢复快等优点。随着微创脊柱内窥镜和手术器械的改进和发展，以及激光、射频和导航的临床应用，该手术己成为最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。后侧经椎板间隙入路内窥镜(MED)下椎间盘切除术该技术主要用于后路内窥镜下椎间盘切除，也可以用于椎板切除减压和椎间盘突出症髓核摘除术。因该技术适应证广泛，手术操作安全，手术成功率高和创伤较小，同时将微创内窥镜技术用于颈椎前路和后路的微创减压，及腰椎不稳与滑脱的微创减压、植骨融合与经皮内固定，从而极大地促进了经皮后路微创脊柱外科技术的发展。腔镜辅助下的微创脊柱外科手术随着胸腔镜、腹腔镜技术的发展，胸腔镜辅助下的胸椎前路结核病灶清除、椎间植骨融合与内固定术已成为可能。近年来又开展了青少年脊柱侧凸胸腔镜辅助下的胸椎前路松解与畸形矫正术。此外，可应用球囊协助行腹腔镜下经腹膜后无充气的腰椎间盘切除、腰椎融合术。该方法使通过前方旁正中人路及内窥镜协助实现了可视化；而经腹膜后腹腔镜下外侧人路进行腰椎手术，与前方腹腔镜手术人路相比，降低了输尿管、大血管、肠道损伤的风险。微创脊柱经皮内固定技术为适应微创脊柱外科手术的需要，近年来，相继开发出了各具特色的脊柱经皮内固定系统，不但具有经皮椎弓根内固定的作用，还具有提拉复位和畸形矫正的作用，广泛用于脊柱骨折、退变及畸形矫正，从而极大地促进了微创脊柱外科技术的发展。椎间盘内电热治疗、髓核成型术和椎体成型术该技术为近期研发出的一种椎间盘内治疗方法，通过采用等离子射频髓核成形术(Coblation)致椎间盘内组织分解，使一定体积的组织消融但间接的组织坏死很少。甲基异丁烯酸酯的椎体成型术，也被称为椎体强化术，是治疗骨质疏松性压缩骨折的主要方法，该技术也用于脊柱转移性肿瘤和血管瘤。尽管椎体成型术中会充填整个椎体带来栓塞的风险，但总体而言安全性较高。经皮椎体强化手术还有望实现在骨质疏松椎体内注射骨诱导、骨传导制剂以促进愈合。其操作的微创性和有效性已逐渐得到临床同仁的认可。微创脊柱外科技术的局限性与对策局限性微创脊柱手术的核心在于减少医原性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效。目前大多数微创手术还缺乏长期的前瞻性对比研究。另外，微创脊柱外科手术的学习曲线陡峭，技术难度极高，手术风险较大，一旦发生手术并发症将带来灾难性后果。制约因素与对策微创脊柱手术器械及仪器技术含量很高，价格昂贵，维护、修理费用高，因而手术费用亦较传统开放手术高。凶此，研发具有中国特色的微创脊柱外科新设备、新器械和内植物具有重要意义。微创观念不强，现今外科技术发展的方向为微创化和智能化，在达到与传统开放手术相同或更好手术效果的前提下尽可能地减少手术创伤。内窥镜下微创脊柱手术，虽然其本质与开放手术有相同之处，但手术操作技巧和难度却大相径庭，对临床经验、操作水平和微创潜质要求更高，因此，加强正规化培训对促进微创脊柱外科技术的发展亦具有重要意义。相关规范化培训及制度较少。微创外科医生，除熟练掌握手术定位、仪器安装及使用方法的同时，还需在前期进行大量操作训练，熟练掌握手术步骤及操作方法，防止技术滥用。同时，建立相关的准人制度亦迫在眉睫。尚需加强微创外科技术临床及相关应用研究，进一步规范微创脊柱外科手术的适应证选择、操作标准、技术准则、指南以及评价标准。研发一系列具有国人解剖结构特点和自主知识产权的微创脊柱外科新的植人物、新器械和新技术，研发出具有“三维成像”的脊柱内窥镜。手术的微创化、功能化和智能化是现代外科技术的标志，特别是数字化和智能化是未来外科技术发展的方向。而对微创脊柱手术机器人系统的智能化和临床开发与应用进行研究，也将有望使微创手术取得更大突破。微创椎间盘切除术与传统开放手术何者临床效果更佳？医脉通 2013-12-27 发表评论 分享文献标题：The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials.文献来源：J Neurosurg Spine 2012 May;16(5):452-62近年来，微创椎间盘切除术（minimally invasive discectomy ，MID）的临床应用，多有报道。有些提倡应用该手术方式的医生甚至已经将MID作为开放椎间盘切除术（open discectomy ，OD）的替代选择，认为MID可以减少椎旁肌肉的损伤，减少术后疼痛，并且可以加快术后恢复。但最近一些大型随机对照研究（RCT）发现，MID手术患者的下肢疼痛缓解较差。为此，美国彼士顿妇女儿童医院神经外科的Dasenbrock等进行了一项meta分析，通过荟萃OD与MID的RCT研究，考察了根性神经痛患者采用两种术式后腿部疼痛缓解和并发症情况。该研究论文发表于近期出版的JNS杂志。该研究的检索数据库为Medline和EMBASE，检索时间点为1990年1月到2011年1月。预设的纳入标准中包含应用Tubular牵开器的 RCT研究，所有研究的随访期至少1年，均采用视觉模拟量表（VAS）进行疼痛定量分级。单纯评估复发性间盘突出病例的研究被排除在该研究之外。由2名调查人员采集手术相关参数、并发症和下肢疼痛VAS评分等数据。通过设定的随机效应进行meta分析，以确定确定连续变量的均值变化和二分类变量的风险比。共有包括837例患者在内的6项RCT纳入该meta分析，将388例患者随机纳入MID组，另外449例纳入OD组。MID组的平均手术时间为49分钟，OD组为44分钟，组间差异无统计学意义。MID组的硬脊膜意外切开病例较多，组间差异有统计学意义（5.67% vs 2.90%; RR 2.05, 95% CI 1.05-3.98）。MID组的术中并发症（硬脊膜意外切开和神经根损伤）也较为常见，且组间差异有统计学意义(RR 2.01, 95% CI 1.07-3.77)。术前下肢平均VAS评分MID组为6.9，OD组为7.2。长期随访（术后1-2年）结果显示，两组的平均VAS评分均改善为1.6。无论早期随访(术后2-3个月, VAS 0.81分, 95% CI -4.71 - 6.32)，还是长期随访(VAS 2.64, 95% CI -2.15 - 7.43)，两种手术方法的下肢疼痛缓解情况均无统计学意义。再发间盘脱出病例在MID组中更为多见（8.50% vs 5.35%），但组间差异无统计学意义(RR 1.56, 95% CI 0.92-2.66)。在总体并发症发生率方面，两种术式的组间差异无统计学意义(RR 1.50, 95% CI 0.97-2.33)。作者认为，该研究证据表明，OD和MID均可使患者的下肢疼痛获得真正的长期改善，二者的效果相同。以神经根病为主诉的患者，无论采用何种术式，充分的的减压也许才是缓解疼痛的主要决定因素。硬脊膜意外切开这一并发症在MID组中更为常见，且组间差异有统计学意义，但在总体并发症方面，组间差异无统计学意义。当前国际先进的椎间盘诊疗技术展示中华骨科权威网 2011-11-19 发表评论 分享       椎间盘诊疗超市将“超市模式”融入椎间盘疾病治疗领域，将国内外十多种微创新技术网罗于一身，“不开刀”就可以做大手术、“不用东奔西跑”就可以找到想要的疗法，并有专业医师充免费咨询讲解，帮助患者选择最简单、最有效、安全、廉价的个性化诊疗方案，是国际上近几年兴起的一种全新诊疗理念。由于此类技术大多具有创口小（一般只需0.5毫米）、见效快、副作用小等优点，深受颈腰椎病患者欢迎。       1） 椎间盘超市疗法之·臭氧髓核消融术       臭氧自1840年由德国人Schordein发现并命名，1990年末，臭氧注射在欧洲被引进作为椎间盘疾病的一种治疗方法，近10年来，臭氧在椎间盘疾病及软组织疼痛方面的应用取得了极大的成功。       作用机理：通过微创介入手段直接注射臭氧于椎间盘髓核组织内，臭氧注入椎体后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低从而导致水分丢失，髓核体积缩小,达到缓解和治疗的目的。       优点:即时见效，安全性好，无须开刀，对其它组织无损伤，无痛苦、创伤极其轻微（1mm），无明显并发症，适应范围广，高龄患者也适应。       适应症：持续性腰腿痛，跛行；脊神经受压体征阳性，腰间盘突出，脱出或者膨出；经保守治疗和外科手术效果不佳；保守治疗不愈的患者。       温馨提示:并发椎管内或脊柱其它疾病的患者不宜采用该疗法。       2）椎间盘超市疗法之·宝石激光消融术       作用机理：利用激光的能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或椎动脉神经的压迫，同时神经的刺激阈提高，从而改善椎基底动脉的血液供应。       优点：它克服了手术引起的脊柱不稳和神经根粘连及硬膜外血肿等造成的并发症和远期疗效差的缺点。不开刀、创伤小，康复快、无痛苦、并发症少、手术简便、时间短，对周围组织无损伤。       适应症：椎间盘突出导致的持续性颈腰腿痛及上下肢麻木、胀痛无力，经保守治疗无效者。       温馨提示：腰椎滑脱或脊椎骨性畸形；穿刺途径有感染；出血体质等不适合本疗法        3）椎间盘超市疗法之·激光针刀技术       作用机理：通过无痛、无损害、高渗透性新型激光，导入体内，深入病灶，在局部形成一定范围的激光反应源，改善局部血液循环，增强代谢及机体免疫功能、激活细胞增殖，促进骨骼组织的再生修复，消除组织粘连，预防瘢痕形成，达到治疗的功效。       优点：不手术、不开刀、无痛苦，有效的避免了对身体造成创伤，治疗效果好，且无毒副作用。       适应症：1.各种慢性软组织损伤（颈肩腰腿痛）；2.各种骨质增生所致疾病（骨刺、颈、腰椎疾病、腰关节疾病）； 3.各种原因所致肢关节畸形以及多种脊椎相关的内科疾病。       温馨提示：椎间盘游离钙化者效果不明显。       4）椎间盘超市疗法之·密集型银质针疗法       作用机理：按照人体软组织外科解剖和软组织损害压痛点分布规律，进针时到达肌肉、筋膜在骨骼上的附着点松解粘连，艾球燃烧产生辐射的高温通过针直接散发到疼痛病变部位，可以消除原发性无菌性炎症，促使由此所继发的肌痉挛自然消失，达到无痛或显著缓解疼痛。       优点：松解面更广泛，消炎更彻底，以针代刀，对慢性严重颈背腰臀腿软组织疼痛，既有强烈的近期镇痛作用，又有远期的治痛效果。       适应症：针灸、推拿、理疗无效的严重颈肩背腰臀腿痛患者以及与软组织损害相关的血管神经受累的临床征候。       温馨提示:有血小板减少等血液系统疾病以及有出血倾向者不宜采用。       5）椎间盘超市疗法之·胶原酶溶解术       作用机理：椎间盘的主要成份是胶原蛋白，胶原酶对其具有特异性溶解作用。在CT或数字X光透视下把胶原酶注射到突出的椎间盘内或盘外，使突出的椎间盘溶解吸收，而不损伤血管、神经、骨头、肌肉组织。从而解除对神经根的压迫,达到治疗目的。       优点：疗效好，创伤小，对椎管内无干扰，费用低、不开刀、恢复快、效果好。       适应症：腰椎间盘突出症，经正规非手术治疗6个月无效者；反复发作症状严重者；突发性腰椎间盘突出症，；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。        温馨提示： 合并椎管狭窄者，椎间盘游离钙化者，伴马尾综合征者，腰椎滑脱者，突出大于10mm者，过敏体质者不适合该疗法。       6）椎间盘超市疗法之·后路镜技术       作用机理：手术全程在电视监视下进行，术野清晰，医生可在高亮度状态下直接摘除髓核，扩大神经根管；尤其对游离的髓核，能直接处理侧隐窝狭窄、神经根粘连，解除对神经根的压迫达到缓解和治疗的目的。       优点：皮肤切口小（约1.5厘米）；术中出血少，约20毫升，损伤小，并发症少；术后恢复快，手术当日即可下床活动       适应症：腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离; 腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤; 腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄; 腰椎间盘突出合并后纵韧带钙化或纤维软骨椎骨化者。        温馨提示:安全性不高，个别晚期的病人只能控制症状，完全恢复有困难，患者痛苦感大，费用较高。       7）椎间盘超市疗法之·椎体后凸成形术        作用机理：经皮椎体后凸成行术是一种在放射影像引导下非血管介入治疗方法。该方法通过局麻，经皮穿刺，经椎弓根进入椎体，利用了膨胀骨填塞器撑开压缩性椎体并在椎体建立一空间，然后注人高黏度骨水泥。从而重建压缩椎体高度，矫正椎体后凸畸形，又可起止痛、加固椎体维持功能作用，并可恢复椎体骨质疏松，压缩骨折或外伤压缩骨折椎体高度。       优点：具有即刻止痛,恢复压缩椎体高度,矫正脊柱后凸畸形的效果,且并发症较少。       适应症：适应于老年骨质疏松引起的压缩性骨折，椎体纤维瘤、性肿瘤、椎体血管瘤及椎体骨髓瘤。        8）椎间盘超市疗法之·激光椎间盘切除术-PELD       作用机理：该项技术结合了宝石激光消融术和腰椎间盘关节镜技术，通过髓核钳和激光切除突出的椎间盘，解除神经受压状态，同时通过激光汽化椎间退变髓核组织，抑制其炎症反应，从而彻底解除腰腿痛。       优点：是目前治疗颈、腰椎间盘突出症最先进的微创治疗方法之一。它改变了穿刺角度，使穿刺针进入后外侧突出的椎间盘内，术中可直视受压的神经根和硬脊膜囊，拓宽了手术适应证；采用的钬激光是目前全球最先进、最安全的医用激光，同时手术中不断用生理盐水持续冲洗，极大降低了术野温度，保护了肌肉组织。       适应症：1、腰椎间盘突出（除外游离型间盘髓核碎块无法通过椎间孔入路取出）；2、腰椎间盘纤维环破裂；3、椎间盘源性腰痛（IDD）；4、腰椎间孔狭窄；5、滑膜囊肿；6、腰椎间盘炎。       9）椎间盘超市疗法之·低温等离子消融术        作用机理：通过等离子使髓核细胞裂解为简单的碳水化合物和氧化物（汽化物），实现对椎间盘髓核的消融，并能使髓核中胶原蛋白分子螺旋结构链接发生改变，使蛋白体积变小，达到内压降低，突出部位回纳的治疗目的。