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第9章妇科学和产科57 未孕病人的阴道流血及盆腔疼痛 Cherri Hobgood青春期女孩在青春期，阴道炎是引起女孩盆腔疼痛和阴道流血最常见的原因。念珠菌性阴道炎最常见，已有一系列典型的治疗措施（见第62章）。新生儿期的阴道流血多数是由于出生后母体雌激素的撤退引起的。然而对于生殖器官的损伤，临床医生应该警惕性暴力引起的可能性。阴道异物可伴有间断性流血及有异味的阴道排液，其它可以考虑的情况还有先天性阴道畸形、性早熟、月经初潮、尿道脱垂及外阴皮肤损伤。青少年和成人的阴道流血临床特征和诊断一旦排除了妊娠，阴道流血应考虑器质性病变和损伤。仔细的盆腔检查可能找出病因：阴道流血如果来自子宫和宫颈，可能是宫颈炎、宫颈息肉、宫颈癌或子宫内膜癌（特别在老年妇女中）、粘膜下肌瘤、生殖器官局部损伤或者异物残留。绝经后妇女，阴道流血最常见的原因是应用外源性雌激素、萎缩性阴道炎和子宫内膜的损害（包括癌症），大约各占30%。其它如外阴、阴道和宫颈肿瘤总共占10%。大多数病人需做仔细的妇科检查才能确定。如果盆腔检查是正常的，那么功能失调性子宫出血，即增厚的子宫内膜的不规则脱落，就是最可能的原因了。尽管在围月经期妇女中恶性肿瘤是最令人担忧的问题，在月经初期及围绝经期妇女中导致阴道流血的最常见的原因为无排卵性功血。功血的病人有月经期延长、不规则阴道流血或月经中期出血。最常见的功血是无痛小量出血，当然也可以发生严重的出血，其可导致贫血和铁缺失。但是在这些病人中必须排除凝血障碍，特别是伴有月经过多的年轻妇女，凝血障碍也是阴道流血的原因之一。凝血功能障碍在青少年月经过多的原因中约占19%，包括von Willebrand疾病，骨髓增生障碍和免疫性血小板减少症。而其皮肤出血点等标志可能没有。急诊护理和治疗大多数阴道流血的病人不需要立即干扰治疗。对于血压不稳定的病人需要立即复苏，扩容和刮宫治疗，也可静脉给予复合雌激素治疗。血压稳定的无排卵功血的病人可考虑激素治疗。1严重阴道流血的病人：24小时内可静脉给予复合激素25mg q2h-q4h，直到阴道流血减少。比较常用的是口服给药法：复合雌激素2.5mg 一天4次。阴道流血减少以后可以用安宫黄体酮10mg/d，两种药物共用7-10天。2口服避孕药：乙炔基雌二醇35g和妇康片1mg，每天4片共服7天。也可以减少剂量，乙炔基雌二醇35g和妇康片1mg，每天4片服2天，再每天3片服2天，每天2片服2天，最后每天1片服3天。3安宫黄体酮：口服10mg/qd，连服10天；可以稳定子宫内膜。以上这些治疗，停药后3-10天可发生撤退性出血，可能出血很多。老年妇女在急诊时应由妇科医生做妇科活检以排除恶性肿瘤以后再给予激素治疗。口服非甾类抗炎药物大多数病人可以止血，但是对于血液粘稠或子宫肌瘤的病人，口服这些药物千万要注意。盆腔痛虽然大多数盆腔痛的病人有妇科方面的原因，但也必须考虑非妇科方面，如：炎性肠病，胃肠炎，憩室炎，泌尿系统感染或梗阻，特别是阑尾炎。盆腔炎性疾病是盆腔痛中最严重，最常见的病因，在第63章中有详细讲解。卵巢囊肿引起盆腔痛的一个常见的非感染原因是卵巢囊肿。此种病人有正常月经周期，刚开始卵巢增大时无症状或是由于传入神经分布导致定位不清的内脏疼痛，当囊肿破裂时，由于囊液和血刺激壁层腹膜会引起剧烈疼痛。由于异位妊娠破裂时也会引起这些症状，所以必须排除异位妊娠。经阴超声是最好的检测方法，可以发现附件病变和盆腔积液。8mm以下的未破裂的囊肿可以口服止痛药治疗，特别是非甾类抗炎药，但是必须妇科随访观察。如果病人囊肿破裂但血压稳定，可以不住院，服用止痛药随访观察。黄体囊肿破裂会引起腹腔出血，并伴随血压降低，需要手术治疗（一般是腹痛但无明显的阴道流血）。黄体囊肿多是在月经周期后半期破裂。卵巢扭转卵巢扭转和附件扭转最少见，但却是引起盆腔痛的严重病因。卵巢扭转经常发生在卵巢增大或有囊肿、肿瘤的病人。卵巢囊肿蒂扭转时常由于血供障碍而坏死，输卵管扭转或子宫肌瘤的蒂扭转也可有相似症状。病人突然出现盆腔疼痛，许多病人伴有恶心，呕吐。有的病人以前有小的卵巢血肿史，盆腔检查时，病人经常有附件区的增厚及触痛。B超检查，特别是彩色多普勒血流超声检查是最有用的，但经常手术后才能确诊。当诊断不确定时，允许做出术前诊断及术前准备，可以选择在腹腔镜下行卵巢或附件的复位或切除。子宫内膜异位症此病是由于正常子宫内膜组织生长于子宫体以外的异常部位。大多数情况下，盆腔结构包括内脏，韧带，盆腔壁层腹膜均可累及，但盆腔以外的远处转移也可发生。原发性痛经是引起月经期疼痛最常见的原因。其症状包括盆腔痛，性交痛和痛经。盆腔检查基本正常或有触痛。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，病人出现急性腹痛及腹膜刺激征，B超可以发现异位的卵巢囊肿，但在疾病早期很难确诊，必须通过腹腔镜最后确诊。最恰当的早期处理是止痛安慰疗法。平滑肌瘤子宫肌瘤是良性肌瘤，通常又称纤维瘤，是最常见的盆腔肿瘤。在40岁以下妇女的发病率为25%，一般是多发性的，30%有子宫肌瘤的妇女有盆腔痛和阴道流血。急性腹痛少见，但肌瘤扭转或变性可引起剧烈腹痛。妊娠期的妇女，子宫肌瘤会因为血液增加生长迅速而发生变性(梗死)，从而导致急剧的疼痛。诊断一般是通过盆腔检查发现子宫增大或可触及的子宫包块而确定的。超声检查效果好。肌瘤变性导致的急性腹痛，大多数病人可以给予安慰或止痛治疗。子宫肌瘤引起的疼痛口服非甾类抗炎药治疗是无效的。体外受精的合并症卵巢过度刺激综合征是以卵巢增大以及体液丢失为特征表现的，在体外受精的病人中10%可发生此综合征。轻型病人体重增加，出现饥饿感和腹痛。重型病人可出现低血容量，低血压和急性呼吸窘迫。体征包括腹膜刺激征，腹水，胸水，肝肾功能衰竭和血栓栓塞。病人需要肝肾功检查，凝血功能检查和胸部X线检查。标准的治疗方法是静脉输液扩容，避免利尿，适时应用肝素。 （译者 马会清） 58 异位妊娠David M. CLine异位妊娠（EP）占所有妊娠的2%，是导致妊娠前3个月孕妇死亡的首位因素。20%的EP患者在异位妊娠破裂时才被发现。其主要病因包括盆腔感染病史、输卵管手术及输卵管结扎术病史、EP病史、己烯雌酚暴露史、放置宫内节育器及辅助生殖技术等病史。生育年龄的妇女出现腹痛症状时必须考虑EP的可能性。临床特征异位妊娠通常表现为腹痛、阴道流血、停经三联征，但许多病例以其它较少见的症状发病。异位妊娠破裂与未破裂也具有不同的症状和体征。90%的EP患者有腹痛症状，80%的患者有阴道流血，仅70%的有停经史。腹痛可为突发性、一侧、剧烈的疼痛或是相对较轻且弥散的疼痛。腹腔内的积血刺激膈肌可导致疼痛放射至肩胛部或上腹部。阴道流血通常较轻，大量的阴道流血多见于先兆流产或其他的妊娠并发症。患者即使出现异位妊娠破裂，其生命体征仍可表现为完全正常，当生命体征出现异常时则提示发生失血性休克。腹腔的积血量与生命体征的变化不成正相关，即使在导致妊娠破裂腹腔内出血的情况下，患者仍可能只表现出相对的心动过缓。体格检查的表现也不同：腹部检查可见局限或弥散的触痛，伴或不伴有腹膜刺激征；盆腔检查可无异常，但宫颈举痛更为常见，附件区有触痛伴或不伴有包块，或者是表现为子宫增大，极少能听到胎心搏动。诊断和鉴别诊断首先要复查尿妊娠试验。尿瓶稀释时可表现出假阴性；这种情况下，血清学试验检测-HCG更为精确的。经阴道超声检查可用于确诊异位妊娠。如确诊为宫腔内妊娠，那么多数患者同时并发异位妊娠的几率极小。然而，如果患者已经在服用助孕的药物、接受体外受精或是具有多种危险因素，则应进一步检查以排除异位妊娠。若孕酮水平5ng/mL且超声示空的宫腔或是其内有非特异性液体积聚，则高度提示异位妊娠，但单一的孕酮水平不能用于排除异位妊娠。若超声检测显示宫腔内空虚且附件区有包块（不包括单纯囊肿），伴或不伴腹腔内积液，则高度提示EP的发生。妊娠试验阳性而超声显示宫腔内空虚，但是不伴有附件区包块或腹腔积液，则不能确诊，此种情况下需进一步结合-HCG定量试验来确诊。-HCG水平高（>6000mIu/mL）且宫腔内空虚的患者提示有EP。如果-HCG水平低（<1000mIu/mL）则说明妊娠可能为宫内或宫外，但妊娠囊太小超声测不到。这种情况下，应复查-HCG水平。正常的宫内妊娠至少66%的患者表现有-HCG水平升高，EP患者的-HCG升高率低于前者。水平介于10006000mIu/mL之间者需刮宫或行腹腔镜检查以确诊EP。值得注意的是，不同医院的超声专家其经验水平不同，而且其-HCG测定也可有不同的参考指标。具有腹痛，阴道流血和早孕的患者应与先兆流产、不全流产、稽留流产、近期选择性流产及子宫内膜炎相鉴别。急诊治疗和处理对怀疑EP的患者根据生命体征，体征，症状决定如何处理，方案由妇产科专家确定：1对于不稳定的患者，应建立2条静脉通道，同时输注晶体液和浓缩红细胞以维持血压。2同时行尿妊娠试验。3对于不稳定的患者，即使实验室检查结果未回，也要立即通知妇产科专家会诊。4抽血化验全血细胞计数、血型、Rh因子决定簇、-HCG值及血生化。5对于稳定的患者，应做诊断性检查，包括经阴道超声。超声可疑但是不能确诊且-HCG<1000mIu/mL的患者，可不留诊，但要2日后需到妇产科复诊，复查-HCG水平。6由妇产科专家制定最终的处理方案，包括腹腔镜、诊断性刮宫或是应用甲氨蝶呤等治疗 （译者 马会清） 59妊娠并发症 SaLLy S. FuLLer糖尿病糖尿病可引起高血压、过期产、自然流产、肾盂肾炎、死胎，以及低血糖和糖尿病酮症酸中毒的发病率上升。对于控制饮食但未能控制血糖的患者，应予胰岛素治疗（禁用口服降糖药）。妊娠期的胰岛素用量从0.7U/kg.d增加至1.0U/kg.d。典型的用法为早上应用2/3的胰岛素（其中2/3为低精蛋白锌胰岛素，1/3为普通胰岛素），晚上应用1/3的胰岛素（低精蛋白锌胰岛素与普通胰岛素各为1/2）。与非孕的患者相比，其糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常发生的更迅速且血糖水平更高，胎儿的死亡率也很高。糖尿病酮症酸中毒患者应持续滴注胰岛素、吸氧，左侧卧位以增加子宫血流量。低血糖时的处理与非孕者相同。轻微的低血糖可以吃一小份牛奶和饼干，但应注意不要使血糖矫正的过高。严重的患者可静推右旋糖和（或）肌注糖原。甲状腺机能亢进 妊娠期甲亢可增加先兆子痫及新生儿死亡的发生率。临床表现可以不明显，也可以为剧烈呕吐。治疗可选用丙基硫氧嘧啶。甲状腺危象的死亡率较高，表现为发热，血容量降低及心功能失代偿。可用丙基硫氧嘧啶，碘化钠和心得安（心衰者除外）控制症状。禁用放射性碘治疗（第132章中有进一步的描述）。心律失常妊娠期的心律失常较少见，可用常规剂量的利多卡因，地高辛，普鲁卡因胺及维拉帕米治疗。急性期可用-受体阻滞剂控制症状，但是不能长期应用。电复律尚无证据证明对胎儿有害。房颤者可用肝素或依诺帕林抗凝。血栓栓塞 血栓栓塞发生率增加主要与以下因素有关：高龄产妇，多产，多胎妊娠，剖宫产（为阴道分娩的1.31.6倍），卧床，肥胖和高凝状态等。孕期与非孕期患者的深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的临床特点相似。深静脉血栓（DVT）可依据复式多普勒检查，阻抗体积描记法或者锝99放射性核素静脉造影术等来诊断。肺栓塞（PE）的诊断需要做通气弥散功能描记或肺血管造影。不使用I125纤维原扫描。尚无研究证实，应用螺旋CT诊断妊娠期的肺栓塞，。DVT和PE的治疗可应用肝素（维持凝血酶原时间较正常延长1.52倍）或依诺帕林1mg/kg每日二次。华法林禁用（见29章）。哮喘孕期与非孕期患者的临床表现相似，通常为咳嗽、喘息及呼吸困难。妊娠期最大呼气中期流速无改变。而且，动脉血气分析显示Pco2正常为27-32，正常的血PH值为7.40-7.45。急性期应用2受体激动剂如沙丁胺醇喷雾剂治疗。妊娠期可静脉推注甲强龙，口服泼尼松或皮下注射肾上腺素。吸氧需维持Po2在65mmHg以上。当存在任何潜在的严重情况时，晚期妊娠的妇女要左侧卧位以保证子宫的最大血流量及氧气释放量。怀孕20周以后应做胎儿监护。孕期与非孕期患者相比，其气管插管或入院治疗的准则是相同的；快速插管需应用标准制剂。泌尿道感染泌尿道感染是妊娠期最常见的细菌感染。孕期与非孕期患者的临床特征相似。单纯膀胱炎可口服3日呋喃妥英缓释剂100mg 每日2次（首选），阿莫西林500mg 每日3次，或先锋霉素500mg 每日4次。肾盂肾炎的孕妇，由于早产和败血症危险性的增加，更需要积极处理，应入院予静脉补充液体及抗生素（头孢唑林12mg静推，或氨苄西林 1g加庆大霉素1mg/kg静推）治疗。肾盂肾炎得到控制后，以后的妊娠期仍需抗生素治疗。妊娠期禁用喹诺酮类药物，避免应用磺胺类药物。妊娠三个月后可应用三甲氧苄氨嘧啶。炎症性肠病孕期炎症性肠病的一般治疗与非孕期相同。抗腹泻药物如可待因和拉莫替尔可安全应用。也可合用柳氮磺胺吡啶与叶酸。镰状细胞病镰状细胞病患者多发生流产，早产及血管闭塞危象。孕期与非孕期患者的临床特征、诊断与治疗相同。处理方法包括渐进性补液及镇痛；需应用麻醉剂；32周以后的妊娠者应避免应用非甾体类消炎药。孕期应停用羟基脲。再生障碍性危象很少发生，多与细小病毒感染（五号病）和胎儿水肿有关。偏头痛妊娠期的偏头痛往往加重。可用对乙酰氨基酚和麻醉剂治疗。禁用麦角新碱和阿米替林。癫痫合并癫痫的妊娠患者，其癫痫发作的处理与非孕期相同。由于丙戊酸可引起神经管缺陷，故禁用，其它抗惊厥药物亦对胎儿有害；因此，单一的药物治疗是很有必要的。单纯的癫痫发作对胎儿一般无明显损害，然而癫痫持续状态造成的长时间母体缺氧及酸中毒对于母子均有较高致死率。应积极处理癫痫持续状态，及早的插管和通气。同时使孕妇左侧卧位及吸氧以保证胎儿的最大供氧量。人体免疫缺陷病毒感染所有感染人体免疫缺陷病毒的孕妇怀孕14周后都需应用齐多夫定治疗，以降低胎儿感染的危险性。CD4计数小于200的患者应当预防卡氏肺孢子虫病；可用三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异噁唑或气化戊烷脒，但三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异噁唑在近临产期禁用。对于怀孕期间机会感染的治疗是不变的( 更多的介绍参见第89章)。吸毒可卡因的应用与以下疾病的发病率增加有关：宫内死胎，胎盘早剥，早产，胎膜早破，自发性流产，胎儿宫内发育迟缓及胎儿脑梗塞等。苯二氮卓类药物早孕时忌用。其他时期的解毒治疗与非孕期相同。孕妇吸食阿片后的停药反应可用美散痛或氯压定（每小时0.10.2mg直至停药反应缓解；最大药量为0.8mg）治疗。酗酒可增加自发性流产，低出生体重、早产儿，胎儿酒精综合症的发生率。急性停药反应可用短效巴比妥酸盐；早孕时忌用苯二氮卓类药物。妊娠期用药表59-1为妊娠期有关药物应用说明。表中未列出的药物请查看厂家说明。药物类别说明抗生素头孢菌素B青霉素B红霉素B丙酸脂十二烷基硫酸盐因其肝毒性禁用，其它可用阿奇霉素B克拉霉素C呋喃妥因B克林霉素B甲硝唑B早孕时禁用乙胺丁醇B喹啉类C，D对胎儿软骨有毒性氨基糖甙类C，D某些此类药物有耳毒性异烟肼C结核患者利大于弊克拉维酸钾B磺胺类C临近预产期时避免应用，可引起高胆红素血症四环素D妊娠后半期不提倡应用，可使牙齿脱色甲氧苄啶抗病毒药物C阿昔洛韦（无环鸟苷）B齐多夫定抗高血压药物C推荐应用于HIV感染的病人以预防胎儿感染-甲基多巴B - 受体阻滞剂C 钙通道阻滞剂C 肼苯哒嗪C常用ACE抑制剂抗惊厥药物D，X禁用，可致胎儿死亡，羊水过少丙戊酸X报导23%发生神经管缺陷苯妥英C，D有报道致先天发育不全，但利大于弊，叶酸1mg/d可减少损害卡马西平C，D防止畸形皮质激素C可用于危重孕妇，但可致妊娠期糖尿病抗凝药物 肝素 依诺帕林 华法林CBX禁用，可致出生缺陷及出血止痛药 对乙酰氨基酚 丙氧芬 阿片类 布洛芬 萘普生 其它的非甾体抗炎药 舒马曲坦 麦角新碱ACCBC，DCX近预产期慎用，可发生新生儿停药反应常短期应用，32周后禁止使用有致胎儿死亡，流产的潜在可能性止吐药 美克洛嗪 苯海拉明 甲氧氯普胺 酚噻嗪 昂丹司琼BBBCB广泛应用疫苗 活疫苗（麻疹/腮腺炎/风疹）减毒疫苗-狂犬病，乙肝，流感肺炎球菌疫苗破伤风和白喉破伤风免疫球蛋白XCCCC潜在的胎儿传染孕期常规应用早期禁用孕期常规应用孕期常规应用*关于孕妇用药的研究不多，故除非必要时才用药。请查看药品说明书寻求详细信息。A=安全，B=推测其安全，C=可能有副作用，D=不安全但特定情况可应用，X=忌用。家庭暴力接近15的孕妇是家庭暴力的受害者。她们有发生胎盘剥离，子宫破裂，早产和胎儿骨折的危险性。Rh阴性的患者受到腹部钝伤后，其肌肉的Rh免疫球蛋白（RhoGAM）可达300g。 妊娠期诊断性成像离子射线造成畸形的阈值为0.1Gy，最易致伤的时期为妊娠815周。射线的影响因孕期的不同而不同。孕8周是胎儿器官发育的时期，最易形成胎儿发育的缺陷。孕825周照射x-射线可致胎儿智力发育迟缓及其它的问题。因效应可累积，虽然单次试验不高出阈值，但多次试验可高出阈值。超声，通气-弥散扫描及磁共振成像尚未发现致畸效应。 （译者 马会清） 60 妊娠和产褥期急症 Sauey S.FuLLer流产和流产处理临床特征根据病史和体格检查将流产分为不同阶段。在妊娠20周前，出现阴道流血，宫颈口未开，无组织排出，称先兆流产。当宫口扩张时，流产的可能性增大，称难免流产。不完全流产是指部分妊娠产物的排出，且易发生于妊娠的6-14周。病人可能诉说有灰白色妊娠产物排出或妇科检查时发现有妊娠产物的排出。完全流产是指妊娠20周前胎儿及其附属物的完全排出。通常需要B超证实胎儿及其附属物完全排出。所有妊娠产物应送检病理检查。稽留流产是在妊娠20周前胎儿死亡，病人或妇科检查时未发现死胎排出。流产感染是指流产过程中有感染的证据，常有盆腔疼痛、发热和宫颈举痛或子宫体压痛等症状，或阴道流出脓性或恶臭味的分泌物。诊断和鉴别诊断通过妇科检查、血常规、血型、Rh血型、-HCG定量检测和尿液分析可诊断。需要和异位妊娠（见58章）以及妊娠滋养细胞病进行鉴别。滋养细胞病是指滋养细胞的增生，它可以是非侵袭性的（葡萄胎）或侵袭性的（绒膜癌），通常通过B超检查与先兆流产鉴别。急诊护理和治疗1 快速静脉输入晶体和红细胞来纠正不稳定的血液动力学。不稳定的病人需妇产科专家紧急会诊。2Rh阴性的妇女应给予300g Rh（D）免疫球蛋白。3正常妊娠时阴道超声可以显示妊娠囊，同时-HCG超过1，000mIU/mL。当-HCG超过1，000mIU/mL而未见妊娠囊时提示完全流产或异位妊娠。4不完全流产或妊娠滋养细胞病需要刮宫治疗。 滋养细胞病必须接受密切随访直至-HCG降至零；-HCG不能降至正常可能提示着绒毛膜癌。5流产感染需要妇产科会诊以及应用广谱抗生素如氨苄西林/舒巴坦3.0g静滴/注或克林霉素600mg加庆大霉素1-2mg/kg，静脉注射。6先兆流产或完全流产的病人可出院随访。出院指导包括盆腔休息（禁性生活）。当出血多、发热或疼痛时随诊。妊娠剧吐临床特征 妊娠剧吐（难处理的、无明显腹痛的恶心、呕吐）能导致低血钾或酮血症，并且有可能导致低体重儿。诊断时应做全血细胞计数、电解质和尿液分析。急诊护理和治疗1用5%葡萄糖或5%葡萄糖乳酸盐林格氏液静脉输液。葡萄糖输入不足可导致酮症持续存在。 2 通常使用止吐药盐酸甲氧氯普胺10mg静注，盐酸异丙嗪25mg静注。3 如果病人在急诊室好转（尿酮体消失，能口服液体），可以带止吐药出院。4 持续的酮症，电解质紊乱，妊娠期体重减轻10%以上需住院治疗。妊娠后期阴道流血 胎盘早剥和早产是最常见的原因。当B超检查排出前置胎盘之前禁止做阴道检查。临床特征和诊断 胎盘早剥胎盘早剥是指胎盘在分娩前从子宫壁提前剥离。临床特征包括阴道流血、腹痛、子宫压痛、子宫强直性收缩、宫腔压力增高和胎儿窘迫，严重者可导致DIC、胎儿和/或孕妇死亡。阴道流血可轻可重，取决于剥离部位是否与子宫口相通。剥离面积大于50%通常导致胎儿死亡。为了挽救胎儿和母亲的生命，可能需要立即分娩。 前置胎盘前置胎盘是胎盘的位置超过宫颈内口水平。临床特征包括无痛性阴道流新鲜血。当阴道有少量新鲜和粘液流出时，流血量通常多于月经。通过腹部B超可确诊，因避免引起大出血禁止做盆腔检查。 胎膜早破 胎膜早破指临产前胎膜破裂。临床表现为羊水涌出或持续流出。阴道内液PH>6.5和涂片发现胎儿附属物可确诊。此时可进行无菌窥镜检查；然而盆腔指诊检查应延迟，如果必须则戴无菌手套。同时应做支原体、淋球菌、细菌性阴道病和B组链球菌等病原学检查。急诊护理和治疗1静脉输注生理盐水和红细胞纠正血液动力学异常。2所有病人及时行产科咨询、全血细胞检查、血型交叉配型和电解质测定，怀疑胎盘早剥的病人同时行DIC相关检查。3经腹盆腔超声可确诊是否存在前置胎盘。4Rh阴性患者肌注300g Rh（D）免疫球蛋白。5胎盘早剥和前置胎盘产妇需行急诊剖宫产。胎膜早破者也有剖宫产指征。6胎盘早破可疑者禁止人工破膜。早产临床特征和诊断不满37周的妊娠分娩称早产。临床表现包括伴有宫颈扩张的规律宫缩，通过胎儿监护和无菌内窥镜检查可诊断。应避免盆腔指诊检查，如果有必要，应戴无菌手套。同时应行支原体、淋球菌、细菌性阴道病和-溶血性链球菌的病原学检查。可疑胎膜早破应做宫颈分泌物检查。急诊护理和治疗1母婴监护。2咨询产科医师决定是否住院和破膜。 3如果胎膜已破，母体应给予糖皮质激素促使胎儿肺成熟。4怀疑胎盘早剥者禁止人工破膜。5如果可能，对合并有不良预后因素，孕龄小于34周的病人应转入高危重症病房。高血压，先兆子痫和相关疾病 妊娠合并高血压与先兆子痫、惊厥、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板降低）综合征、胎盘早剥、早产和低体重儿相关。妊娠合并高血压指血压超过140/90mmHg，收缩压比孕前升高20mmHg或舒张压比孕前升高10mmg。 临床特征先兆子痫的特征为高血压、蛋白尿和水肿，自妊娠20周或以后出现并持续到产后。GTD（妊娠滋养细胞疾病）的患者很少在妊娠20周前发病。病人可能有头痛、视觉障碍、水肿和腹痛。子痫是指在先兆子痫的基础上有癫痫发作。HELLP综合征是先兆子痫的一个变异的临床表现。常见主诉是腹痛，尤其是上腹痛和右上腹疼痛。因为血压并不总是升高，所有腹痛孕妇（>20周妊娠）均应考虑HELLP综合征。诊断和鉴别诊断 先兆子痫依靠上述定义可做出临床诊断。HELLP依据实验室诊断：外周血涂片上破碎细胞、血小板计数<150,000/mL、谷丙转氨酶升高和凝血异常。急诊护理和治疗1行全血细胞检查、尿常规、电解质，肝功能及凝血功能检查。2严重的先兆子痫或子痫给予首剂硫酸镁4-6克加入100mL液体中静脉滴注，时间大于20分钟，随后给予每小时1-2g/h 的维持量以预防癫痫发作。同时监测血镁浓度及膝反射。3高血压首剂给予肼苯达嗪2.5mg，随后每10分钟静脉推注5-10mg维持；或首剂静脉推注拉贝洛尔20mg，重复给药40-80mg每次，最大剂量可达300mg每次。也可应用硝酸甘油或者硝普钠。4严重的先兆子痫或子痫需要咨询产科医师,最终的治疗是结束分娩。5血压持续在140/90mmHg或以上及有先兆子痫症状的患者均应入院观察治疗。6结束分娩是最终的治疗手段。表60-1 高血压、先兆子痫、子痫分类高血压2次BP>140/90mmHg，每次间隔至少6小时短阵高血压BP>140/90mmHg，无先兆子痫，子痫表现先兆子痫BP>140/90mg，收缩压升高大于20mmg，舒张压升高大于10mmHg蛋白尿（300mg/24小时或>1g/mL）全身或踝水肿或1周内体重增加大于5 Ib子痫以上表现加全身性癫痫发作注：BP=血压。产后出血产后24h内出血常见原因是宫缩乏力(最常见)、子宫破裂、下生殖道损伤、胎盘滞留，子宫内翻及凝血障碍 。分娩第一个24h之后，持续的胎盘滞留、子宫息肉或凝血障碍性疾病如血管性血友病是常见原因。体检可助于诊断。宫缩乏力者子宫大而松软。阴道包块提示子宫内翻。子宫形态大小正常时出血多因胎盘胎膜滞留或子宫破裂。阴道或宫颈裂伤时须评价其大小、部位及严重程度。产程中急症情况首要应静脉输注晶体溶液，必要时输注浓缩红细胞以稳定患者情况。输血前全血细胞计数、凝血试验、血型及交叉配血试验均是必须的。宫缩乏力者可以给催产素20u加入1000mL液体中以200mL/h速率滴注。生殖道较局限损伤可在局麻下修复，范围较大损伤、胎盘胎膜滞留、子宫内翻或子宫破裂时均需由产科医生急诊行手术治疗。产后子宫内膜炎产后子宫内膜炎最常见于剖宫产术后，常为多种病原微生物所致。临床表现为发热、下腹痛、异味的恶露，如体检发现宫体或宫颈举痛或排液可作出诊断。阴道排液多见于B型链球菌感染。全血细胞计数、尿常规及宫颈分泌物培养均助于诊断。除了极轻的病人外，给予抗生素（头孢西丁1-2g静推每6小时1次或联用氨苄西林1-2g静推每6小时1次或庆大霉素1.5mg/kg静推每8小时1次）是适宜疗法。乳腺炎乳腺炎是乳腺周围组织炎。临床表现为乳腺受累部位的红、肿胀、触痛。治疗可用双氯西林500mg一日四次口服或头孢氨苄500mg一日四次口服。患者应加强患侧乳腺护理。羊水栓塞羊水栓塞发病迅速，死亡率可达6080%。临床表现突发心血管功能衰竭，休克，抽搐及DIC，对此患者多需加强治疗。 （译者 马会清）61分娩急症 David MCLine临床特征有分娩征象患者均需立即监测产妇生命体征及胎儿心率。产妇的血压需要监测，多普勒胎心音仪可监测正常胎儿心率（120-160次/分）。持续胎心过慢（<100次/分）提示胎儿宫内窘迫。须急症产科处理。假临产的特征是多局限于下腹的不规律缩宫，通常称BraxtonHicks收缩,这种宫缩强度及持续时间均不规律。临产标志为有规律且逐渐增强宫缩，伴进行性宫颈扩张。临产常表现为骶部和上腹部痛并放射至盆腔和腰骶部。 诊断和鉴别诊断无阴道流血的孕妇可行双合诊或无菌窥器检查。阴道流血孕妇可先行超声检查以明确是否存在前置胎盘。如同时怀疑胎膜早破，须行无菌窥器检查避免指诊。研究发现指诊可使感染机会增加。胎膜早破是分娩预测因素，也是一些并发症如感染，脐带脱垂的诱因。它多发生于分娩活跃期。10%患者发生于晚期妊娠分娩前。胎膜早破时多伴清澈或血性羊水流出。经阴窥器检查时可以用试纸检测阴道液体，羊水PH在7.07.4之间，可使试纸变为深蓝色，而阴道液体PH仅4.55.5，试纸呈黄色。 分娩急症1近年来，不提倡常规应用会阴侧切，因其增加分娩时度和度会阴裂伤发生率。2如须进行会阴侧切术，应如下操作：a小针管注射1%利多卡因5-10mL于后阴唇系带及会阴体处。b保护胎头同时，剪刀作23cm切口以延伸阴道出口。c进行切开时应在下方加压保护，以免切口延伸至直肠。3接产是最具有挑战性的，一旦新生儿的头部出现在阴道口，医生需一只手用一条无菌的纱布沿会阴下部保护会阴，另一只手则托住婴儿头部。这种轻柔的反作用力是为了阻止婴儿头部的快速娩出，从而避免可能出现的度和度会阴裂伤。4一旦胎儿头部娩出，左手要用来控制婴儿的下颚，而右手仍然在婴儿头顶部，支持分娩过程。这种对胎头的控制力度有助于无创伤分娩。5这时候要求母亲控制呼吸，而不是用力将胎儿娩出。6当胎儿头部娩出后，需要马上抽吸胎儿鼻子和口腔。这对预防胎儿吸入胎粪是非常重要的。7吸引完毕后，需要作颈部触诊确定是否有索状物缠绕。脐带绕颈是一种常见的情况，发生于25%的头先露分娩过程中。如果脐带缠绕较松弛，可以经过胎头上方复位，接下来的分娩过程则可以按常规进行。如果缠绕过紧的话，则需要用两把止血钳在最易操作的部位近距离钳夹并切断脐带，从而使胎儿娩出。8胎头娩出后，胎头需要复位或转向某一边。当头部旋转时，医生的双手需要置于其两侧，轻柔牵压分娩出前肩。接着轻轻牵引胎儿向上，娩出后肩和其他部分。9如果把下面的（左）手置于胎儿腋窝下对胎体其他部位的娩出是很有用的。上面的手则可以用来抓住胎儿的脚踝，保证牢固地抓握。10将新生儿用宽松毛巾包裹起来，当皮肤较干后刺激他。脐带用两把止血钳钳夹后，用无菌剪刀剪断。11新生儿在培养箱中进一步干燥和保暖，并进行产后护理和产后第一、五分钟的Apgar评分。12评分包括全身颜色、肌张力、心率、呼吸和反射。脐带脱垂1在双手检查发现可触及的、搏动的索状物的情况下，检查者的手不能移开，而是推高胎先露部分以减轻对脐带的压力。2有剖宫产指征时，需马上产科处理。3当病人转移和进行手术前准备时，检查者的手需要停留在阴道中，防止脐带被胎儿进一步挤压。肩难产1肩难产最早发现于胎头娩出后，当常规向下牵压不能使胎肩娩出时。2当胎头娩出后，头部紧缩于会阴部（缩回现象）。3一旦确认肩难产，医生需要清理胎儿口鼻并请求帮助，使母亲处于最大程度的膀胱截石位，大腿极度屈曲于腹部（McRoborts动作）并由母亲自己或助手固定。4如果一开始没有排空膀胱则现在需要做导尿。5 常规的外阴侧切也有助于分娩。6接下来，助产士需要于耻骨弓上加压使胎儿前肩从会阴联合中脱出。7绝对不能加强宫底压力，因为这样会使胎儿肩部挤压于骨盆壁。臀先露1臀先露可以被划分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露或足先露。2单臀先露或完全臀先露可被视为一个扩大了的楔形胎头，分娩可以一种并不复杂的模式进行。3在单臀先露或完全臀先露中主要一点是可以允许分娩过程自然进行。这需要胎儿先露部分在胎头娩出前充分扩张宫颈。需要提出的是检查者在肩胛骨显露前，不能接触胎儿。4足先露或不完全臀先露的胎位被认为不适合经阴分娩，因为有可能发生脐带脱垂或宫颈的不完全扩张。在任何的臀位分娩中，都要求有及时的产科指导。产后护理1应轻揉子宫，等待胎盘自然剥离。暴力牵拉脐带有导致子宫内翻、脐带断裂或胎盘破裂的危险进而引起严重的阴道出血。2胎盘排除以后，需要加强子宫收缩。缩宫素20U加入1000mL生理盐水以缓慢的速度输注，以维持宫缩。3会阴切口或撕裂口需要一位有经验的产科医生检查病人有无度裂伤后修补。 （译者 马会清）62外阴阴道炎David AKrueger外阴阴道炎是一种常见疾病，病因包括感染、刺激、过敏、异物和萎缩。正常阴道菌群使阴道PH保持在3.54.1之间，从而抑制病原体的生长（包括生殖器疱疹，见86章）。细菌性阴道病细菌性阴道病（BV）是导致妇女阴道分泌物增多及异味的最常见原因。尽管许多符合诊断标准的妇女并无症状。当阴道乳酸杆菌被厌氧菌（加德纳菌，人型支原体）替代时，可发生细菌性阴道病。临床特征有症状的BV患者表现为阴道分泌物增多、瘙痒。检查结果可有轻度阴道充血以及灰白色稀薄阴道分泌物。诊断和鉴别诊断疾病控制与预防中心的诊断标准：包括以下其中3项即可诊断：(a)阴道分泌物增多；(b)PH>4.5；(c)阴道分泌物中加入10%KOH出现烂鱼肉样腥臭味（胺臭味试验阳性）；(d)线索细胞：在生理盐水溶液中可见表面有细菌粘附聚集的阴道上皮细胞。 然而通常BV的诊断是有可疑的临床表现但无假丝酵母和阴道毛滴虫。急诊护理和治疗甲硝唑500mg每日2次连服7天是BV的标准治疗方法。克林霉素300mg口服每日2次连服7天也可。性伴侣及无症状的妇女无须治疗。无症状的孕妇无须常规治疗，但有高危早产的孕妇需治疗。在孕期的最初3个月内，0.75%甲硝唑阴道内用药每日2次，连续5天。假丝酵母菌阴道炎假丝酵母菌是阴道内正常寄生菌，超过20%的孕妇携带此菌。假丝酵母菌阴道炎为非性传播疾病，尽管它能通过性行为传播，能诱发假丝酵母菌阴道炎的条件包括广谱抗生素、糖尿病、妊娠、避孕药以及绝经后状态。临床特征假丝酵母菌阴道炎的症状包括阴道分泌物增多、瘙痒、尿痛及性交痛；体征包括外阴及阴道水肿、充血、浓稠豆渣样阴道分泌物。诊断和鉴别诊断阴道分泌物中滴加生理盐水或KOH溶液镜检。10%KOH溶解阴道上皮细胞，酵母菌芽孢及相连的假菌丝清晰可见。KOH试验的敏感度为80%。急诊护理和治疗通常选择唑类药物，克霉唑1%2%软膏或100mg-200mg阴道用药37天。2%布康唑软膏每日外用（使用阴道涂抹器）3天。咪康唑1200mg阴道用药每日一次。氟康唑150mg口服可作为非妊娠妇女替代。性伴侣除非有龟头炎否则无须治疗。滴虫性阴道炎滴虫病是由一种内原虫引起，滴虫性阴道炎是性传播疾病，然而>25%的妇女携带者无症状。临床特征大部分患者有阴道分泌物增多，其他症状包括会阴刺激症状、尿痛、皮疹及盆腔疼痛。阴道分泌物呈灰白色有恶臭，阴道充血和刺激症状很常见。诊断和鉴别诊断生理盐水加入分泌物中可见活动的、梨形有鞭毛的、较白细胞稍大的滴虫。检验的敏感性为40%80%。急诊护理和治疗甲硝唑2g单剂量口服治疗。治疗失败则建议甲硝唑500mg每日2次连用7天。服药期间饮酒会引起戒酒硫样反应。大多数男性感染者无症状，性伴侣需同时治疗以防止疾病再传染。妊娠6个月以