2017年社区卫生服务中心基本公共卫生实施方案.doc

2017年XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目实施方案为进一步推进我辖区基本公共卫生服务项目的顺利实施，促进基本公共卫生服务均等化工作深入开展，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为辖区居民提供基本公共卫生服务。根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）、国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）、2017年XX基本公共卫生服务项目实施方案等文件精神，特制定本方案如下：一、工作目标继续扎实推进项目服务工作，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，加快完善国家基本公共卫生服务项目实施，更好的贴近群众，服务群众，推进基本公共卫生服务向城乡居民覆盖。使国家基本公共卫生服务项目公共卫生服务项目得到普与，确保城乡居民生活质量和健康水平显著提高。（一）基本公共卫生服务项目工作目标1、2017年居民健康档案建档人数达到34350人，其中中心建档人数达到28126人，百园社区卫生服务站建档人数达到6224人，建档率、电子健康档案建档率应达到80%以上，健康档案合格率达到100%，健康档案动态使用率达到60%以上。居民健康档案复核升级工作，在9月30日前完成30%重点人群档案的复核升级，在12月31日前，完成全部重点人群档案的复核升级。2、针对各类重点人群，制定相应的健康教育方案。结合各项公共卫生服务，将健康教育融入各项基本公共卫生服务中去。其中中心与百园服务站年度发放宣传资料14种、播放健康教育音像资料9种，中心年度开展健康教育咨询活动10次，健康讲座中心年度开展12次、百园服务站年度开展6次，健康教育宣传栏中心年度更新12次（24个版面）、百园服务站更新12次（12个版面）。3、早孕建册人数达到258人，早孕建册率达到60%以上，产前健康管理人数达到474人，产前健康管理率达到85%以上，产后访视人数达到474人，产后访视率达到85%以上，孕产妇健康管理人数达到474人，健康管理率85%以上。4、新生儿访视人数达到474，新生儿访视率达到85%以上，0-6岁儿童健康管理人数达到3014人，健康管理率达到90%以上，0-6岁儿童系统管理人数达到2847人，系统管理率达到85%以上。5、65岁与以上老年人健康管理人数达到3349人，其中中心健康管理人数达到2742人，百园社区卫生服务站607人，健康管理率达到65%以上，健康体检表完整率100%。6、（1）高血压患者健康管理人数达到3463人，其中中心健康管理人数达到2836人，百园社区卫生服务站健康管理人数达到627人，健康管理率达到40%以上，规范管理人数1732人，其中中心规范管理人数达到1418人，百园社区卫生服务站规范管理人数达到314人，规范管理率达到50%以上，血压控制率达到40%以上。 （2）糖尿病患者健康管理人数达到1166人，其中中心健康管理人数达到955人，百园站健康管理人数达到211人，健康管理率达35%以上，规范管理人数达到583人，其中中心规范管理人数达到478人，百园站规范管理人数105人，规范管理率达到50%以上，血糖控制率达35%以上。 （3）减盐防控高血压综合干预项目：高血压与食盐摄入量相关因素调查年度达到8588人，其中中心年度调查人数达到7032人，百园站年度调查人数达到1556人，季度不少于年度任务目标的25%；高血压高危人群低盐膳食干预每半年达到总人口的2%以上，共计859人，其中中心703人，百园站211人；高血压患者低盐膳食季度干预达100%，共计3463人，其中中心2836人，百园站627人；小型餐饮单位年度减盐指导率达100%。7、严重精神障碍疾病患者管理率达80%以上，管理人数达到155人，规范管理率达50%以上，规范管理人数达到78人，稳定率达30%以上。8、（1）肺结核患者健康管理服务对报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到90%以上，肺结核患者规则服药率90%以上。（2）艾滋病预防控制服务，结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设置宣传栏、开展公众健康咨询活动、健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育与重点人群宣传干预。9、中医药健康管理服务年内目标覆盖人群要达到40%以上。老年人中医药健康管理人数达到2061人，其中中心1688人，百园站373人，年度老年人中医药健康管理服务记录表完整率达到90%以上；0-36月龄儿童中医药指导人数达到670人。10、传染病与突发公共卫生事件报告、与时率达到100%，重点传染病与时调查和规范处置率达到100%。11、卫生监督协管信息报告率与巡查覆盖率达100%。（二）省级地方开展项目1、15-49岁育龄妇女的年度健康指导率30%，健康指导人数3220人。2、冠心病患者系统管理率30%，系统管理人数达到309人，其中中心253人，百园站56人。 3、脑卒中患者系统管理率30%，系统管理人数达到232人，其中中心232人，百园站42人。4、残疾人康复指导率30%，指导人数达到129人。（三）签约服务2017年城市签约服务覆盖率30%，签约人数达到12882人，各类重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，签约居民满意度达到80%以上。二、基本原则（一）政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。（二）统筹城乡发展，努力缩小城乡和人群之间的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。（三）突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性地实施基本公共卫生服务。（四）注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。三、服务模式进一步完善服务站、服务团队与各科室的服务能力，巩固家庭医生式签约服务，要继续健全由医生、护士、公共卫生人员等为主的基本公共卫生服务团队（科室），建立“团队合作、分片包干、责任到人”的团队（科室）服务模式，做到“全员进团队、人人都参与”。在公共卫生六室的基础上，根据公共卫生工作实际开展情况，结合中心实际，将中心工作人员分配为三大团队（详见XX社区卫生服务中心公共卫生6室人员一览表）：一是居民健康档案管理团队，该团队配备工作人员6名，负责除妇幼外重点人群的纸质档案，由各重点人群管理人员负责维护更新；一般人群与高血压高危人群纸质档案，由2名档案管理员负责维护更新；除妇幼外的电子档案各类信息的录入与更新，由4名工作人员负责。二是慢性病患者管理团队，该团队配备工作人员21名，负责辖区内11个社区居委会的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重性精神疾病、结核病、艾滋病患者与残疾人的健康管理服务工作，包括年度体检、季度随访、低盐膳食干预、健康指导等相关工作的实际开展与纸质记录的填写，并负责为辖区内居民签订并提供家庭医生式服务。三是妇幼保健服务团队，该团队配备工作人员6名，负责辖区内13个社区居委会的孕产妇与0-6岁儿童的健康管理服务、15-49岁育龄妇女健康指导、0-36个月儿童中医调养服务工作与为妇幼居民建立居民健康档案工作的实际开展与纸质记录的填写，并与时录入电子档案。除以上三个团队外，从以上团队中抽调工作人员，兼职负责其他工作室工作：1、健康教育工作室，配备兼职人员2名，负责组织人员开健康教育讲座、健康教育咨询活动机更换健康教育宣传栏、发放宣传资料等健康宣教工作。2、卫生监督协管工作室，配备兼职人员3名，负责辖区内生活饮用水卫生、职业卫生咨询指导、非法行医和非法采供血信息报告、学校卫生、食品安全信息报告、计划生育相关信息报告等工作。并做到全年巡查覆盖率100%。3、疾病控制工作室相关工作由XX防保站承担。从6个科室中抽调工作人员，组建6支以全科医生为主，全科护士、公卫人员为辅的，具有完善服务能力的家庭医生签约服务团队（详见XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案）。积极向辖区居民发放基本公共卫生服务居民手册，实现辖区常住居民（包括流动人口）“一户一册”，重点人群“人手一册”。在原有电子档案系统的基础上，家庭医生服务团队通过掌上影像服务终端开展全面随访服务，将随访服务情况实时上传至电子档案协同系统。四、项目服务内容与规范各科室、服务站要按照本实施方案，结合工作实际，认真制订本科室、服务站的年度、季度计划，并把工作计划细化到每个月。有计划、有步骤、有针对性的开展各项工作。2017年基本公共卫生服务项目：即居民健康档案管理服务、健康教育服务、孕产妇健康管理服务、06岁儿童健康管理服务、预防接种服务、老年人健康管理服务、高血压和型糖尿病的慢性病患者健康管理服务与减盐防控高血压综合干预、严重精神障碍疾病患者管理服务、肺结核患者健康管理服务和艾滋病预防控制服务、中医药健康管理服务、传染病与突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务，以与省级增加项目即辖区常住1549岁妇女系统管理服务、冠心病患者系统管理服务、脑卒中患者系统管理服务、残疾人康复指导服务。各科室、服务站要按国家基本公共卫生服务规范（第三版）和国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家基本公共卫生服务项目，具体要求如下：（一）居民健康档案管理以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点，按照“应建尽建”的原则，在居民自愿的基础上，由慢病患者管理团队、妇幼保健服务团队为辖区居住半年以上的户籍与非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。根据新的国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版），居民建立健康档案是指完成健康档案封面和个人基本信息表内容的询问和录入，其中0-6岁儿童不需要询问、填写个人基本信息表信息、内容，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表上”。对已经建立健康档案的居民进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。完善健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理。对不符合规范要求的要加以复核完善；对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录实现信息整合，避免重复询问和录入；要把健康档案建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，确保电子档案与时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；逐步实现电子健康档案信息系统与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接。1、中心各科室：结合家庭医生签约服务工作，做好对公共卫生村级管理员、社区家庭医生的业务培训和技术指导；组织好建立居民个人健康档案和已建档案的信息更新工作；对服务站填写和更新的档案信息认真审核，按照重点人群进行分类管理，集中在健康档案室存放，对社区服务站需要借阅健康档案的，健康档案工作室应建立借阅登记制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；体检表、随访表等公共卫生相关表单应与时放入档案内，统一保存；各类检查报告单据与转诊记录要有秩序的进行分类粘贴；建立和完善辖区服务人口总台帐，针对重点人群建立公共卫生服务记录子台帐，真实反映各项基本公共卫生服务过程。2、社区服务站：结合家庭医生签约服务工作，在自愿和政策引导的原则上，为辖区内居住半年以上的户籍与非户籍居民建立统一、规范的居民个人健康档案，发放健康档案信息卡。居民健康档案可以在辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并填写相应记录；也可通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、签约服务工作等多种方式，有组织地在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，填写居民健康档案信息卡并发放给居民；对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；已建立的档案，与时更新维护，并录入信息系统，保证资料的完整性和连续性。中心各科室、服务团队与服务站结合日常工作，通过门诊、入户、电话等方式，开展居民健康档案复核升级工作。要在第三季度末，完成30%重点人群档案的复核升级工作，在第四季度末将全部重点人群档案复核升级完毕。（二）健康教育以健康教育7种内容、5种形式针对中国公民健康素养-基本知识与技能（2015年版）等，围绕重点人群、重点疾病与辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，宣传普与医疗卫生法规政策，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座（社区卫生服务中心负责所驻地村庄或社区周围居民的讲座任务；卫生服务站负责所服务村庄或社区内居民的讲座任务。利用名医效应，安排本单位名医或邀请外院专家作为主讲人，充分调动居民参与的积极性，完成讲座任务）等健康教育活动。1、中心：与时印刷宣传资料与宣传栏内容并发放至各社区服务站；利用节假日、健康主题日、健康体检、签约服务活动和重大集体活动期间向辖区内居民有针对性的发放健康教育宣传资料，可结合专业机构（区保健院、区疾控中心等）宣传内容；在社区卫生服务中心输液室、门诊大厅等显要公共场地播放音像资料；结合健康主题日、当地多发病季节在社区、集市等人口流动较大的位置设立健康咨询点；结合签约服务、老年人体检结果反馈、儿童预防接种留观、孕产妇保健与居民住院期间等时机开展健康知识讲座。每年向城乡居民发放健康教育材料，不少于12种，并与时更新补充；播放健康教育音像材料不少于6种。设置宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容；至少开展9次公众健康咨询活动；举办健康教育讲座不少于12次。2、社区服务站：在日常门诊、集市、街头、集体活动等人口密集地发放健康教育宣传资料；与时到社区卫生服务中心领取宣传资料和宣传栏更新内容，按照规范频次张贴；按照国家基本公共卫生服务规范结合签约服务工作、老年人体检、慢性病随访等工作针对重点人群开展健康教育讲座。每年发放健康教育宣传资料，不少于12种；按照服务规范开展健康教育健康讲座不少于6次；设置健康教育宣传栏并定期更新内容，宣传栏不少于1个，至少每2个月更新一次宣传栏内容。以上活动开展要有计划、有小结，培训讲座要有签名册,并留存图片影像（图片和影音文件应该显示拍摄日期）、宣传材料样品等佐证资料。每年做好年度健康教育工作的效果评估和总结评价。同时,各单位医务人员在提供门诊医疗、入户访视、签约服务等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育,努力提高健康知识普与率和居民健康素养水平。（三）孕产妇健康管理建立区直医疗机构与基层医疗机构孕产妇保健信息上下联动网络，实现信息共享，确保孕产妇孕期保健的连续性和完整性。产前保健服务由基层医疗机构和区直医疗机构共同协作完成，原则上产前的五次保健须持母子健康手册在基层医疗机构免费接受保健。有特殊需求的孕产妇须持母子健康手册自愿选择区直保健机构自费进行保健，并将保健记录录入电子档案系统。同时，各助产机构在农村孕产妇住院分娩补助发放和出生医学证明的签发时，须要求孕产妇提供信息完整的孕产妇保健手册。母子健康手册主要由办事处计划生育办公室负责发放，没有在计划生育办公室发放的可在户籍所在地的妇女保健工作室补发，并做好发放登记和汇总信息上报；掌握辖区参加孕产检查育龄妇女和孕产妇人口信息，定期与计生机构进行信息沟通和比对。对已经纳入健康管理的孕产妇进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。为辖区内孕产妇发放母子健康手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查与孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；对高危孕产妇进行早期识别，发现有异常的孕妇，要与时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在两周内随访转诊结果。妇女保健工作室要在每周五下载由办事处计划生育办公室发送的母子健康手册发放名单，进行核对并补发母子健康手册，与时与服务对象建立服务关系，跟踪好孕期情况，确保孕产妇保健服务的连续性。妇女保健工作室：结合办事处计划生育办公室、社区服务站提供的信息对辖区内孕产妇进行保健，对孕13周前孕产妇建立母子健康手册进行首次健康保健，并按规范要求进行系统规范保健与产后访视；将每次保健服务的信息与检查结果准确、完整地记录在母子健康手册和随访记录上，并纳入电子健康档案管理和妇幼信息系统，确保电子档案信息与保健信息与妇幼信息系统内容一致。百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。（四）儿童健康管理为辖区0-6岁儿童发放母子健康手册，开展新生儿访视与儿童健康系统管理。做好辖区内早产儿的登记（低位早产儿要专案管理）、转诊与信息上报工作。儿童保健室要配合好预防接种的预检分诊工作，合理分流接种儿童，确保儿童保健与预防接种工作的密切配合。对已经纳入健康管理的0-6岁儿童进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。新生儿家庭访视1次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次）。对新生儿和婴幼儿进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6-8、18、30月龄时分别进行血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行听力筛查。为4-6岁儿童每年提供1次健康体检管理服务。1、 儿童保健工作室：通过社区服务站上报的信息完善06岁儿童保健台帐；安排服务站告知符合保健条件的儿童到中心进行保健；保健可和预防接种相结合；保健后应将更新信息与时录入电子档案系统；满7周岁的儿童档案与时转入相应人群进行管理。 10-11月份通过辖区为内幼儿园集中体检，向4-6岁儿童提供每年1次的健康管理管理服务。该工作由妇幼保健工作室负责，慢病患者管理团队抽调人员配合妇幼保健工作室入园体检。2、 社区服务站：通过入户走访、门诊就医等方式，统计辖区内06岁儿童基本信息并形成儿童保健管理台帐；通过入户、电话、广播等途径告知06儿童到妇幼保健工作室进行保健，并配合保健工作人员开展新生儿家庭访视。3、 百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。（五）老年人健康管理将已掌握的辖区内65岁与以上老年人基本情况，进行登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道与路口张贴通知与电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行1次较全面的年度体检和健康危险因素调查与生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健与伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本年度未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过电话提前通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。掌握辖区内65岁与以上老年人基本情况，并登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道与路口张贴通知与电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行1次较全面的年度体检和健康危险因素调查与生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健与伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本年度未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过电话提前通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。对已经纳入健康管理的老年人进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。开展年度辖区老年人健康检查数据的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，从而进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。原则上老年人年度健康体检工作要在上半年基本完成，结合中心实际情况，要求老年人年度体检工作上半年必须完成60%以上。体检结束后第二日下午，将体检结果全部内容向老年人进行反馈。并从已管理老年人中筛查出高血压和糖尿病等患者纳入慢病人群的管理，对纳入慢病管理的人员，结合本次体检完成年度内第一次慢病随访服务。该项日常管理工作由慢病患者管理团队中的各个社区管理人员各自负责所辖社区，体检工作从慢病患者管理团队中抽调人员集中配合开展。1、慢病患者管理团队：根据民政部门、社区服务站提供的信息完善辖区内老年人管理台账；按照老年人管理规范进行年度体检工作并进行慢性病筛查，将慢病患者纳入慢病管理。体检相关表单规范归档、录入电子信息系统并与时反馈体检结果。2、社区服务站：通过入户走访、门诊就医、健康体检、签约服务等机会统计辖区内老年人数量与分布并完善辖区内65岁以上老年人管理台账；对尚未建立档案的老年人进行规范建档；协助社区服务中心做好老年人年度体检并将体检结果反馈于本人。（六）慢性病患者健康管理1、高血压、型糖尿病患者健康管理对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查与用药、饮食、运动、心理等健康指导。按照辖区人口的发病比例推进随访工作，确保高血压、型糖尿病两类人群每年接受一次免费健康体检，并按规范每季度进行一次面对面的随访。随访工作在每季度第一个月份，由各社区慢病管理人员通过上季度预约、本季度打电话提醒（通知）的方式，邀请居民到中心接受慢病季度随访等服务。第二个月份向本季度未随访的居民询问未接受服务的原因，并建议其到中心接受随访服务。第三个月份，入户为本季度未接受随访服务的慢病患者提供随访服务。随访工作进一步创新，继续使用乡医掌上影像服务终端随访服务模式，每季度随访时要做到对高血压与糖尿病患者进行空腹血糖的测量，把随访服务情况通过手机随访终端上传至电子档案系统。随访同时，做好高危人群的筛查、评估和生活方式指导。随访和管理服务内容按照规范要求实施。对已经纳入健康管理的慢性病病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。按照国家高血压、糖尿病分级诊疗有关规范要求，加强高血压、糖尿病患者的个体化管理，高血压、糖尿病患者随访以门诊预约和门诊就诊随访为主，上门随访必须由全科医生、以全科医生（临床医生）为核心的责任团队或家庭医生团队承担，进一步提高患者规范管理率，血压、血糖控制率保持在正常管理水平。随访医生入村或门诊随访已管理的慢性病患者时，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，禁止出现“真服务假记录”现象；未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议。（1）慢病患者管理团队：做好35岁以上首诊测血压登记；通过电子档案查看、审核、落实村级公共卫生管理员的慢性病手机影像终端随访服务工作并与时打印、存放随访情况；做好慢性病每年1次健康体检工作；结合服务站提供慢性病患者信息和签约服务完善辖区的慢性病患者管理台帐；按照计划通知社区服务站与时进行季度随访服务工作，并核查现场随访记录真实情况与是否对患者提出合理化、个性化干预指导建议。（2）社区服务站：通过35周岁首诊测血压、日常门诊、首次建档体检与签约服务筛查本辖区慢性病患者，并完善辖区内慢性病患者管理台帐；对未建档的慢性病患者进行规范建档；通过手机影像终端、日常门诊等方式开展慢性病季度随访工作，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议；并与时把随访服务情况上传至电子档案协同系统；配合好年度体检工作并录入电子档案协同系统。2、减盐防控高血压综合干预项目在疾病预防控制机构指导下和签约服务工作开展下，对辖区居民进行高血压与食盐摄入量相关因素调查和全人群低盐膳食干预，对高血压患者、高危人群和重点人群进行重点干预，配合指导小型餐饮单位落实减盐措施。对辖区内高血压高危人群进行干预指导，干预指导人数不少于辖区总人口的2%，每半年对高危人群干预指导一次。对辖区居民实施食盐摄入量相关因素调查，全年调查人数不少于辖区总人口的20%。每季度调查人数不少于5%。将辖区内小型餐饮单位年度内全覆盖进行一次减盐防控高血压指导，年度减盐指导率100%。（七）严重精神障碍疾病患者管理对辖区严重精神障碍疾病患者按照“应管尽管”原则，在患者知情同意的基础上进行登记管理。同时录入国家严重精神障碍疾病基本数据收集分析系统，努力实现“应管尽管”。主动与区精神病医院沟通联系，并配合好区精神病医院对管理的严重精神障碍疾病患者进行每年至少8次的免费随访，做好随访记录。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。建立严重精神障碍疾病患者监护制度，加强分类干预工作。对已经纳入管理的严重精神障碍疾病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。1、慢病患者管理团队：配备接受过严重精神障碍疾病患者管理相关培训的专（兼）职人员，制订辖区严重精神障碍疾病患者管理计划，完善管理花名册，在乡村医生配合下，按照国家服务规范开展相关健康管理工作，与时将随访记录与各类表格放入健康档案。2、社区服务站：对辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍疾病患者进行登记管理，并完善管理台帐；配合中心各科室专业随访人员对在家居住的严重精神障碍疾病患者进行每年8次随访。3、百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。（八）慢性传染病健康管理1、肺结核健康管理服务主要服务内容一是是开展可疑者推介转诊，尤其是65岁与以上老年人和糖尿病等结核病重点人群主动开展筛查，如发现肺结核可疑症状者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查，1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其与时就医；二是接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内进行第一次入户随访;三是对患者进行随访管理，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次；四是一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月;五是监督其规范服药，患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药或患者每次服药要在家属的面视下进行。慢病患者管理团队配有兼职结防专业人员。负责接受登记本乡镇结核病人信息，与时把信息发送给结核病患者管理人员，并登记在结核病患者管理登记本上。每年至少组织1次本中心和社区卫生服务站医生结核病知识培训，不断提高项目人员理论水平和工作能力。将结核病症状筛查纳入年度体检和高血压、糖尿病人随访内容，将可疑症状者推荐至结防机构就诊，并做好记录。负责本单位的疫情报告和转诊工作，报告率和转诊率100%；协助开展患者追踪。定期开展自查，指导门诊医生对发现的结核病和疑似结核病患者登记上报，并转诊到区结核病防治所。开展定期督导和考核。项目办要定期对辖区的结核病健康管理率和可疑症状者推荐任务完成率进行督导和考核，对发现的问题与时改进。项目办要与时把结核病患者管理人员对结核病人的第一次入户随访单和病人随访记录单记入健康档案，对不同表格分类存档。 结核病患者管理人员对肺结核患者的治疗进行督导管理。接受确诊的结核病患者，并于72小时内完成第一次入户随访，填写调查表内容，每月完成随访记录表的填写，并上报至公共卫生项目办。对健康管理过程中出现的病人中断服药、出现不良反应、住院、转诊等情况要与时上报区结防机构，实现信息共享，配合结防机构做出处理。推荐肺结核可疑症状者到区结防机构就诊；协助开展患者追踪。2、艾滋病病毒感染者和患者管理服务根据规范要求，重点做好辖区内常住居民，农民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣传干预和管理工作。健康教育室承担：开展艾滋病防治知识宣传教育：结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设置宣传栏、开展公众健康咨询活动以与健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育。开展辖区内重点人群宣传干预：按照高危行为干预工作指导方案(试行)（卫办疾控发2005102号）要求，利用春节、农忙两次农民工返乡期间进行健康知识宣传教育、安全套推广等行为干预。定期（每月一次）对辖区内流动人口、外出务工人员、外来媳妇进行摸底登记，发放艾防知识宣传材料。 填写流动人口宣传干预登记表，并将宣传干预工作情况汇总，于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。结合卫生监督协管服务工作，开展辖区内娱乐场所、工地务工人员等重点人群宣传干预工作，对辖区内娱乐场所、工地务工人员等重点人群进行摸底登记，每月开展宣传干预工作，填写现场干预工作记录表，每月汇总填写场所干预工作开展情况统计表，并于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。（1）结核病患者管理人员承担：1、开展辖区感染者和病人的随访管理：对辖区自愿接受随访的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病阳性孕产妇与所生婴儿）定期随访，感染者每年至少2次面对面随访，患者每年至少4次面对面随访。2、开展辖区病例治疗和监督服药：对辖区自愿接受其随访的患者开展抗病毒治疗和随访管理，发放抗病毒治疗药物，填报成人随访与用药表或儿童随访与用药表。每天监督服药2次，每年至少完成2次面对面随访。（2）百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。（九）推进中医药健康管理服务通过向居民提供中医治未病知识的宣传与咨询服务，逐步开展中医药预防保健、康复养生、体质辨识、健康评估、健康干预、中医适宜技术服务等中医药治未病服务项目，切实提高人民群众健康水平。主要服务内容包括每年结合老年人体检时，一并提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。（十）传染病与突发公共卫生事件报告和处理与时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与现场疫点处理。在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，中心、服务站协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。中心、服务站应规范填写门诊日志、实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人与疑似病人后，按要求填写中华人民共和国传染病报告卡或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写突发公共卫生事件相关信息报告卡。（十一）卫生计生监督协管发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，与时报告卫生计生综合监督执法局并协助调查。协助卫生计生综合监督执法局对城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况与时向卫生计生综合监督执法局报告。协助卫生计生综合监督执法局定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患与时报告。定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息与时向卫生计生综合监督执法局报告。协助卫生计生综合监督执法局定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息与时向卫生计生综合监督执法局报告。卫生监督协管工作室要建立健全卫生计生综合监督协管服务有关工作制度，配备兼人员负责卫生计生监督协管服务工作，明确责任分工。要按照国家法律、法规与有关管理规范的要求提供卫生计生综合监督协管服务，与时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。以上巡查报告实行“零报告”制度，次月1号按时上报上月报表。百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。（十二）省级增补服务项目1、15-49岁育龄妇女健康管理服务结合办事处计划生育服务站对辖区15-49岁育龄妇女进行查体的时机、妇保工作与签约服务，进行每年至少2次的保健和健康指导服务，完善健康指导底册，与时将健康指导信息存档和录入电子档案系统。（1）妇女保健工作室：结合育龄妇女查体工作，做好对辖区内15-49岁妇女保健与健康指导服务，包括一般体格检查、妇科检查、B超检查、乙肝表面抗原检查项目。有工作方案，有服务底册、档案等服务记录，每年不少于2次健康指导与保健咨询服务。（2）社区服务站：结合妇女保健工作室育龄妇女健康查体工作，与时通知、告知辖区内15-49岁育龄妇女到辖区中心各科室进行妇女保健和健康指导服务。百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。2、冠心病患者系统管理服务慢病患者管理团队结合签约服务工作，做好冠心病患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；与时进行季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进行相应工作开展。（1）慢病患者管理团队：做好冠心病患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的冠心病患者随访工作；结合服务站提供冠心病患者信息完善辖区的冠心病患者管理台帐；按照计划通知社区服务站与时进行季度随访工作。（2）社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区冠心病患者，并完善辖区内冠心病患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务等方式开展冠心病患者季度随访工作并填写随访表；与时把随访信息录入电子档案系统。3、脑卒中患者系统管理服务结合签约服务工作，做好脑卒中患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；与时进行季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进行相应工作开展。（1）慢病患者管理团队：做好脑卒中患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的脑卒中患者随访工作；结合服务站提供脑卒中患者信息完善辖区的脑卒中患者管理台帐；按照计划通知社区服务站与时进行季度随访工作。（2）社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区脑卒中患者，并完善辖区内脑卒中患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务，等方式开展脑卒中患者季度随访工作并填写随访表；与时把随访信息录入电子档案系统。4、残疾人康复指导服务对残疾人康复指导与训练，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录，有康复训练器材，有重度残疾人居家护理有关资料。与时进行季度随访、康复指导工作，并把信息录入电子档案系统。（1）残疾人康复指导人员：做好辖区内残疾人的信息登记；审核落实村级公共卫生管理员对残疾人康复随访服务情况和对重度残疾人居家护理工作开展情况；结合社区服务站提供残疾人信息完善辖区内的残疾人管理台帐；按照计划要求残疾人康复指导人员对残疾人开展康复随访指导服务并通知辖区内残疾人到中心各科室进行康复训练。（2）社区服务站：通过首次建档体检筛查本辖区内的残疾人，并完善辖区内残疾人管理台帐；按照计划对残疾人开展康复随访指导服务并填写随访表；通知辖区内残疾人到中心进行康复训练，并按照中心安排对重度残疾人开展居家护理服务。百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。（十三）签约服务加快推进和完善家庭医生签约服务，通过家庭医生与居民建立稳固的契约式服务关系，转变医学服务模式，