建设项目试生产使用方案备案申请表.doc

表A.1 ?建立工程试生产使用方案备案申请表? 试生产使用方案备案申请表建立单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系 法定代表人平安生产负责人企业登记注册机关名称对建立工程投入试生产使用的意见：负责人：签字 加盖公章处年月日建立工程所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系 主要负责人平安生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产使用的理由及试生产使用准备情况：主要负责人：签字加盖公章处年月日设计单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人工程负责人对建立工程投入试生产使用的意见包括建立工程是否按设计全部内容完成施工；是否同意建立工程具备试生产使用条件等：负责人：签字加盖公章处年月日施工单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人工程负责人对建立工程投入试生产使用的意见包括建立工程是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建立工程具备试生产使用条件等：负责人：签字加盖公章处年月日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人工程负责人对建立工程投入试生产使用的意见包括建立工程是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建立工程具备试生产使用条件等：负责人：签字加盖公章处年月日申请文件、材料清单在“中用“勾选 ：试生产使用方案备案表；试生产使用方案；设计、施工、监理单位对试生产使用方案以及是否具备试生产使用条件的意见；专家对试生产使用方案的审查意见；平安设施设计重大变更情况的报告；施工过程中平安设施设计落实情况的报告；组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；建立工程施工、监理单位资质证书复制件；建立工程质量监视手续复制件；主要负责人、平安生产管理人员、注册平安工程师资格证书复制件，以及特种作业人员名单；从业人员平安教育、培训合格的证明材料；劳动防护用品配备情况说明；平安生产责任制文件，平安生产规章制度清单、岗位操作平安规程清单；设置平安生产管理机构与配备专职平安生产管理人员的文件复制件。第 4 页