小耳畸形临床路径扩张皮瓣法耳廓再造术期.docx

443小耳畸形临床路径(扩张皮瓣法耳廓再造术(2期)小耳畸形临床路径（扩张皮瓣法耳廓再造术（期）（2016年版）一、小耳畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法期耳后扩张器植入术后注水期和静息休养期结束 (ICD-10：Z47.80)行扩张皮瓣法耳廓再造术（期）(ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007)（二）诊断依据。根据整形外科学（主编：王炜，浙江科技出版社），临床技术操作规范整形外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的小耳畸形扩张皮瓣法期耳廓再造术后外观：患耳残留腊肠状或贝壳状残耳，可见患侧耳后皮肤扩张良好，血管增生明显，无红肿破溃。（三）治疗方案的选择。根据整形外科学（主编：王炜，浙江科技出版社），临床技术操作规范整形外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）行扩张皮瓣法耳廓再造术（期）。（四）标准住院日为6-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Z47.80小耳畸形， 扩张皮瓣法期耳廓再造术后疾病编码。2.患侧实施扩张皮瓣法期耳后扩张器植入术后注水期完成1个月或以上，可以进入此路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。以上检查项目一期手术通常已经完成，不需重复。如检查结果距一期时已经超过3个月，则需复检。2.根据病情选择的项目：（1）头部CT或MRI（如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）； （2）超声心动图(心电图异常者)；（3）听力功能测试（需听力重建患者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻或局部麻醉；2.手术方式：行扩张皮瓣法耳廓再造术（期），耳后扩张器取出，扩张皮瓣转移，自体肋软骨采集，自体肋软骨支架植入，中厚植皮术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复6天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术、听力重建手术，退出此路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.术后有软骨外露、植皮成活不良等并发症，退出路径。二、小耳畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法期耳后扩张器植入术后（ICD-10：Z47.80）行扩张皮瓣法耳廓再造术（期） (ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 6-7天时间住院第1天住院第1-2天（手术日）住院第2-3天（术后第1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 常规相关检查 上级医师查房与手术前评估 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 早晨再次术前评估 手术(行扩张皮瓣法耳廓再造术期) 上级医师查房 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症（血肿、感染等）、负压引流通畅情况、引流液性状重点医嘱长期医嘱： 小耳畸形入院护理常规 三级护理 普食临时医嘱： 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 术前禁食（如局麻则不实施） 术前灌肠（如局麻则不实施） 术前备皮术前术后医嘱： 今日行扩张皮瓣法耳廓再造术（期） 术前30分钟抗生素静滴 小耳畸形术后护理常规 一级护理 禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食） 半卧位 持续负压引流 止血药 镇痛、镇静剂（必要时）长期医嘱： 小耳畸形术后护理常规 二级护理 普食 半卧位 持续负压引流 止血药主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查 观察患者情况 手术后生活护理 夜间巡视 观察患者情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3或4天（术后第2天）住院第4/5天（术后第3天）住院第5-6天（术后4天）住院第6-7天（出院日）（术后5天）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无术后并发症、负压引流通畅情况、引流液性状 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症、引流管通畅情况、引流液性状 注意有无术后并发症 观察耳部愈合情况（有无皮瓣坏死、血肿、植皮成活情况、切口愈合情况等） 向家长交待出院后注意事项，预约复诊日期，嘱术后10天来院拆线完成出院小结 拆除耳部敷料，拔除引流管观察再造耳情况，有无皮瓣坏死血肿感染重新包扎重点医嘱长期医嘱： 小耳畸形术后护理常规 二级护理 普食 自由体位 持续负压引流 止血药临时医嘱： 复查血常规、尿常规（必要时） 复查电解质（必要时）长期医嘱： 二级护理 普食 自由体位 持续负压引流 止血药长期医嘱： 二级护理 普食 持续负压引流 止血药 出院医嘱 抗疤痕治疗主要护理工作 观察患者情况 手术后生活护理 观察患者情况 手术后生活护理 观察患者情况 手术后生活护理 宣教、示范耳再造术后护理及注意事项 指导病人及家属办理出院手续等事项 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6 / 6