重点病种中医诊疗方案(痔瘘裂痈).docx

重点病种中医诊疗方案(痔瘘裂痈)混合痔中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.7-94)。 中医病名：痔 （1）症状：间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的或，诊断即可成立。 2西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。西医病名：痔痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛和动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄和排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：可有便血；排便或久站和咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓和炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔和皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血和痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 肛管直肠指诊：是重要的检查方法。、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内痔，指检有时可触和齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以和缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二）证候诊断1风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 2湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。 3气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。 4脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。 二、治疗方案（一）内治法1、辨证选择口服汤剂(1)风热肠燥证 治法：清热祛风，凉血止血 推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。 (2)湿热下注证 治法：清热利湿，凉血止血 推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。 (3)气滞血瘀证 治法：活血化瘀，行气止痛 推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。 (4)脾虚气陷证 治法：补中益气，升阳举陷 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。 2、中成药： 术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊、龙血竭胶囊等凉血止血。术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊÷一清胶囊等润肠通便。 （二）外治法 1、中药坐浴熏洗 术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。 推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。 上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。 2、中药外敷或中药纱条换药 (1)术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。 (2)术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。3、中药塞药法便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。 4、手术治疗：混合痔外剥内扎术 (1)适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。 (2)术前准备辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒和艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声和结肠镜检查。局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。术前局部备皮，排空直肠。填写手术知情同意书。(3)手术方法： 麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。 操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊和肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小和分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。(4)术后常规处理 依据相关麻醉情况处理。 无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。 术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应和时处理，术后8小时未排小便应采取措施。 酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。 酌用抗生素预防感染。 便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪。 观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。 （三）护理：辨证施护1实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后和时更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。 夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。 口服中药宜偏凉。 2虚证：脾虚气陷。 病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。 三疗效评价 （一）评价标准 按照国家中医药管理局中医肛肠科诊断疗效标准 治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数95。 显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数75。 有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数30。 未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30。 （二）评价方法： 疗效指数计算公式(尼莫地平法)：(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分*100。 症状分级量化评分标准： 便血 正常 0分 轻度 2分 带血 中度 4分 滴血 重度 6分 射血 坠痛 正常 0分轻度 2分 下坠为主 中度 4分 坠胀，有轻度疼痛 重度 6分 疼痛较重 脱垂 正常 0分 轻度 1分 能复位 痔粘膜 正常 0分 轻度 2分 充血 中度 4分 糜烂 重度 6分 有出血点 痔大小 正常 0分 齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常 轻度 1分 一个痔核超过1个钟表数 中度 2分 二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数重度 3分 三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数 四治疗中的重点、难点 1、痔手术切口的选择对外痔和混合痔的外痔部分进行手术切除时，因肛门皱皮肌在肛呈放射状分布，取放射状切口，术后反应轻，创口对合整齐，愈后不影响肛门功能。外痔多与母痔动脉相应，故切口多选择在截石位3、7、11点。对于较大的静脉曲张性外痔或女性前侧赘皮外痔.单采用放射状切口，不能切除外痔;若皮瓣留得过多，则术后易发炎、疼痛、皮瓣增生遗留赘皮性外痔;若扩大夹角切除全部外痔，则肛管皮肤损伤过多造成肛管狭窄，为了弥补上述不足，术中可在切口的一侧或两侧加小“>”形切口，剥离边缘静脉丛，缝合固定皮瓣。若皮辦对合差，易发生疼痛、水肿，皮瓣翘直，愈合缓慢等。因此术中应注意切口的方位、大小和麻醉，体位改变时切口的变化，以保证创口对合整齐。 2、切口与肛门口径问题外痔和混合痔的外痔部分的手术切除常引起肛门狭窄。据临床统计：肛管直径平均为3.15cm±0.2cm。平均每切除1/12肛管皮肤，其肛门口径平均缩小0.12cm±0.05cm，缩小率为3.819%。而在切除范围相同的情况下，间隔保留皮桥的多少对肛门口径的影响是不同的。临床资料显示切除范围相同(均为1/3)而分段不同(即保留皮桥的数量不一样)时，其结果就明显不同.因此一般地说对环状痔手术至少需分3段为妥。保留肛管皮桥的数量越多，对肛门口径的影响越小。肛瘘中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）中医病名：肛漏（肛瘘）（1）肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。（2）疾病分类低位肛瘘：单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。高位肛瘘：单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。 西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。 西医病名：肛瘘（1）症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触和索状物和其行径。直肠指诊可触和内口、凹陷和结节。（3）辅助检查探针检查：初步探查瘘道的情况。肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以和判断瘘管与括约肌的关系。CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。（二）证候诊断1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。二、治疗方案（一）内治法1、辨证选择口服中药汤剂(1).湿热下注证治法：清热利湿。推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子包、白术、茵陈。(2).正虚邪恋证治法：扶正祛邪。推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。(3).阴液亏虚证治法：养阴托毒。推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。（二）外治法1.中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。推荐方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。2.中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。3、外用中成药根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗济、康复新液等。4、手术治疗(1).治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能。(2).手术方法肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉和到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术和术后引流者。患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。(3).术后处理术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。创面每日换药12次，酌情选用九华膏、肛泰软膏等。根据病情需要，适时紧线。根据病情和临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。（三）护理1.注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2.术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品和羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。3.保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。4.养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。三、疗效评价（一）评价标准治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基本正常。无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。（二）评价方法在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。四、治疗中的重点、难点1、诊断问题：低位单纯性肛瘘诊断并不存在问题，但是复杂性肛瘘的诊断需要慎重，本方案提供的各种检查手段可以选择使用，但是我院认为认真的触诊、探针探查结合瘘道染色检查仍是最重要和可靠的手段。2、肛瘘的中医药使用问题：肛瘘一经诊断，应该首先选择手术治疗，围手术期可以结合中医辨证论治，使用中药内服。但比较多见的是湿热下注型，顾早期应该清热祛湿，保持创面的干燥，后期可以使用补益气血生肌，中药内服外用的方法。3、特殊类型的肛瘘诊治问题：肛瘘还经常遇到一些特殊情况，如结核性肛瘘、肛周克罗恩病、合并糖尿病、血液病的情况，中西医结合治疗方可取得良好的效果。4、女性前位肛瘘的手术问题：女性前位肛瘘无论其走行方向，皆为复杂性肛瘘，对于瘘道的切开应持谨慎的态度，即使采用挂线疗法，时间也应该控制好，以确保对肛门括约功能的损伤降低到最低限度。肛痈中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001.7-94）。中医病名：肛痈局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。2 西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。 西医病名：肛门直肠周围脓肿（1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。（3）肛周超声检查可测和脓腔。（4）血白细胞和中性粒细胞计数可有不同程度的增多。（5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触和压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。（二）疾病分期1.急诊期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重；2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。（三）疾病分类1.低位脓肿（肛提肌以下脓仲）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。2.高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。（四）证候诊断1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有严寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。二、治疗方案（一）内治法1.辨证选择口服中药汤剂(1)火毒蕴结证治法：清热泻火解毒推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。(2)热毒炽盛证治法：清热败毒透脓推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针。(3)阴虚毒恋证治法：养阴清热解毒推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。（二） 外治法1.中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。推荐方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。2.中药塞药法(1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓、普济痔疮栓等。(2)中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。3.针刺疗法、理疗(1)疼痛针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因，长效止痛，长强穴封闭。(2)尿潴留针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。(3)粪嵌塞针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。 4.手术治疗肛管直肠周围脓肿切开挂线术(1)适应证：适用于高位脓肿。(2)操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处突出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁字带固定，术终。可选择：肛管直肠周围脓肿切开引流术(1)适应证：适用于高位脓肿。(2)操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，包扎术终。(3)术后处理：术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。创面每日换药12次。根据病情和临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗仪等。（三）护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。2、情志护理：由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家族内部情况和其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。三、疗效评价（一）评价标准：参照1994年国家中医药管理局颂布的中医病证诊断疗效标准治愈：症状和体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低2/3好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低1/3未愈：症状和体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3（二）评价方法1.症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。出血0级：正常 0分1级：轻度 2分 带血2级：中度 4分 滴血3级：重度 6分 射血疼痛 0级：正常 0分1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解3级：重度 6分 剧烈疼痛，难以忍受分泌物0级：无 0分1级：有 1分2.证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。 舌红，苔黄0级：无 1级：有 脉数或滑数 0级：无 1级：有 四、治疗中的重点、难点 1、准确内口定位:(1)染色法,(2)探针法,(3)肛门镜法,(4)触摸法。当脓肿的内口准确无误的确定并给予处理后，使脓肿的引流口保持通畅是治愈肛周脓肿的重点。2、切口要选择与内口方向一致的位置，适当切断部分内括约肌和外括约肌，最多能切开肛管直肠环的下1/3，尽量敞开脓腔，以利脓腔的深部引流通畅。对马蹄形脓肿和脓腔范围很大的，用主灶切开、对口引流手术的方法，以达到尽量少损伤肛门组织，又引流通畅，愈合期缩短，痊愈后疤痕小的目的。3、手术后换药换药时应对脓腔进行彻底冲洗，改善脓腔的厌氧状况，使坏死组织尽快脱落并排出脓腔，加速肉芽组织增生，有利创面愈合。4、术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。肛裂中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001.7-94）。 中医病名：钩肠痔、裂痔（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘和少量便血。好发于肛门前后正中部位。（2）主要体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于初期肛裂；有反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。2.西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。西医病名：肛裂肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。（二）疾病分期1.急性期：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，疼痛剧烈。2.慢性期：病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。（三）证候诊断1.血热肠燥证：大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。2.阴虚津亏证：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。3.气滞血瘀证：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。二、治疗方案（一）内治法1、辨证选择口服中药汤剂(1)血热肠燥证治法：清热泻火，增液通便。推荐方药：黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄（后下）。(2)阴虚津亏证治法：凉血养血，增液通便。推荐方药：知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶（烊）、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。(3)气滞血瘀证治法：行气活血，润肠通便。推荐方药：当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、陈皮、元胡。（二） 外治法1、中药熏洗可选用金玄洗剂等熏洗。2.中药塞药法(1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓、普济痔疮栓等。(2)中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。3、针炙疗法根据病情需要选择针炙治疗术后并发症(1)疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。(2)尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。(3)粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。4、手术治疗肛裂切除内括约肌松解术(1)适应症：慢性期肛裂(2)操作方法：患者取截石位，骶麻或局麻后常规消毒，在距肛门后位距肛缘约1.5cm的5点或7点处做一梭型切口，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，挑起切断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可和明显裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；加压包扎。术毕。(3)术后处理：术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。创面每日换药12次。根据病情和临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗仪等。（三）护理：辨证施护。1.术后护理指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等，以促进创面愈合。2.饮食护理(1)血热肠燥证多吃蔬菜、水果(2)阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品(3)气滞血瘀证给与理气活血之品三、疗效评价（一）评价标准：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。治愈：症状消失，体征消失。显效：症状明显改善，积分较治疗前降低2/3。有效：症状好转，积分较治疗前降低1/3。无效：症状无改善，积分较治疗前降低不足1/3。（二）评价方法1.症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。便血 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 带血2级：中度 4分 滴血3级：重度 6分 射血疼痛 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解3级：重度 6分 剧烈疼痛，难以忍受 大便干燥或秘结0级：无 0分1级：有 1分2.证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。 舌红，苔黄0级：无 1级：有 脉数或滑数0级：无 1级：有 四、 治疗中的重点、难点1、肛裂的诊治难点首先是诊断问题和手术适应征的把握，肛裂的手术一定要把握好手术适应症，要求有一定时间的保持治疗经历，注意周期性疼痛的存在和大便带血的严重性（长时间、较大量）。2、肛裂治疗的第二个难点在于手术医师术前必须经过严格的培训，统一操作规程。对于内括约肌的部分切除把握好分寸，防止出现术后肛门失禁导致的湿肛现象。3、肛裂诊治的第三个难点是要注意对肛管溃疡的认识，肛周克罗恩病和肛管部梅毒有时同样会有溃疡的存在，但与肛裂的症状有本质的区别，应该注意鉴别诊断。