麻醉药品第一类精神药品购用印签卡.docx

麻醉药品第一类精神药品购用印签卡麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡行政审批事项名称及性质：医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡审批（行政许可）许可依据：麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）许可范围：无审批环节：审查-受理办结申请材料：1、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表；2、医疗机构执业许可证正、副本复印件（审核原件，留复印件）；3、医疗机构基本情况表；4、医疗机构关于成立“药事管理委员会”文件；5、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品专职负责及管理人员、采购人员任命及委托文件，本人身份证、职称证、执业证原件和复印件 ；6、获得麻醉药品和第一类精神药品处方权执业医师名录及签名留样表；7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；8、麻醉药品和第一类精神药品专用处方留样及药品购置、交接、保管、储存、使用等工作表册留样。申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口主管部门：（盖章）申请时间： 年 月 日医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码床位数地 址邮政编码电话号码平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印签印签印签药学部门负责人于 年 月毕业于职称采购人员姓名身份证号码：签名印签医疗机构公章 年 月 日麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表 医疗机构名称医疗机构代码地 址电 话邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量:医疗机构（公章）年 月 日药品管理负责人签章主管部门（公章）年 月 日医疗机构法定代表人（负责人）签章审查意见 审查人： 年 月 日 审核意见审核人： 年 月 日审批意见审批人： （公章） 年 月 日 法制机构审核 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数 获得麻醉药品和第一类精神药品处方权执业医师名录医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）姓 名性别职 称科 室执业范围执业证书编号4 / 4