手术室含麻醉科质量与安全考核方案.doc

二0一八年麻醉科、手术室目标管理考核表一、科室管理（ 共计100分 ）项 目要 求分值 考 核 方 法 1、 目标任务指标业务收入 麻醉科: 万元 手术室: 万元 301、 每增减10% 加减1分，加减分不超过5分；2、未完成全年目标任务扣5分（年度考核）。2、 科 室 执 行 力1、科主任、护士长是科室管理的责仼人，有很强的责仼心，能积极有效的贯彻执行医院的各项政策及管理措施；2、有年度工作计划、总结，有月计划要点及小结；3、积极参加医院各部门组织的各种会议并有效贯彻执行；4、完成指令性任务100%；101、任心不强、执行力差扣2-5分(由考核领导小组讨论确定)；2、未有效的贯彻执行医院各项政策及管理措施每次扣2分；3、查科主任工作手册，无月计划、总結每缺一次扣5分，内容欠缺每处扣2分；4、无故缺席会议每次扣3分；无会议传达记录扣2分；未有效贯彻执行会议精神每次扣3分；5、未完成指令性任务每次扣3分。 3、 服务能力建设1、加强科室服务能力及特色专科建设，积极开展适宜技术，选送人员外出进修、学习每年不得少于2人；2、积极开展科室业务宣传，配合医院至少季度开展一次健康科普宣教、特色专科技术宣传等（提供信息或文字、图片等，由事业发展部收集）（季末月考核）。3、鼓励开展新技术、新业务及撰写学术论文 ；4、有“三基”、“继教”业务学习计划，并每月组织实施；5、科主任、护士长每年至少参加一次省级专业学术会议。51、服务能力及特色专科建设意识不强，适宜技术应用差 ，业务拓展差扣5分； 外出进修、学习每少一人扣2分（年度考核）。2、科室宣传每少一次扣5分（季末月考核）； 3、每年开展新技术、新业务一项加2分 发表论文一篇加1分，每增加一项或一篇增加2分（年度考核）。4、无“三基”、“继教”业务学习计划扣1分，未按月实施扣2分；5、一人未参会扣2分，均未参会扣5分（年度考核）。4、 医疗质量管理积极参加医院组织的医疗质量及安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会活动，做好会议记录并有效贯彻执行。 101、查各管理委员会会议记录本，每少一次扣5分；记录不全每处扣1分；2、查各质量管理小组活动记录本，传达内容不全每项扣1分，未效贯彻执行每次扣2分。5、 安 全 管 理1、主动开展医疗安全管理，不得发生负完全或主要责任的医疗安全事故；2、做好防火、防洪、防盗、防地质灾害等预案，保障患者安全；3、不得发生责任性非医疗安全事件；4、主动报告医院不良事件，及时分析医院不良事件及医疗纠纷发生原因，落实整改措施。101、 发生有责性医疗纠纷及投诉每例扣1分；2、 发生有负完全或主要责任的医疗赔付不得分 ；3、发生责任性消防安全事件不得分并倒扣5分。 4、不主动报告不良事件或纠紛每例扣1分，无分析讨论扣2分，因未上报造成严重后果及群体性事件的不得分并倒扣5分。6、设备管理1、科内设备有专人管理，有操作规程；2、有设备运行、维护、保养登记本，设备保管符合要求；51、无专人管理不得分，无操作规程每台扣1分；2、设备管理有缺陷，每处扣1分；7、 物价、医保管理1、自觉学习并遵守物价、医保、社保政策，不得有违规违纪行为。2、加强药品、耗材进、销、存管理、做到帐、物相符。101、 有违规违纪造成医保扣减或处罚的不得分，且科室和个人分别承担扣减金额的20%；2、 因违规行为致停止医保协议的“单否不合格”并倒扣5分。8、信息数据上报1、 各种信息数据有专人管理，有豋记及统计；2、 信息数据上报及时、准确、完整、规范51、各种信息数据无专人管理不得分，无豋记及统计每缺一样扣1分；2、信息数据上报不及时、准确、完整、规范每处扣1分。9、 发扬团队精神1、科室团队意识好,凝聚力强、医、护之间配合满意，服务态度好；2、协调能力强，能妥善处理好及各部门、科室之间的相互关糸；3、主动配合各职能部门的工作，积极参加社会工益性活动 51、科室凝聚力差，医、护之间不配合，服务态度差发现一次扣1分；2、及各部门、科室之间工作不协调、不配合每次扣2分；3、拒绝参加社会公益性性活动和医疗救援，每发生一人次，扣2分 10、 仪表及劳动纪律医务人员仪表、着装规范，遵守劳动纪律，不得有旷工或脱岗现象，上班时间不得玩手机、干私活。 31、仪表着装不规范，每发现一人次扣0.5分；2、迟到、早退每人次扣0.5分；有旷工、脱岗不得分，并倒扣5分；3、上班时间玩手机或干私活，每发现一次扣0.5分。10、环境卫生及控烟管理1、加强环境卫生管理，办公区、值班室、治疗区、库房等区域整洁、物品摆放整齐、规范；2、加强控烟管理及宣传,科内任何区域不得摆放烟具,医务人员不得在病房、办公区域吸烟。51、办公区 、值班室、治疗区、库房等区域不整洁、物品摆放不整齐、不规范，每处扣1分，扣完为止。2、科内发现摆放烟具扣1分；医务人员在病房、办公区域吸烟每人次扣1分，扣完为止。11、 满意度调查1、病人对医务人员的满意度95%。2、临床科室对麻醉科、手术室医务人员的满意度95%。 21、满意度未达标每项扣1分；2、获患者锦旗、表扬信每次加1分；3、获区级表彰加2分；获市级表彰加5分（年度考核）二、医疗质量及安全管理（100分） ( 1、医疗质量管理50分 ) 项 目要 求分值考 核 方 法1、医疗质量管理组织管理每月至少有医疗质量及安全管理、病案管理委员会、药事管理及药物治疗学管理小组活动记录；内容包括：1、传达院级质量管理委员会议记录并有效贯彻执行，有结合本科室的问题分析、改进措施等；2、科内质量管理自查结果、分析及改进措施等；3、开展科内质量管理培训内容；4、参会者签名等；5查各质量管理小组活动记录本 ：1、 科室未开展各质量管理小组活动不得分；每少一次扣3分；2、无院级质量管理委员会传达记录扣3分，传达内容不全每项扣1分；3、科内质量自查结果统计分析及改进措施每缺一样扣2分；4、无参会者人员签名扣1分。 病历质量管理严格执行术前、术后访视制度，术前、术后访视到位并记录完善。31、访视不到位不得分；2、访视记录有缺陷每处扣1分。麻醉同意书签署内容及项目完善，签写合格率100%。31. 未签署麻醉同意书不得分；2. 签写漏项或不正确，每处扣0.5分；麻醉记录单、麻醉复苏记录单(全麻病人)填写完整。2未签署麻醉记录单、麻醉复苏记录单各扣2分，填写不规范，每处扣0.5分。镇痛病人有麻醉术后镇痛记录。2无登记本和无术后镇痛记录不得分，填写有缺陷每处扣0.5分。严格执行核心制度加强核心制度的培训，核心制度的知晓率为100%。21.无培训记录不得分；2.抽查1-2名医务人员，不知晓不得分，知晓不全按每缺一要点扣1分。严格执行疑难病例讨论制度。11.有疑难病例未讨论不得分；2.讨论记录有缺陷每处扣0.5分。严格执行急、危重病人抢救制度，及时、规范书写抢救记录； 11、有抢救.未登记每例扣0.2分， 2.抢救记录不及时不得分并倒扣2分，书写不规范每处0.5分。严格执行死亡病例讨论制度。11、有死亡未讨论不得分；2、讨论记录有缺陷扣0.5分。严格执行会诊制度,急会诊到达时间 < 10分钟。 1凡接急会诊通知未及时到达会诊地点的不得分，并倒扣2分。严格执行手术安全核查、手术风险评估制度；51.未执行手术安全核查表不得分，并倒扣5分；未按三步三人按时核查不得分，并视为未核查；未填写手术风险评估表，每发现一次扣2分，评估不正确，记录不完善，每处扣1分。临床用血管理严格执行临床用血申请审批制度；严格掌握用血适应症；落实输血前评估、输血后评价工作，完善输血记录。2无适应症用血，发现一次扣1分；用血未审批不得分；未进行输血前评估、输血后评价每例扣1分，输血记录不规范每处扣1分。麻醉处方书写严格执行麻醉药品、精神类药品管理规定，麻醉处方书写合格率100%。21.每月抽查10张处方（医嘱），处方书写合格率未达标不得分；2.使用管理有违规违法现象不得分并倒扣2分。医疗行为管理1、认真执行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、标准以及各项操作规程等；自觉规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、 合理用药；2、规范使用药物、植入类医疗器械；3、每季度对麻醉总例数、麻醉复苏例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数、术后镇痛例数等质量及安全指标进行分析评价，持续改进医疗质量 。51、无临床诊疗指南、疾病诊疗规范等扣3分，指南、规范、操作规程不适用或陈旧扣2分；有不合理检查、不合理治疗等行为每次扣5分（每季度第一个月,根据“医疗三监管平台”及医保监控情况对上季度进行考核）；2、不规范使用药物、植入类医疗器械每次扣2分；3、未定期对质量及安全指标进行统计扣2分，未分析评价扣2分；2、 医疗安全及 医疗服务依法执业1. 不得使用无证人员单独上班或独立书写医疗文书；2. 邀请院外麻醉师应履行报批手续；3、不得超级别、超权限操作。21、1、2两种行为发现一次均单否不合格；1. 超级别、超权限操作一次不得分并倒扣2分。落实医院投诉管理办法妥善处理医疗纠纷，不得有负完全或主要责任的医疗事故发生。31、 有纠纷未报告每次扣1分；2、 2.有负完全或主要责任的医疗事故发生不得分并倒扣5分；3、 发生医疗医疗纠纷后，科室应先行调解，若直接上交医院的，每发生一起扣2分。落实医院不良事件报告制度1. 主动报告医疗安全不良事件；2. 加强麻醉安全管理，严控麻醉死亡率。21. 有不良事件未报告不得分；2.未报告造成严重后果的，每发生一例扣2分，并倒扣5分。维护患者合法权利加强医患沟通，做好患者隐私保护。31. 沟通有缺陷，每处扣0.5分，引发医疗纠纷的，扣2分；2. 因隐私保护不到位，造成患者个人信息泄漏，引发医疗纠纷的， 发现一次扣1分，后果严重的倒扣5分。3、学习及培训继教及“三基”培训 1、积极参加院内、院外的继教、业务学习、学术活动及医院选派的进修学习，努力提高业务人员素质；2、院内“三基”培训参学率100%；考试、考核合格率80%；3、科内每月有继教、业务学习及“三基”培训或考试、考核记录，有签到、课件或考试、考核成绩 。51、医院组织的院内、院外学习、培训每缺席1人次扣2分；拒不外出进修、学习的每人次扣2分；2、医院组织的“三基”培训参学率90%或考试、考核合格率80%的每次扣2分；3、科内培训、学习或考试、考核每少一次扣2分，无签到、课件或考试、考核成绩的每缺一样扣1分。 （ 2、护理质量管理30分 ）项 目要 求分值考 核 方 法1、 护理质量管理组 织管 理护士长有明确的管理目标，有年计划、季安排、周重点并组织实施；1无计划或未按计划落实的缺一次扣0.3分；护士长每月定时参加例会，对工作中存在的问题及时反馈并传达会议精神；1无故不参加或未传达会议精神的，一次扣0.5分；护士长每月组织护理质量管理小组进行质控小组活动；2未组织缺一次扣0.5分，组织了未及时记录，缺一次扣0.2分；护理病历手术室护理记录单书写合格率90%；1每低于1%扣0.3分；器械护士和巡回护士要认真核对和清点器械、敷料、缝针等并有记录表；1无记录表扣0.5分，核对清点有缺陷扣0.3分，清点核查出错扣1分；药 品管 理各类药品分类，做到“五定”；毒麻药品标记清楚，有专人保管，有登记；2一项不符合要求，扣0.5分；严格进行急救药品、物品的交接制度，急救药品、物品完好率为100%并有交接、使用、更换登记本；2急救药品过期，不得分；急救药品未交接，一次扣0.5分；交接有缺陷一次扣0.2分；设 备管 理各类设备整洁、性能良好，做到“五定”，有使用、维修、保养登记本；1一项不符合要求，扣0.5分；各类腔镜消毒、灭菌合格率为100%，有消毒、灭菌、使用登记本；2合格率下降1%，扣1分，无登记本扣1分；护理核心制度落实情况严格执行安全核查制度，三步三方安全核查到位，记录完整；2未查对或查对错误但未造成严重后果的发现一次扣1分，造成纠纷的不得分，倒扣1分；严格执行术前、术后访视制度，对手术病人进行术前、术后访视，实施健康教育及心理护理，有记录；1未做术前、术后访视的，发现一例扣0.5分，记录有缺项的，一处扣0.2分；严格执行护理差错、故事报告制度和处理制度，发生严重护理差错、事故为0；10例扣1分，造成纠纷的不得分，倒扣1分； 人力资源管理弹性排班，各班护士人力均衡、合理搭配；上级指导下级，保证急诊手术和择期手术流程畅通；1查排班本和询问护士，一项不符合要求扣0.5分；落实分层岗位培训，有培训计划，有落实、有考核、记录规范；2查看资料，访谈护士，不符合要求每项扣0.3分； 2、 安全及 护理服务患者身份识别制度手术病人身份识别正确率为100%；2不符合要求，发现一例扣1分；护理不良事件防范措施按手术要求妥善固定病人体位，注意提高病人的舒适度，未发生跌倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损；2手术病人发生发生跌倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损一例扣2分，无安全防范措施的一例扣1分；如造成纠纷的不得分，倒扣1分；护理安全警示教育每季度针对科室存在的安全隐患及他科不良事件，对全科护士进行安全警示教育；1未按照护理部的要求每季度召开，缺一次扣0.5分；手术病人交接登记制度严格执行手术病人交接登记制度，有交接人员（麻醉医师或手术护士及临床护士）双签字登记本；1未按照规定进行交接登记的一例扣0.2分，直到扣完为止；手术标本管理严格执行标本管理制度及流程，标本的保存、登记、送检规范，做好交接记录；2落实不到位扣1分，发生标本错误，倒扣1分；满 意 度调 查定期进行满意度调查（手术病人对手术室护士、手术医生对手术护士、麻醉医师对手术护士），满意度90%；2满意度90%，每下降1%，扣0.5分；有效投诉倒扣1分（ 3、院感质量管理20分 ）项 目要 求分值考 核 方 法 院感质量管理科室院感知识培训及质控有科室医院感染管理小组会议记录；每月组织科室人员学习院感知识，抽查院感知识；每周科室院感管理质控自查，有记录；2查看资料，无小组会议记录扣1分；针对学习内容提问，一人回答不出扣0.5分，缺一次质控自查记录扣0.5分；无菌物品、器械管理各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类、数量相符，包外有灭菌标识、包括品名、操作者、灭菌器编号、批次、灭菌日期和失效日期，并有交接记录；1一项不符合要求扣0.5分；包内器械光洁、无血渍、污渍、水垢、锈斑，功能完好无损毁；1不符合要求不得分；腔镜清洗、干燥、检查、包装、灭菌、储存等环节操作流程符合要求，有记录；1不符合要求不得分；无菌包抽检合格，无过期包、过期物品；1有过期包、过期物品不得分；医务人员手卫生规范严格执行医务人员手卫生规范标准及操作规程，防止交叉感染，减少医院感染的发生；1未配置有效、便捷的手卫生设备或设施的扣0.5分，医务人员未在诊疗、护理操作中遵循手卫生相关要求的，发现一例扣0.5分；降低医院感染发病率使用中的消毒液、灭菌器械、灭菌物品的合格率均达到100%；1不符合要求不得分；手术间、无菌物品存放间每日空气消毒并记录，接台手术时空气消毒应有记录；1一次未登记或登记不完善扣0.5分；手术间清洁、整齐；物表无尘无血，无蛛网、蝇虫；1不符合要求不得分；碘伏、酒精容器每周更换2次，保持密闭，标签清楚；1一项不符合要求扣0.5分；麻醉机螺纹管、面罩一人一用，麻醉机内部回路管道一人一用，用后消毒有记录；1一次未登记或登记不完善扣0.5分；棉签一经打开，有开包日期、时间，使用时间不超过24小时；1不符合要求不得分；负压吸引瓶用后终末消毒、干燥保存；1不符合要求不得分；外来手术器械管理规范，登记完善；1一次未登记或登记不完善扣0.5分；环氧乙烷灭菌器做好物理监测、化学监测、生物监测，监测结果必须达标，并做好记录；1一项不符合要求扣0.5分；拖布分区使用，标识清楚，分类清洗，悬挂晾干；1不符合要求不得分；医院感染管理相关登记本完善，符合要求；1一项登记不完善扣0.5分；环境卫生及灭菌效果监测各室空气、物体表面、医务人员手表、无菌物品、使用中的消毒剂细菌学监测合格有记录；1一次不符合要求扣0.5分；医疗废物管理医疗废物按规定分类收集、处置规范并及时登记双方签字。1未按照规定进行分类收集、处置不规范或未及时登记的一次扣0.5分，分类错误或登记有缺陷，发现一次扣0.5分。 注：各项质量控制指标见成都育才骨科医院二0一八年医疗质量管理实施方案