慢病管理流程及随访图模板.doc

慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名附表22型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年综合评估填写居民健康档案健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到目标。3生活方式指导：询问患者生活方式同时对患者进行生活方式指导，和患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次周，××分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到目标。主食：根据患者实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）摄入量。为每天各餐合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应选项。遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素种类、时间、剂量。10转诊：如果转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。据绩效考核中出现问题，将慢病病例规范更加细化。 1、要求每人慢病病历必须真实，病人是确实存在也能用电话联系上。 2、对于血压、血糖达标患者，可以每3个月写一次SOAP，每个月填写随访表。（每年4次SOAP+1次年度终结） 高血压患者：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80 mmHg以下，尿蛋白1克/24小时患者需降至125/75mmHg以下。 糖尿病患者：空腹血糖7mmol/L，糖化血红蛋白6.5，血脂：TC4.5mmol/L TG1.5mmol/L HDL-C1.1mmol/L LDL-C2.6mmol/L。 3、每次写SOAP时需同时做好慢病电脑入机工作，并在门诊登记本上做好登记，要求SOAP、电脑、门诊登记本时间一致。 4、SOAP书写要求： 首次病程时： 高血压：1、确定患者血压分级。 2、对初诊患者进行危险度分层。 3、确定管理级别。 4、制定管理计划。 糖尿病：诊断正确、有管理计划。 每次随访时： 高血压每次随访必有内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。糖尿病每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗、非药物治疗。 年终总结时： 除上述要求，S中需写明病史，A为全年或半年全面评价，P为全年非药物治疗指导目标。无论高血压、糖尿病，每次必需有中医诊断及指导内容。 5、按要求完成生化化验结果，写在O中，并在全面评价中分析。 6、糖尿病病人按糖尿病膳食规则，完成一份饮食处方。 7、全面评价尽可能个性化，分析患者近三个月以来饮食、运动、病情、血压血糖、心理等诸多方面变化。 8、个人考核时，每个月随机抽查每人2份病历，并根据互查要求打分，汇入个人评审。