手术医师定期能力评价和再授权制度.doc

手术医师定期能力评价和再授权制度手术医师定期能力评价和再授权制度手术科室是医疗质量管理的重点科室，手术资格准入评价再授权是医疗质量管理的关键环节，为加强医院手术管理，把好科室和各级临床医师的各级各手级术审批授权资格关，不断提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法、手术分级管理规范(试行)和医疗机构临床各科室手术分类(暂行)，按三级医院标准，结合我院实际情况特制定本制度。一、目的：诊疗技术资格许可授权领导小组对医院各级手术已准入临床医师进行定期能力评价和再授权；确定手术医师定期能力评价标准；对违反本规定的行为给予处罚。医务科负责定期能力评价和再授权的日常事务性工作。二、手术医师定期能力评价 一）、手术医师能力评价周期为每 2 年度评价一次。 二）、评价标准 1、对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限。 2、预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件。（1），获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限（2），承担本级别手术时间满两年度（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生，以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准， （4），在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。 3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限 （1），达不到操作许可必需条件的 （2），对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者 （3），在操作过程中明显或屡次违反操作规程 （4），承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的 （5），在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质 （6），在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。三、评价程序 一）、科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写手术医师定期能力评价与再授权表提交医务科审核。二）、医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。三）、申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。 四）、医务科组织，经科技委员会对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。 五）、对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。 六）、手术医师能力评价与再授权结果院内公示 七）、医务科备案。四、监督管理 一）、医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。二）、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。