第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进.docx

第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）十、高危孕产妇管理评审标准评审要点3.10.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。3.10.1.1依据各级卫生计生行政部门发布的有关工作和技术规范，制订高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施。【C】1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作指标及工作流程。3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。【B】符合“C”，并1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。2.管理制度、技术规范、工作流程知晓率90%。【A】符合“B”，并相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。3.10.2.1开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。（）【C】1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健分娩期产褥期保健的连贯服务流程）。3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。【B】符合“C”，并1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。2.高危孕产妇管理率98%。【A】符合“B”，并相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。3.10.3.1有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。【C】1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。【B】符合“C”，并专业技术人员培训覆盖率100%。【A】符合“B”，并参训人员考核合格率100%。3.10.3.2定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。【C】1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有：高危孕产妇服务从孕产保健分娩期产褥期保健的连贯性；高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。2.有孕产妇危重症评审专家组。3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。【B】符合“C”，并对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。【A】符合“B”，并相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。十一、分娩管理评审标准评审要点3.11.1机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。3.11.1.1机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。【C】1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。2.助产技术人员取得母婴保健技术考核合格证书。3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.每年对已经取得母婴保健技术考核合格证书助产人员，进行能力与安全评价，有记录。2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。【A】符合“B”，并有相应的管理组织及主管职能部门监管。3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。3.11.2.1有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。【C】1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。【B】符合“C”，并1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。【A】符合“B”，并科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。3.11.2.2建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。【C】1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。3.有分娩风险防范的具体措施。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。【B】符合“C”，并1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。2.有定期举行产科急救预警演练的记录。【A】符合“B”，并有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。3.11.3.1分娩室设置符合医院感染管理办法和医院隔离技术规范要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行记录。【C】1.有分娩室的管理制度。2.产房相对独立，周围清洁无污染源。3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在2426，湿度以5060%为宜，新生儿抢救台温度在3032。各房间应设足够的电源接口。5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。【B】符合“C”，并1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。2.缓冲区：面积不小于20m2。3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。4.有单独的可陪产的独立分娩室。5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。【A】符合“B”，并相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。3.11.3.2有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。【C】1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。【B】符合“C”，并1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。3.11.4.1按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。【C】1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。(2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。(3)产科急危重症的早期识别。(4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。(5)正确绘制产程图。(6)难产的识别、紧急处理。(7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。(8)软产道损伤的处理技术。(9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。(10)心肺复苏技术。(11)消毒和隔离技术。(12)健康教育和咨询指导技术。(13)母乳喂养适宜技术。(14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。(15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。【A】符合“B”，并1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。3.11.4.2无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。【C】1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。【B】符合“C”，并1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。(1)操作者自我检查。(2)专（兼）职人员质控活动。(3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。【A】符合“B”，并有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。3.11.5.1有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。【C】1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。3.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。【A】符合“B”，并相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。3.11.5.2阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指征。有明确的转行剖宫产手术术前评估和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。【C】1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批。(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判定及处理。(3)阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。(4)阴道助产率控制在5%以下，会阴侧切率应低于30%。(5)新生儿窒息率应在10%以下。(6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。4.相关人员熟知本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录。(1)抽查病历医学指征合格率达到100%。(2)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以下。(3)会阴侧切率应低于15%。(4)新生儿窒息率在5%以下。2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。【A】符合“B”，并1.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。3.11.5.3用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。【C】1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治以上医师决定。2.有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内到达手术室。3.新生儿急救人员随叫随到。4.配备超声诊断仪器及技术人员。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。2.在手术室有施行阴道助产的条件。【A】符合“B”，并1.至少有一名新生儿医师在分娩现场。2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。3.11.5.4实施剖宫产过程质量控制（指标详见本细则第六章第四节）。（）【C】1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循。3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。4.有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。【B】符合“C”，并1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。2.对存在问题与缺陷有改进的措施。3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。【A】符合“B”，并1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。3.11.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。3.11.6.1有符合医疗卫生管理法规的各项诊疗规范和技术操作常规，处理能力与本院功能、任务相一致。【C】1.有各项诊疗规范和技术操作常规。2.具有识别严重产科并发症与合并症的能力。3.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院内医疗保健质量管理工作之中，健全产科服务管理体系。【B】符合“C”，并定期开展产科质量自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估。3.11.6.2有产科危重病种管理相关的工作制度和诊疗流程，有相关人员的职责。【C】1.有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程。2.相关人员知晓相关岗位职责。【B】符合“C”，并科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。【A】符合“B”，并相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。3.11.7分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。3.11.7.1有分娩时具备新生复苏能力的医护人员在场的制度，有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。【C】1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。2.每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。【B】符合“C”，并1.有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和实施新生儿复苏的程序。2.科室对全体助产人员每年1次的新生儿复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。3.科室有月度定期检查新生儿复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并有事实与记录证实主管职能部门对问题与缺陷改进效果有评价。3.11.8具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。3.11.8.1抢救床位满足抢救需求，设备、药品处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【C】1.有危重症救治室，至少有一张抢救床位。2.危重症救治室配置的设备、药品能满足对危重孕产妇的救治需要。至少配备以下设备，但不限于：监护仪、呼吸机、输液泵和微量注射泵/床、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）等。3.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。4.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。5.设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。【B】符合“C”，并医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【A】符合“B”，并1.通过信息系统及时获得医学影像的检查结果。2.相关职能部门对制度执行有监管，并持续改进。3.11.8.2人员熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【C】1.有定期全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序。2.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。3.有心肺复苏技能考核与评价记录。【B】符合“C”，并1.定期评价对紧急事件处理的反应性。2.有记录证明相关职能部门已履行了监管责任。3.对存在的问题与缺陷有记录，有改进。3.11.8.3有危重症孕产妇救治的工作制度、岗位职责、技术规范和操作规程。【C】1.有危重症救治的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.对入住危重症救治室的患者实行疾病严重程度评估。3.有对上述制度、职责、规范及流程的培训。工作人员知晓各项抢救流程。【B】符合“C”，并疾病严重程度评估率达到100%。【A】符合“B”，并对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有演练。3.11.9有出生医学证明签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。3.11.9.1有出生医学证明存储的场所，有出生医学证明签发的场地，并配备必要的设备和设施。【C】1.有专门储存出生医学证明的场所，有出生医学证明签发的场地。2.配备与业务相适应的设备、设施。3.严格履行申领告知义务和保管工作要求。3.11.9.2有出生医学证明管理和签发操作流程，工作制度并落实。管理、签发人员分工明确。【C】1.有出生医学证明管理和签发的工作制度。(1)出生医学证明的管理类资料、签发类资料进行分类、整理、组卷、归档，编写案卷目录，妥善规范保管。(2)利用计算机对出生医学证明进行管理，签发产生的电子文件能按国家相关要求进行保存，出生医学证明存根及其相关资料按首次签发、换发分类进行归档，永久保存。(3)出生医学证明签发机构及印章备案表、申领计划表、入库、出库登记本、首次签发、换发申请表、登记本、废证登记本、出生医学证明授权委托书等工作登记和工作文书，定期进行统计分析，上报统计报表。2.有出生医学证明管理负责人、签发人员的工作职责并落实。3.有出生医学证明管理和签发的操作流程，严格落实签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工作要求和责任追究制度。【B】符合“C”，并定期开展出生医学证明管理制度、签发流程、登记质量、人员资质、印章管理等环节与流程质量督查并有记录。【A】符合“B”，并有事实与记录证实相关职能部门对问题与缺陷改进效果有检查、有记录、有评价、有反馈。十二、促进自然分娩评审标准评审要点3.12.1有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。3.12.1.1有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。【C】1.有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制，人员职责明确。2.有促进自然分娩的具体措施，有明确的质量管理目标，明确各相关部门质量管理职责，并落实。3.有质量管理考核标准，并实施考核。【B】符合“C”，并科室每月检查，对问题与缺陷有分析、总结、反馈及改进措施。3.12.2按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。3.12.2.1按规定配备助产士，保障助产士队伍的稳定。对助产人员进行定期培训。【C】1.按照国家相关规定配备助产士，有稳定助产士队伍的相关政策。2.有助产人员促进自然分娩的专题培训计划与考核制度。【B】符合“C”，并1.落实培训计划及考核制度，助产人员接受培训率100%。2.有与培训相适宜的技能培训设施和设备。【A】符合“B”，并1.有培训及考核结果的分析、总结，实施改进措施，有成效。2.助产人员考核合格率100%。3.12.3开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。3.12.3.1开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，为孕产妇提供自然分娩、母乳喂养及婴儿护理有关知识的教育与培训。将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。【C】1.有促进自然分娩宣教的师资及教材，对医务人员进行促进自然分娩知识技能培训。2.孕妇学校课程中有促进自然分娩、孕妇体重控制、孕妇营养、孕产妇心理保健等健康宣教内容。3.在本院接受产前检查的孕妇中100%接受过自然分娩知识的宣教。4.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率60%以上。【B】符合“C”，并1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率80%以上。2.对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率90%以上。2.相关职能部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有评价。十三、促进母乳喂养评审标准评审要点3.13.1有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。3.13.1.1有促进母乳喂养管理的制度和质量评价体系，并组织实施。【C】1.建立爱婴医院领导小组和技术指导小组，职责分工明确，负责爱婴医院及母乳喂养质量管理工作。2.有促进母乳喂养管理的规定和相关制度，应与WHO促进母乳喂养成功十项措施、国际母乳代用品销售守则、母乳代用品销售管理办法和医疗机构新生儿安全管理制度保持一致并组织落实。3.有评价母乳喂养工作的质量指标。定期评价，有记录。4.有明确的母乳喂养禁忌症。【B】符合“C”，并工作职责落实到位，分工明确，有多部门、多科室之间协调机制。【A】符合“B”，并院内纯母乳喂养率80%。3.13.1.2应设独立哺乳区，满足就诊对象的哺乳需求。【C】1.门诊就诊区设置一定数量的独立哺乳区，满足就诊对象的哺乳需求，标示醒目。2.哺乳区内配备基本设施及哺乳必要设备：如洗手池、座椅、打包台、遮挡帘等。3.哺乳区的设立应该符合消毒隔离要求。4.有哺乳区的管理制度，并有专人负责，并落实。3.13.2开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。3.13.2.1定期对全员进行爱婴医院管理及母乳喂养知识与技能的培训与考核。【C】1.开展岗前教育，所有新上岗人员进行不少于18小时的母乳喂养知识、技能培训。2.每年对妇科、产科、儿科、新生儿科医护人员及业务管理人员进行不少于3小时的母乳喂养知识与技能培训。3.每年对全院医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识与技能培训至少一次。4.每年对院内从事母乳喂养工作的医护人员进行母乳喂养规定、知识及技能的考核，且有记录可查。5.母乳喂养知识、技能考核合格率80%（80分为合格）。【B】符合“C”，并母乳喂养培训覆盖率100%。【A】符合“B”，并母乳喂养知识、技能考核合格率100%。3.13.2.2将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容，有形式多样的健康教育方法和手段向孕产妇及家庭宣传母乳喂养的知识与技能。【C】1.将母乳喂养知识与技能内容纳入孕妇学校常规授课内容。2.开展院内及辖区内母乳喂养健康教育活动。3.利用宣传折页、展板、海报、视频、网站及微信平台等多种形式进行母乳喂养知识与技能的宣传。4.100%的住院孕产妇接受过母乳喂养的健康教育。5.80%以上住院孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。(1)母乳喂养的好处；(2)纯母乳喂养的定义以及6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；(3)分娩后早接触、早开奶的重要性；(4)24小时母婴同室的重要性；(5)产妇喂奶的正确体位及婴儿含接的姿势；(6)按需哺乳的重要性；(7)如何保证产妇有充足的乳汁；(8)特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎母亲的母乳喂养；(9)产妇上班后如何坚持母乳喂养。6.80%以上的住院产妇能够掌握母乳喂养的正确体位及含接姿势。【B】符合“C”，并1.分娩后早开奶、早接触的比例达90%；24小时母婴同室比例90%；2.近两年住院期间产妇纯母乳喂养率逐年提高。【A】符合“B”，并相关职能部门定期对出现问题及时分析，并做好质量持续改进。3.13.2.3开展母乳喂养咨询服务，为特殊情况的母亲（如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染等）及家庭提供母乳喂养咨询服务及健康教育。【C】1.设立母乳喂养咨询室或咨询门诊，为孕产妇和家庭提供母乳喂养咨询服务。2.主动为特殊情况的母亲如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染的母亲及家庭提供母乳喂养咨询，指导母亲采取合理的喂养方式，确保母婴健康。3.将出院产妇信息及时转到基层医疗卫生机构。4.设立母乳喂养咨询电话，并将热线号码告知所有孕产妇及家属。【B】符合“C”，并1.咨询信息登记完善，有追踪记录。2.80%以上的产妇知道出院后获取母乳喂养后续支持服务的具体方法和途径。【A】符合“B”，并为特殊情况的母亲提供母乳喂养咨询服务达到95%。3.13.3有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。3.13.3.1有预防婴儿呛奶和窒息的措施并落实。【C】1.对孕产妇及家庭进行婴儿喂养防呛奶、防窒息等安全问题的健康教育。2.将哺乳安全纳入科室风险管理。3.有预防和处理婴儿呛奶、窒息等措施并落实。4.对相关医务人员进行预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能的培训。【B】符合“C”，并相关科室医务人员掌握预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能。【A】符合“B”，并相关职能部门定期对安全措施的落实进行督导，出现问题及时分析，并做好质量持续改进。3.13.4设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。3.13.4.1母婴区、新生儿科病房设立配奶间，为特殊需求的婴儿统一配制婴儿用奶。【C】1.在母婴区、新生儿科设立配奶间。2.配奶间的设立符合医院感染控制要求，室内空气流通，有空气消毒设备及空调，有洗手设备、冰箱等。3.有配奶间的管理制度，有操作规程与流程，由经过培训的专人负责。4.婴儿配方奶粉的采购和使用，符合卫生计生行政部门有关规定。5.需要添加配方奶喂养时，应该与婴儿监护人签订知情同意书，将添加配方奶原因及可能对母婴带来的危害进行告知。【B】符合“C”，并专人全面负责婴儿用奶的质量监督，有记录。【A】符合“B”，并1.相关职能部门定期（至少每年两次）对配奶间管理情况进行评价，有记录。2.对存在的问题有改进措施及成效评价。十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理评审标准评审要点3.14.1设置新生儿病房，其布局、设备设施、专业人员配置符合卫生计生行政部门相关要求。3.14.1.1新生儿病房设置符合新生儿病室建设与管理指南（试行）的基本要求，病床数量符合本院功能任务和实际收治新生儿需要。【C】1.新生儿病房应当设置在相对独立的区域，与普通儿科病房分隔，不得混合。2.无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。【B】符合“C”，并设置隔离病室。3.14.1.2根据新生儿病房规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作进行。【C】1.新生儿病房医师人数与实际开放床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与实际开放床位数之比应当为0.6:1以上。2.新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业人员担任，工作2年以上人员占50%以上。3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。【B】符合“C”，并1.新生儿病房负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级职称3年以上的医师担任。2.新生儿病房护理组负责人应当由3年以上护师职称，且有3年以上新生儿护理工作经验的护士担任。3.14.2设置新生儿重症监护室，符合机构功能任务和实际收治患者需要。（可选）3.14.2.1新生儿重症监护室病床数量和人员符合本院功能任务和实际收治新生儿需要。【C】1.新生儿重症监护室（NICU）病床数量符合本院功能任务和实际收治重症新生儿需要。护理人员与床位数比例应满足:护士与新生儿床位之比不低于1.5:1。2.NICU医生应具备专科以上学历、2年以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。3.医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握新生儿复苏、气管插管、穿刺等常用技术。4.护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用。5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。【B】符合“C”，并每年度根据需求对NICU床位数进行评估，满足危重新生儿诊治需求。3.14.2.2NICU的患者入住、出科符合指征。实行病情“危重程度评估”。【C】1.有NICU入住、出科指征。2.实行患者病情“危重程度评估”，有方法有标准。3.患者病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患者50%。【B】符合“C”，并1.病情评估，符合危重的患者60%。2.严重并发症发生率低于10%。3.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。【A】符合“B”，并1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患者病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。2.符合危重评分标准的危重患者80%。3.14.3由有资质的医师和护士按照制度和流程对新生儿进行病情评估。3.14.3.1由有资质的医师和护士按照制度、流程对新生儿进行病情评估。【C】1.有新生儿病情评估/诊断管理制度与流程。（1）新生儿病情评估重点范围。（2）评估人的资质。（3）评估标准与内容。（4）时限要求。（5）记录文件格式等。2.对临床科室医生与护士实施培训。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并有记录证实新生儿病情评估/诊断的结果，能为诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。【A】符合“B”，并有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。3.14.4设备、药品配置处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握新生儿心肺复苏的基本技能。3.14.4.1设备、药品配置处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握新生儿心肺复苏的基本技能。【C】1.新生儿病房应当配备吸痰和吸氧装置、喉镜、复苏设备、空气-氧气混合仪、暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、蓝光治疗仪等基本设备。2.具备有加温湿功能的空气-氧气混合仪吸氧设备与CPAP呼吸机。3.医护人员熟练使用各种抢救设备，并经过新生儿复苏技术培训且考试合格。4.医护人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。5.急救设备、药品及物品配置齐全、标识清楚，有清单和基数。【B】符合“C”，并NICU应当配备吸氧设备或CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析仪、床边X光机、超声仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。【A】符合“B”，并相关职能部门对医护人员定期培训考核有监管，有记录并持续改进。3.14.5医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。3.14.5.1医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。【C】1新生儿病房的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。2.环境条件满足诊疗需要，工作区域应包括医疗区、接待区、配奶区、洗浴区等符合医院感染管理要求。3.科内专/兼职医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确。【B】符合“C”，并1.科室有专人负责医院感染管理小组，有院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案。2.科室能按照制度和流程要求，定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录。【A】符合“B”，并相关职能部门按照制度和流程，落实监督检