胸痹心痛病诊疗方案.doc

XXX市中蒙医院常见病及优势病种胸痹心痛病（稳定性心绞痛）中医诊疗方案 一、诊断(一) 疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZYT0011-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2. 西医诊断： 参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。3. 心绞痛分级标准 参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。(二)证候诊断1. 心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。（2）气滞血瘀证：气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。2. 心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。（5）热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。二、中医治疗方案 （一）辨证治疗1. 心痛发作期治疗（1）寒凝血瘀证治法：辛温通阳，开痹散寒方药：瓜蒌薤白汤加味瓜蒌25g、薤白10g、桂枝10g、细辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、郁金10g、枳壳10g、炙甘草10g临证加减：短气、面白、背冷，加仙灵脾10g、附片10g；大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g。（2）气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛方药：血府逐瘀汤加减当归20g、熟地20g、桃仁15g、红花15g、枳壳10g、白芍15g、柴胡20g、桔梗15g、川芎20g、川牛膝15g、元胡15g、桂枝10g、甘草10g临证加减：嗳气频频，腹胀呃逆加竹茹15g，炒麦芽15g；胁痛明显，加川楝子15g；食欲不振，纳差，加焦三仙各15g，陈皮10g，鸡内金10g；兼痰浊者加陈皮15g，半夏20g。2. 心痛缓解期治疗缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中予补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。（1）气虚血瘀证治法：益气健脾，活血养心方药：保元汤合桃红四物汤加减人参15g（另煎兑入）或党参20g、黄芪30g、白术15g、当归20g、茯苓15g、阿胶20g、远志15g、酸枣仁15g、木香15g、红花15g、丹参20g、元胡15g、郁金15g、甘草10g临症加减：失眠多梦加夜交藤15g、合欢皮15 g；闷痛明显，胸痛彻背，加栝楼薤白桂枝汤温通胸阳；头晕耳鸣，加菊花20g，桑叶15g，夏枯草15 g；兼痰浊者加陈皮15g，半夏15g。（2）气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉方药：生脉散、当归黄芪补血汤合丹参饮加减党参25g、麦冬15g、五味子15g、黄芪30g、当归15g、丹参15g、红花15g、鸡血藤20g、元胡15g、郁金15g临证加减：口干欲饮，阴虚明显者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黄腻，大便秘结，痰热较盛者加大黄10g，枳实15g；头晕耳鸣，头痛头胀，肝阳上亢者加菊花20g，珍珠母20g；失眠多梦，心烦急躁，心神不宁者加炒枣仁15g，合欢皮15g，夜交藤15g，生龙牡30g。（3）痰阻血瘀证治法：通阳泄浊，豁痰活血方药：栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减栝蒌25g、薤白15g、半夏15g、桂枝10g、陈皮15g、茯苓20g、枳壳15g、丹参20g、川芎15g、红花15g、桃仁15g、茯苓15g、白术15g、神曲10g、甘草10g临证加减：咳嗽痰多，胸闷气短者，加杏仁15g，紫菀15g，冬花15g；腹胀便溏纳差者，加焦白术15g，炒山药30g，焦三仙各15g；舌苔黄，心烦，内有热者，加黄连；乏力，气短，脉沉细，舌质淡，加黄芪30g，党参20g，山药30g。（4）气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛方药：血府逐瘀汤加减当归20g、熟地15g、桃仁15g、红花15g、枳壳15g、白芍15g、柴胡20g、桔梗15g、川芎20g、川牛膝15g、元胡15g、桂枝10g、甘草10g临证加减：嗳气频频，腹胀呃逆，加竹茹15g，炒麦芽15g；胁痛明显，加川楝子15g；食欲不振，纳差，加焦三仙各15g，陈皮15g，鸡内金15g；兼痰浊者加陈皮15g，半夏15g。中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸等。（5）热毒血瘀证治法：清热解毒，活血化瘀方药：丹参20g、赤芍15g、川芎25g、红花15g、虎杖20g、黄连15g、毛冬青20g、生地20g、大黄10g、玄参15g、丹皮15g（二）辩证选择静脉注射剂1.心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液、注射用丹参多酚酸盐、冠心宁注射液等。2.心绞痛缓解期：可辩证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。三、难点分析1、以往的临床研究侧重于选择轻中度病情的患者，对重症患者缺乏研究。患者出现急性心梗、严重心律失常、心衰等严重并发症时，主要采用西医诊疗方法，中医药治疗目前仍停留在一方一药对一症的状况，对群体患者缺乏通用的治疗方案，远期疗效不确定，缺乏大范围、大样本的分析研究。2、由于中医诊治存在个体差异性，使本方案还没有完全适应临床要求。3、老年人体质虚弱，脾胃功能差，对中药疗效反应慢，易出现胃肠道反应。4、某些证型采用单一中药治疗难以达到理想的效果，需中西医结合才能取得较好的疗效。5、一些中医治疗措施、治疗设备尚没有广泛普及，部分患者对其不熟悉，神志不能接受，需要今后加强宣传。四、疗效评价（一）评价标准1.疾病疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。（1）心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。（2）心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传到阻滞改善；无效：缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。2.中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分X100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%<70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0。（二）评价方法1.临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证后积分表进行观察和比较。2.生存质量评价采用西雅图心绞痛量表进行评价。3.远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。五、护理1.一般护理（1）按中医内科一般护理常规进行。（2）床边监测，配备必要的抢救设备和用物。（3）卧床休息，协助日常生活，适量运动，限制探视，防止情绪波动。（4）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。2 .病情观察，做好护理记录（1）密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。（2）观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。（3）观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师并配合处理。（4）观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。3. 给药护理：中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。4.饮食护理（1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。（2）心衰者宜低盐饮食。5.情志护理避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。