病案工作制度和人员岗位职责.doc

目 录一、 病案科劳动制度二、 病案管理工作制度三、 病案服务管理制度、规范与程序四、 病案科回避与保护患者隐私的规范与措施五、 病案保护与信息安全制度六、 病案库房防护管理制度七、 建立住院新病案制度八、 病案收集制度九、 病案整理规定十、 病历缺欠登记制度十一、 住院病案归档制度十二、 病案保存制度十三、 病案登记制度十四、 病案借阅归还管理制度十五、 复印病历制度十六、 复印病历登记制度十七、 病历质量管理制度十八、 病历书写培训制度十九、 病历质量全程监控、评价、反馈制度二十、 病历质量等级评定与奖罚办法二十一、 病案科工作人员职责二十二、 总检医师职责二十三、 病案管理人员职责二十四、 病案编目人员职责二十五、 病案科应急预案与处置流程二十六、 病案建立过程流程图二十七、 病案管理流程二十八、 复印病历流程病案科劳动制度 一、病案科人员作息时间为上午8:00-11:30下午2:30-5:30凡出现下列情况者给予处罚:1. 不允许迟到早退；2. 病、事假必须在上班前请假，否则按旷工对待，病假必须有假条;年休假、倒休假必须提前请示，事后请假一律按事假处埋。其他假，如婚、丧、产、探亲假等按院内规定执行。 3. 上班以后不准外出买早点、吃早点、吃零食、干私活 (包括化装、睡觉、修车、扎堆聊天)。在上班时会客尽量在走廊入口处，不要让客人进入病案库。 4. 每班杜绝出差错事故。 二、因公事离岗不要超半小时(指在本院) 三、不准在岗期间大声喧哗、打架、打逗影响他人工作。病案管理工作制度 1. 住院病案由病案科负责管理，必须严格按照病历管理要求，有序地归档保存，保证病案的安全比以备医务人员与患者使用。 2. 病案科于办公时间内办理借阅手续，其他时间除为急诊再住院病人书写病历使用外，不办埋借阅手续。未经病案科许可不得从病案科拿走病案。 3. 严格院内病历借阅制度，除科研教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊疗的人员不得借阅病历。 4. 填写未完成的病案记录，均需在病案科进行，病案不得借出病案科。 5. 因工作需要必须借出病案科的病历，要由科主任出具注明借阅原因与归还时间并签字的借条，在病案科登记后方可借出。如有特殊需要须经医务科批准方可调阅。 6. 患者因医保、医疗、病退等需要要求复印病案的，需按医院"复印病历制度"执行。 7. 病案原件必须由医务人员携带并陪同家属复印，医务人员有责任妥善保管病案原件，不能交由病人或家属自行复印。 8. 复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由病案科人员负责病案复印。 9. 病案科人员要严格按照复印病历制度，与时准确为病人提供符合规范要求的服务。病案复印后，要在复印的病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同时做好复印登记。 10. 使用病案应小心爱护，保持整洁。病案内的各种记录、文件资料等不得私自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借他人。病人出院后医护人员整理好病案，最后由护士交予病案收集人员，并做好交接双签字。 11. 新出院或死亡病人的病案需经病案科整理装订后，方可借用。病案科内各种卡片、索引、登记本与各种统计资料，需经病案管理人员同意方可参阅，但不得借出病案室。 12. 病案作为医疗信息的宝贵资料，必须由院内工作人员传送，在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人与院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用与处置病历的情况。 13. 病案保存必须防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整洁、完整，保证安全。病案科应每天通风，室内不得吸烟、晾洗衣物。病案服务管理制度、规范与程序为了更好的为医院医务人员与管理人员、患者与其委托代理人、有关司法机关与医疗保险机构人员提供病案服务，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病管理规定等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员与管理人员，患者与其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关与医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度1.依照法律、法规和规章为患者与其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院病案借阅复印制度。2.制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院病案与信息安全管理制度。3.病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以与复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。4.严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉与对患者实施医疗活动的医务人员与医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。三、病案服务规范与程序（一）复印或复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近亲属3、保险机构4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请提供有关证明材料病案科复印申请人缴费病案科盖章 (三）由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者与其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明与其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属与其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明与执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案科工作人员在病案科，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案科加盖证明印记。（六）因教学需要查阅病历的，需经病案科同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。（七）病案科复印病历资料，可以按照规定收取工本费。病案科回避与保护患者隐私的规范与措施一、加强病案保护1、严格执行借阅、复制规定 ,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）证明方可办理。2、本院医务人员进行科研教学一律在病案科阅读不外借。3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。二、加强病案监督1、加强病案管理,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失 ,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理。2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责 ,规范依法监督的程序和方法 ,要定期进行检查,对于违规行为,要采取与时纠正。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。病案保护与信息安全制度信息安全保障：一、病案资料除涉与对患者实施医疗活动的医务人员与医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者与家属）。二、涉与医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由病案科妥善保管，任何个人未经病案科批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明与执行公务人员的有效证件后予以协助。六、病案科应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案科盖章生效。八、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。病案安全保护：一、防火：病案科不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。二、防水、防潮：病案科密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。五、防光：配备遮阳设施。六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。病案库房防护管理制度 维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的"寿命"，是整个病案工作中必须遵循的基本原则。病案库房应严格管埋。 1. 防火 (1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。 (2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，与时发现火情。 2. 防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）3. 防尘 库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。 4. 防虫 (1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长 (湿度<60%)。 (3)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。 (4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。 (5)库房内放置防虫剂。 (6)害虫的杀灭熏蒸与符合要求 (环氧乙烷)。5. 防光 窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。建立住院新病案制度 1. 病人第一次住院时开始建立病案。 2. 病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，向患者与家属讲明住院须知并签字，持医师所开具的住院证与身份证办理住院手续。 3. 建立新病案必须收集病人的基本的和准确的身份证明资料。 4. 住院处为病人建立住院病案并分派一个病案号码。 5. 病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗、与最后结果的整个过程，与时完成完整医疗记录。 6. 病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。 7. 病案人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。病案收集制度 1. 每日出院病人病历由每科主班护士或护士长整理后，按出院登记保证病历完整自行送到病案科，并签字交接。 2. 病案科病历收集人员，每天接收好临床科室送交的出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。 3. 出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。应在病人出院2日之内将所有出院病案全部收回，如有特殊情况不得超过3日。 4. 由于某种原因医师未能与时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意在3日内再次收回。 5. 主管医师注意收取出院后滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。病案整理规定 1.出院当日主诊医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、病案号，病案书写的字迹是否工整易认，各种必要的检验回报是否齐全，各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确与完整。 2. 出院病历的排列顺序（1）住院病案首页（2）住院证 （3）住院志 （4）病程记录(首次病程记录、日常病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、转科记录、疑难病例讨论记录、会诊病程记录、阶段小结、抢救记录、输血记录) （5）医患沟通记录（6）术前讨论记录 （7）授权委托书（8）手术知情同意书 （9）麻醉知情同意书（10）麻醉术前访视单 （11）手术安全核查表（12）手术清点记录 （13）麻醉记录（红色）（14）手术记录 (15) 麻醉术后访视记录（白色）(16) 术后病程记录 (17) 出院记录（死亡记录） (18) 死亡病例讨论记录(19) 输血同意书(20) 治疗方案同意书(21) 特殊检查（治疗）知情同意书(22) 会诊记录单(23) 病危（病重）通知书(24) 病检报告书(25) 常规检查报告单(26) 特检报告单(27) 体温单(28) 长期医嘱(按日期先后顺序排列) (29) 临时医嘱(按日期先后顺序排列) (30) 病危（病重）护理记录、一般护理记录(31) 住院须知(32) 首次护理评估单 3. 现岗病历排列顺序 (1) 体温单 (按日期先后顺序倒排) (2) 长期医嘱(按日期先后顺序倒排) (3) 临时医嘱(按日期先后顺序倒排) (4) 入院(再入院)记录 (5) 首次病程记录 (6) 病程记录(包括转出/接受记录，排序接病程记录) (7) 手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿协议书、麻醉计划、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、麻醉后恢复室记录、术后病程记录。(8) 疑难病例讨论(9) 会诊记录 (10) 授权委托书 (11) 住院后72小时病情告知 (12) 输血协议 (13) 特殊检查 (治疗)知情同意书 (14) 病危通知单 (15) 辅助报告记录 (影像、心电图、超声心动图等大报告单) (16) 病理报告或骨髓报告 (17) 检验黏贴记录:包括血单、非血单 (18) 重症护理记录 (19) 一般护理记录 (20) 住院证 (21) 其他 (住院协议、拒收红包责任书) (22) 首页病历缺欠登记制度 1. 认真贯彻执行各级医院病案管理标准和病案书写的基本规则和要求，负责检查评定病案书写质量。执行统一的病案书写标准。 2. 总检医师负责全院的终末病案质检工作，每份病案情况落实到人，并有记录。 3. 对病案资料形成过程的有关的各科室、各环节的质量进行评定，质量监督。 4. 登记内容包括每份终末病历住院号、患者姓名、病历缺欠内容、出现缺欠人员。 5. 总检医师定期将缺欠情况反馈到科室。住院病案归档制度 1. 归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集中，看准号码。 2. 防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，或将双份病案放入一个位置。 3. 归档工作要坚持核对制，采取归档"留尾制"，不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，经核对无误后万可将病案全部推入架内。 4. 保持病案排放整齐，归档时应随手将架上的病案排齐。病案排放过紧，应与时移动、调整，保持松紧适度，可防止病案袋破损，提高工作效率。 5. 对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。6. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。7. 出院病历归档在出院7日内完成，借阅归还、复印等病历归档在24小时内完成。病案保存制度 病案是医院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、检、法、医疗保险的重要依据，是医、教、研的重要信息，所以病案保存至关重要。 1. 住院病案以原始形态保存。 2. 病案完整性保留。 3. 病案保留30年。 4. 活动性病历为3年内病历，在病案科上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。 5. 不活动病案为3年前病历，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。 6. 注意病案保存的安全性，不得丢失。7. 注意病案保护，不得毁坏。病案登记制度病案登记是掌握病案发展的明细表，能够保证病案管埋系统的完整性，是进行系统编号的关键，可以作为分析整埋病案的基本资料，作为统计的原始数据和查找供应病案的依据。1. 住院病案登记 医院在病人入院时，建立该登记，作为长久保存的资料。 (1)登记形式:书本式登记。 (2)按病人住院先后编号登记，即按病人住院日期进行登记。 (3)项目:病案号、病人姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、科别。2. 出院病案登记 是永久性的记录。 (1)登记形式:书本式登记。 (2)按病人出院日期登记。 (3)项目:病案号、病人姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、出院诊断、科别、手术名称、切口愈合情况、治疗结果、医师姓名等。3. 诊断符合情况登记 (1)登记形式:表格形式。 (2)项目：入院日期、出院日期、病案号、病人姓名、性别、年龄、出院诊断、医师姓名等。4. 登记工作应严谨、不得出现漏登、错登。病案借阅归还管理制度 1. 借阅病案人员，必须是本院专业技术人员，根据临床、科研、论文、讨论病历需要方可借阅病历，必须并经医务科同意，按规定办理借阅手续。 2. 非本院人员、患者与家属不得借阅病历，必要时必须持有单位介绍信、工作证与有关证件经医务科批准方可摘录客观病历，复印病历必须按复印病历制度执行，进修医师查阅病案需经科主任同意，但不得借出病案科。3. 借阅病案要办理借阅手续，阅后两天内归还。 4. 对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。 5. 下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖、核对标本、医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。 6. 归还病历时病案科人员应按上述要求认真检查病历，确保无误后归档。 7. 借阅病历归还率必须达100%。8. 对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理措施，提交院长审核处理。复印病历制度 根据国务院颁布 医疗事故处理条例的有关规定，凡来我院复印病历须按以下规定执行: 一、病历复印申请人:患者本人或代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构、公安、司法机关。 二、复印病案资料需提供的证明材料 1. 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2. 申请人为患者代理人的，应当提供患者与其代理人的有效身份证明、患者书写的委托书。 3. 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明与其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 4. 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属与其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5. 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件与承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，死亡患者近亲属代理或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应当出具采集证据的法定证明与执行公务人员的有效身份证明，即应持相关介绍信、本人工作证与身份证，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案科进行查阅或复印。 三、复印病案资料包括: 门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 四、复印病历按有关规定收取或交付工本费（复印费用1.00元/双面）。复印时应有医患双方在场。 五、按照病历书写基本规范（卫医政发201011号）和中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029号）的要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 六、复制的病历资料经申请人和医院双方确认无误后，加盖“病案复印”印记，方可有效。复印病历登记制度 为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印流程，充分保障病人隐私与医院信息安全，现结合我院实际特制定此制度。 1. 严格遵守我院复印病历须知中的各项规定，履行其权利与义务。 2. 按照医院复印病历流程进行复印，医院病案科建立专用复印病历登记本，并设立 1名工作人员兼职登记，责任到人，登记做到准确、无误、无遗漏。 3. 复印病历登记内容规范、统一。 4. 在进行复印病历登记记录时，留存复印病历人员的全部资料、证件等复印件。5. 对于未严格履行复印病历登记制度的工作人员，视情节严重给予警告、通报批评、行政处罚等处理措施。病历质量管理制度 病历是医疗工作的全面记录，反映着疾病的全过程，是医护人员进行正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，它体现着医院的医疗质量，管埋水平和各级医务人员的思维、业务素质和技术能力，病历还在医疗、科研、教学、医院管理、医疗保健和法律等方面发挥更有力的作用，随着社会医保和商业保险的全面推广实施，病历还作为社会医疗保险、商业保险审核的凭证与法律依据，因此，全体医护人员必须高度重视病历的书写质量，从而保证医疗质量的提高。 一、病历质量管理组织、管埋结构建设与作用 1. 由业务院长、医务科科长、各临床科主任、总护士长，门诊负责人，组成院级病历质量管理委员会。(有关规定详见病历质量管埋委员会工作制度) 2. 我院的病历管理实行病历自控、科控、院控的三级质量管理网络。 3. 以科为单位成立病历质控小组，定期检查现岗病历，发现问题与时纠正(有关规定详见各科病历质控小组制度)。 二、临床各级医师病历书写职责 1. 对住院医师病历书写质量的要求:住院医师要按照卫生部颁发的 病历书写暂行规定与湖北省病案书写和质量管埋标准规范化书写病历，认真如实地记录每一项内容 (专科病历、表格化病历也要注意不要丢项)。与时完成病历记录，不得有遗漏或随意涂改，不得遗失住院病历内的任何资料，要对病历的完整性、与时性、可靠性、准确性负责。 2. 对主治医师病历书写质量的要求:主治医师要坚持查房制度，查房要有内容，避免只有指示，没有分析与病程如流水帐现象。主治医师应了解住院医师书写病历的水平，随时检查住院医师书写的病历，包括病史的真实性，资料的完整性，各项检查、治疗的与时性。指导住院医师修正病历，并与时签字，切忌只签字不审阅。主治医师要对中间环节质量 (病房现岗病历)负责，对病历书写的内涵质量承担责任。 3. 对科主任病历书写质量的要求:科主任重点抓病历形成过程申的内涵质量，坚持查房制度，指导临床的诊断与治疗。在查房时应注意随时检查病历的内涵质量，对住院医师书写的病历进行简要的分析和讲评，指出优缺点，达到讲评一个，教育一片的目的。帮助临床医师提高诊断、分析的思维能力。科主任对本科病历水平要心中有数。每个病人诊断、治疗过程中出现的问题应由科主任负责。 三、病历质量的培训和教育 1. 医务科配合办公室对新分配临床医师进行岗前教育培训不少于5学时。 2. 安排聘请外院病历书写有关专家或病案主任对医院临床医师进行讲课。 四、环节质量和终末质量监控 1. 病历书写要严格按照病历书写规范的要求执行。对于缺陷病历按病历质量等级评定与奖惩制度办法处理。 2. 每月至少两次诊疗组安排本组医师完善病案科总检后的缺陷病历，超时病历限期整改。 3. 病案科在每季度抽查各科现岗病历10份，终末病历10份，并将检查结果反馈医务科与各质控小组。医院质量管理委员会每年举办一次全院各科病历评比展览活动，并进行奖优罚劣。 4. 总检医师对终末病历的质检工作要与时、认真、负责。 5 总检医师要对病历中存在的问题进行记录，每月汇总上报医务科。 五、奖罚措施 1. 根据卫计委病历等级标准 (1)甲级病历90分以上，乙级病历76-90分以上，丙级病历75分以下。(2)重要资料不全、诊断错误、治疗重大缺陷均为丙级病历。最后将质检后的病历等级填写在病历首页。对首次发现乙级病历的诊疗组，发放整改通知书，责令其限期改正。对二次发现乙级病历的诊疗组除责令其限期整改外，扣发奖金，每份50元。三次发现乙级病历的诊疗组，给予全院通报批评，扣除当月考核奖金的处罚。对于本年度查出5份以上乙级病历的诊疗组为当年考核不合格，扣除年终奖，取消下一年度的晋升资格并参加病案科组织的病历书写学习班，直至院病历管理委员会认定合格方可恢复原有待遇。病历书写培训制度为了进一步规范医院医疗护理文书，增强医护人员对病历书写重要性的认识，提高书写病历的能力，使病历真正成为医护人员对患者实施诊断、治疗、观察与护理过程的客观反映，也为更好的保护医务人员的切身利益，减少医疗纠纷的发生，现根据我院实际情况，特制定此培训制度。1.临床科室与护理部每季度至少进行2次科内培训，病案科每年至少组织进行1次培训。由主治医师以上人员主讲和主持，各级医师、护士必须参加， 科主任、总护士长根据科室情况合理安排培训时间与内容。2.科内病历书写定期培训，要以湖北省病历书写与质量管理标准和医院下发的各项病历书写规章制度为主要内容，要求每个医师、护士必须掌握。3.科内每次培训内容要以讨论、抽查或试卷形式进行考核，科主任、总护士长负责命题并对考核结果进行评判，各级医师、护士考核成绩科室记录在案。4.科内要指定人员做好培训与考核资料记录与整理工作，所有资料留档保存。5.医务科每年分别对各级医师、护士的病历书写进行考核，考核结果记入个人档案。6.在科内或医院考核不达标者，要强化培训，必要时脱产学习。科内或医院考核结果余人和科室的考核挂钩。病历质量全程监控、评价，反馈制度 1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗质量管理申的核心环节，在整个医疗过程申发挥重要的作用。 2、病历质量在主管院长的领导下，由医务科负责全程监控、评价、反馈。 3、认真贯彻落实病历书写基本规范 (试行)，医疗机构病历管理规定和 医疗事故处理条例。 4、临床科室安排专门人员监督检查本科医疗文书的书写。 5、医务科相关人员负责全部在院病人病历的抽查，按照上述规范、规定与条例内容检查。 6、出院病人病历由医务科组织人员按相关规范、规定与条例内容检查，并进行评价。 7、发现病历质量问题与时与科主任联系，与时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。 8、通过病案管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。病历质量等级评定与奖罚办法 为了更好执行卫生部医疗机构病历管理规定和 病历书写基本规范湖北省病历格式与书写规范加强病历质量管理，适应当前医疗市场，特制订病历缺陷管理规定。（一）病历缺陷界定 1. 一般缺陷(现岗病历) A. 病历一般项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误; B. 各种化验、检验报告单医生应填写的项目不全或错误; C. 住院志末按要求时间完成; D. 新入院与手术后病人连续三天无病程记录; E. 主任医师查房病程记录无签字; F. 手术记录未按规定时间完成，第一助手书写手术记录无手术者复核与签字; G. 麻醉记录单复写页不清晰和项目不全; H. 病历未按规定格式要求书写、文字不工整字迹不清楚难以辨认;处理办法: 抽查现岗病历发现以上情况立即通知相关人员整改。 2. 严重缺陷(现岗病历) A. 三级查房无病程记录; B. 院外会诊在病程中无记录; C. 住院常规检查项目缺项，病程记录中末说明原因者; D. 无手术、麻醉、输血知情同意书与病人或家属签字; E. 无手术前讨论，死亡病例无讨论; F. 特殊检查、自费药物无向病人交代记录与签字。 G. 无手术记录、刮宫记录。 H. 无新生儿查体记录。处理办法：抽查现岗病历发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即整改。 3. 一般缺陷(终末病历) A. 病历一般项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误; B. 各种化验、检验报告单医生应填写的项目不全或错误; C. 住院志未按要求时间完成; D. 新入院与手术后病人连续三天无病程记录; E. 科主任查房病程记录无签字; F. 手术记录末按规定时间完成，第一助手书写手术记录无手术者复核与签字; G. 麻醉记录单复写页不清晰与项目不全; H. 病历未按规定格式要求书写、文字不工整、字迹不清楚难以辨认; 1. 百页空项; J. 无出院当日病程记录; K. 出院记录治疗经过不具体; L. 出院医嘱、带药记录不详; 处理办法: 终末病历总检中发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即补充。4. 严重缺陷(终末病历) A. 首页空白; B. 入院记录24小时未完成，首次病程记录8小时未完成; C. 入院后48小时无主治医师查房记录; D. 无麻醉记录; E. 无手术记录; F. 抢救记录6小时内未完成; G. 无出院或死亡记录; H. 无新生儿记录或新生儿的住院号、性别、脚印不相符; I. 篡改或伪造病历; J. 无手术同意书; K. 无麻醉前谈话记录。 处理办法:终末病历总检中发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即整改。 (二)其他处理办法对医技和辅助科室的检查报告单，要做到文字清晰可辨，描述客观科学，不缺项目，出现差错者，参照上条进行处罚。病案科工作人员职责 1. 认真执行医院病案管埋的各项规章制度。 2. 负责全院病科资料的回收工作，并按规定与时完成整理排序、登记、装订、编码、质检、审核与上架等工作。 3. 准确做好出院病历疾病诊断ICD一l0编码与手术操作编码工作。 4. 负责检查出院病例的系统性、完整性、病案书写质量，包括核查病案首页各项目有无缺漏。对病案内容缺陷者与时通知责任医师进行修正。 5. 负责提供各科室出院或死亡病案讨论使用的病案，以与临床医疗、教学、科研等万面需要的病案，并保证按时收回。 6. 与医院统计人员密切协作，做好有关医疗业务各项统计资料的收集、整理、分析，供院领导制定计划、检查工作参考。 7. 认真做好病案的保管工作，保持病案排架整齐与存放安全。总检医师职责 1. 在主管院长的领导下，总检医师负责全院的病案质检工作，负责检查评定病案书写质量，并开展病种医疗质量监控。 2. 质量管理和质控要求:认真贯彻执行各级医院病案管理标准和 病案书写的基本规则和要求，按卫计委医务科要求统一使用表格，使用全国统一标准病案首页。执行统一的病案书写标准。 3. 有明确的病案资料形成过程的质量保证，督促上级医师查房时对病案书写质量的检查，与病案形成和管理有关的各科室、各环节联系密切，与各级人员经常开会研究发生各种问题与时解决，以保证任务的完成和职责明确。 4. 总检医师负责终末病历的病案质检工作，每份病案情况落实到人，并有记录。 5. 经常性开展质量教育，如讲课座谈、培训等，以加强病案书写质量，合理的奖惩制度，以保证病案质量监督，定期进行质量反馈。病历书写符合住院甲级病案率，无丙级病历，符合病案首页填写要求。病案管理人员职责 1. 在院长和医务科科长的领导下负责病案科的行政管理与技术性指导工作。2. 负责病案的收集、整埋、回收、装订、检查和保管工作，督办病案与时归档。 3. 负责病案资料的索引、登记、目录、国际疾病分类编码的填写工作。 4. 查找再次入院与复诊病人的病案编号，保证病案的供应办理借阅病案的手续。 5. 提供科研、教学、临床经验总结等使用的病案。 6. 经常检查各种病案书写情况，做好质量监控，提出改进意见。 7. 组织本室人员进行医疗质量和成本效益分忻与慢性非传染性疾病的登记、检测工作。 8. 做好病案的管埋工作，保持清洁整洁、通风、防潮、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。负责安全防火防盗与监督工作。 9. 做好医院要求各项统计报表工作。 10. 满足院内外社会需求提供信息服务。 11. 负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。 12. 负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理、审定，严格掌握新表格制定的审核，保障医疗工作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源浪费。 13. 发生医疗纠纷时，主管科室负责人要立即上报医务科，并立即封存病历。病案编目人员职责 1. 在院长的领导下负责对出院收回病案科的所有病历进行疾病与手术操作的编码工作。 2. 要有高度的事业心和强烈的工作责任感，