医疗机构放射诊疗管理制度DR.doc

XXXX医院文件XX XXXXXX号关于成立放射诊断安全和防护管理领导小组的通知医院各科室、各位员工：为加强我院放射诊断工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康，根据放射性同位素和射线装置安全和防护条例和放射诊疗管理规定等相关规定，经医院办公会议研究，决定成立放射诊断安全和防护管理小组，办事机构设在医院办公室。现将有关决定通知如下：一、放射诊断安全和防护管理领导小组成员：组 长：XXX副组长：XXX组 员：XXX放射诊断安全和防护管理领导小组全面负责医院的放射诊断管理工作及相关工作。二、医院办公室为放射诊断管理机构，周奕博同志为兼职的放射诊断管理人员，具体负责医院的放射防护工作。其主要职责是：（一）参和组织制定并落实放射诊断和放射防护管理制度；（二）定期组织对放射诊断工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；（三）组织本机构放射诊断工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；（四）制定放射事件应急预案并组织演练；（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。三、医院放射诊疗许可证管理制度等八项制度一并发布，请遵照执行。附件：放射诊疗许可证管理制度放射事故应急处理预案放射防护检测和评价制度放射工作人员职业健康管理制度受检者放射危害告知和防护制度医疗照射质量保证方案放射医生职责DR操作规程 XXXX XX年XX月XX日放射诊疗许可证管理制度为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。1、医院开展、变更、注销使用射线装置进行临床医学诊断和健康检查等放射诊断工作，必须依照有关规定和本制度进行。具体工作由医院办公室负责。2、开展放射诊断的项目，必须符合法规规定的条件，向XX区卫计局申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到XX区卫计局进行诊断科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。3、放射诊疗许可证应当悬挂在门诊大厅（或其他明显位置），接受社会监督。4、放射诊疗许可证和医疗机构执业许可证一并定期校验，并由XX区卫计局负责具体校验事宜，校验时须提交正、副本，放射诊断设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量监测、职业健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护和质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。5、医院开展放射诊断管理的情况，必须每年向XX区卫计局报告年度工作情况报告，报告内容包括：放射诊断设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况，放射防护和质量控制管理和检测情况，放射事件或投诉发生和处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。6、放射诊断场所、诊断设备以及诊断项目发生变更时，必须按照要求向XX区卫计局申请办理变更手续。7、如不慎遗失放射诊疗许可证时，应及时刊登遗失公告，并在30日后的一个月内向原发证机关申请补办。8、医疗机构执业许可证和放射诊疗许可证不得出借。 XXXX XX年XX月XX日放射事件应急处理预案为及时有效的调查处理放射事件，减轻事件造成的后果，根据放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等法律法规的规定和要求，制定本应急预案：一、应急组织及职责：医院成立辐射防护安全应急领导小组，组长：XXX（电话：XXXX），副组长：XXX（电话：XXXX），成员：XXX（电话：XXXX）。领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处置及解除。二、放射事件应急预案的启动：当发生人为失误或放射诊断设备故障等原因导致人员受到超过年剂量限值的照射时，当事人应立即报告辐射防护安全应急领导小组组长，由组长决定是否启动应急预案并通知相关人员参和应急处置。三、放射事件应急响应处置：1、当射线装置发生人员超剂量照射时，应立即切断电源，封锁事故现场，禁止无关人员进入事故现场，通知设备生产厂家，并立即（2小时内）报告当地环保部门（电话号码:12369）、卫生部门（电话号码:96301）和公安部门（电话号码：110），配合上述部门进行应急调查处理。2、立即转移受照人员，安排人员就医，送至xx中心医院进行检查和治疗。3、配合行政部门查明原因，对设备进行检修。四、放射事件应急预案的解除：当发生辐射事件的射线装置修复后，必须经有资质的放射卫生技术服务机构进行状态检测合格方可解除应急预案。对事件有关资料及时收集，认真分析事件原因，并采取妥善的预防类似事件的措施，对有关责任人作出处理。 XXXXXX年XX月XX日放射防护检测和评价制度为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保证放射诊断质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊断设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。2、医院办公室负责本单位的放射防护检测和评价工作，建立并保存检测和评价档案。3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向XX区卫计局申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价评报告后及时向XX区卫计局申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更放射诊疗许可证后方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。5、正常使用中的放射诊断设备，应每年委托省卫生厅资质认可的检测机构进行一次状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认可的检测机构检测合格后方可启用。6、本单位放射诊断工作场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，确保辐射水平符合有关规定和标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。7、检测和评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。 XXX XXX年XX月XX日放射工作人员职业健康管理制度为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法、放射诊疗管理规定、放射工作人员职业健康管理办法等法律、法规的要求，保障放射工作人员的职业安全和身体健康，制订本制度。1、本单位放射工作人员的范围指放射科从事放射诊断活动受到电离辐射照射的工作人员。2、医院办公室负责本单位放射工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。3、放射诊断工作人员必须是正规医学院校毕业的专业技术人员。新录用或调入的拟从事放射诊断的人员必须进行上岗前职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的方可从事放射诊断工作。4、放射诊断工作人员在岗期间，应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向XX区卫计局申请办理放射工作人员证。5、放射诊断工作人员每1-2年（不得超过2年）到有资质体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康体检。收到检查结果后要如实告知本人，并将结果记录在放射工作人员证上。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。6、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，至少每3个月检测一次，检测结果抄录在放射工作人员证中，对单次个人剂量高于年剂量限值的1/4时，必须由医院放射科查明原因，告知本人并采取相应防护措施。7、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律法规知识的培训，并将培训情况及时记录在放射工作人员证中。8、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量监测、防护培训中形成的档案以及放射工作人员证由医院办公室统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人相关资料，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。XXXX XXX年XX月XX日受检者放射危害告知和防护制度为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定、医疗照射放射防护基本要求等法规、标准的要求，保证放射诊断质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。一、警示告知1、在放射诊断工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警示标识，在各机房门口设置有效的工作指示灯。2、在放射诊断工作场所等候区域显眼位置设置载明辐射对健康影响的“电离辐射危害告知标牌”。3、对孕妇实施X射线检查必须受检者本人或直系亲属签字才可进行。二、屏蔽防护1、放射工作场所应当配备和检查相适应的工作人员个人防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿带个人防护用品。三、放射检查正当化和最优化的判断1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取、和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因是受检者接受不必要的重复照射。2、每次检查实施工作人员必须检查机房门是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量。四、监督检查1、放射安全领导小组应每季一次对放射科的防护操作进行检查。检查结果和科室及个人年终考核评先挂钩。2、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。 XXXX XX年XX月XX日医疗照射质量保证方案一、流程：合理安排工作流程，尽可能快的完成X射线诊断工作。二、技术质量：参照浙江省放射科管理和技术规范1、每天检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。2、定期（每周）检查X射线机和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。3、熟悉X射线机的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射事件发生。6、对每一位患者的检查，要做好仔细检查校对，降低废片率，避免不必要的重复检查。7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。三、诊断质量：参照浙江省放射科管理和技术规范1、严格掌握放射工作人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。2、合理安排适当的医师进行诊断工作。XXXX XXX年XX月XX日DR操作规程一、开机1、打开设备电源时注意仪器状态，系统自检信息，发现异常时记录相关信息，及时关闭总电源，并报告维修人员。2、开机后，按要求进行预热二、操作准备1、检查主机的功能状态、磁盘空间（必要时清理）。2、检查相关连入设备（图像处理工作站等）的性能状态。三、接诊操作1、打开DR操作软件，输入并核对患者信息，准备开始检查。2、接诊病人，关闭机房防护门。3、嘱咐患者除去影响照射部位成像质量的体外异物。4、向患者详细介绍检查方式、过程及注意事项，以取得最大程度的配合。5、对患者的非检敏感部位进行适当的防护。6、按照要求摆设患者体位，并训练患者以取得最佳拍摄效果。7、调整射线医院线、照射野，以提高影像质量，减少患者接受额外的照射。8、在计算机上选择合适的检查部位和照射条件。9、曝光时注意仪器的工作状态，发现异常应停止检查，记录相关信息，及时关闭总电源，并联系维护人员。10、待显示影像满足要求后嘱咐患者按规定时间领取片和报告。四、关机1、待当日全部检查结束后将机器恢复至初始状态，并关闭设备电源，填写当日使用记录。2、关机后用中性清洁液对机器进行清洁、擦拭。 XXXX XXX年XX月XX日放射医师职责一、在医院领导下完成放射科医疗工作。二、负责本科机器的使用，保养和管理。三、根据临床拍片要求，做好投照工作；正确填写检查报告并及时发送。四、认真做好检查资料登记、统计，以及照片保管等工作。五、负责X射线机技术资料的保管。掌握X射线机的一般原理、性能、使用及投照技术，爱护机械、定期维修，保持放射工作场所和机械清洁及性能良好，杜绝事故发生。六、严格按照操作规程，做好个人防护，严防差错事故，杜绝急性放射性损害。七、严格执行消毒隔离制度，避免发生感染。 XXXX XX年XX月XX日