呼吸介入科医院医疗质量管理核心制度.doc

呼吸介入科 核心制度学习学习时间：学习地点：签 到：学习内容：首诊负责制度1、首诊负责是指首位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人、 特别是对急、危、重症病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作连贯性负责到底。2、首诊医师除按要求完成病史采集、身体检查、辅助检查及病历详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、 边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重症病人，必须及时收入院、如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。 7、急诊病人由导诊台护士确定就诊科室、首诊医师应当做好接诊检查，写好病程记录，完善有关检查并给予积极处理。若确属他科情况及时请相关科室会诊、直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担主要责任。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：三级医师查房制度(一)主任（副主任医师、科主任）医师查房制度1、每周查房12 次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、检诊或主持疑难病例讨论，审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，责令整改，不断提高全科诊疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高全科医护人员的诊疗水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议，提高科室管理效率。(二)主治医师查房制度 1、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行重点对象查房。4、对新入院病人必须进行新病人病情评估，为科学制定诊疗方案提供支持和依据。对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查与讨论、查明原因，修订诊疗方案。5、疑难、危急病例或特殊病例（输血、围手术期、非预期再手术、超过30天住院、高龄且罹患多种疾病、多脏器损伤、多脏器功能不全的病人），应及时向科主任汇报并安排科主任查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的重点查房、结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的理论与实际诊疗业务水平。 7、系统检查运行病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果，发现问题及时处理。8、检查住院医师、进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。 9、参与并审查出院前病人的病情评估，决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助护士长搞好病房管理。 (三) 住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数、发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单、及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊疗指南中的疾病发生发展机理、诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作规程要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2、凡入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变; 病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科(组)医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题; 参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。 5、讨论由经管医师负责记录和登记，主持人的结论性意见录入病程记录，所下达的医嘱遵照执行，并认真观察医嘱执行后的效果，及时向上级医师或科主任反馈。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：危重病人抢救制度1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率，制定本制度。2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝参加急救处置。3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救、应及时邀请相关科室参加、紧急情况可以通过医务科直至院领导口头或者电话通知。4、各科室接到抢救急会诊通知、应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作、主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场、指导抢救工作。5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程、尊重患者及家属的知情同意权、严防差错事故和医疗纠纷的发生。6、因紧急抢救实施口头医嘱、护士必须复述一遍、确定无误后执行，事后，医师应及时补开医嘱。7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录、抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内补记。 8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行急诊手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。9、遇重大医疗救援、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告，并客观、公正、详实地做好记录。10、各科室应做到药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检查补充。抢救器材、设备经常检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救成功率。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：死亡病例讨论制度1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，临床治愈好转率，降低临床死亡率，制定本制度。2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。3、对有医疗纠纷的死亡病例，医师应在第一时间告知死者亲属尸检的重要性和必要性，如果放弃，应签字认可，不尸检，又不签字的，由医师2人在告知书上记录并签名，必要时报告医务科或院领导。4、死亡病例讨论由科主任主持、医护和有关人员参加、必要时、医务科派人参加。死亡病例讨论的程序参照“疑难病例讨论制度”执行，必须设专门记录本记录、并将主持人的结论性意见摘要记入病历。 4、死亡病例讨论必须明确以下问题: (1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的改进建议呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：术前讨论制度1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术成功的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行、也是对术前准备工作的最后一次检查。2、凡大、中型手术、新开展的手术、非预期再手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术、非预期再手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。3、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展的手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持。手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。5、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情、提供有关资料、做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、风险、意外的防范措施、备选方案的准备和解释、中途可能变更术式的应急准备及告知、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主管医师审签，附病历存档。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：分级护理制度(一)特级护理 1、病情依据： (1)病情危重、随时需要进行抢救的患者。(2)各种复杂或新开展的大手术后的患者。(3)严重外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求 (1)除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。(2)严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录 24小时出入量。(3)制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。(4)危重症患者的生活护理均由护理人员完成。(5)备齐急救药品和器材、用物定期更换和消毒、严格执行无菌操作规程。(二)一级护理 1、病情依据 (1)重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。(2)生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求 (1)随时观察病情变化、根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。(2)重症患者的生活护理应由护理人员完成。(3)定时巡视病房、随时做好各种应急准备。(三)二级护理 1、病情依据 (1)急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。(2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求 (1)定时巡视患者、掌握患者的病情变化、按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。(2)协助、督促、指导患者进行生活护理。(四)三级护理 1、病情依据:生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。2、护理要求:(1)按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。(2)定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。 呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：查对制度（一）临床查对制度 1、医师开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行"三查八对"：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、质量和有效期、药物配伍禁忌，询问有无过敏史。 3、抢救病人执行口头医嘱时、执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符、标本质量与检查要求相符、在规定的时限内及时送检。 （二）手术查对制度1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称、部位、术式和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。 2、术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。 4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。 5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。 6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。 7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。 呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：查对制度（三）输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管、当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。 2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。 3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)、并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。 4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验报告单。 5、配血合格后，由医护人员到输血科取血、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血、血液中有明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血、红细胞层呈紫红色、过期或其他须查证的情况。 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （四）发药查对制度 1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法;剂型与给药途径;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。超剂量用药、超常规用药，应再次询问医师得到确认并签字后在调剂配药。 2、药学人员调剂处方时应做到"四查十对":查处方、对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、效期（标签）;查配伍禁忌、对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。 3、药学人员对麻醉、第一类精神药品处方的查对内容：处方颜色是否正确、处方内容是否齐全、处方剂量是否超限、处方与病历是否相符、处方医师是否具备麻醉药品处方权。 （五）医技检查查对制度 1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对:姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、主要诊断、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告(急诊检验时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告)，病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时、应查对科别、避免错送、送达时应与科室有关人员进行查对签收。 2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、主要诊断、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。医技检验如出现“危急值”时，按“危急值”管理制度执行。 （六）供应室查对制度1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。 2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。 3、灭菌时查对温度、压力、时间、灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。 4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。 呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：值班、交接班制度（一）医师值班、交接班制度 1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。 2、各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班应以周安排。排班表一式两份，一份留科室、一份送院综合办。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准私自换班。 3、值班医师必须具备执业医师条件并能独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格并注册的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格，由科主任审签并报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。 4、临床科室值班原则上应实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位。 5、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，执业医师方能独立值班，疑难报告应经集团讨论、有上级医师审核后发出。 6、值班医师必须坚守工作岗位，履行岗位职责。因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。二线值班医师实行院内听班制，但必须方位明确、通讯畅通、随叫随到。 7、值班医师不得随意脱离日常工作，在正常班下班前10分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作.危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，但危重、新入病人应详细、重点交接与记录，在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。 呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：值班、交接班制度（二）护理值班、交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 2、每班必须按时交接班、接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清、发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。5、交接班内容及要求: (1)交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 (3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：会诊制度（一）会诊制度 1、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意、经管医师或值班医师填写会诊单、主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。 2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理、根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时(节假日在48小时内)完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。 3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。 4、各科室应对会诊情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。 （二）邀请院外会诊制度 1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，报医务科联系执行。经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医院公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单或交于被邀请的会诊医师带回。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。 3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：(1)会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的; (2)本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的; (3)会诊超出被邀请医师执业范围的; (4)卫生行政部门规定的其他情形。 4、会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行。 5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。 6、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。 （三）应邀外出会诊制度1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响本院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。 2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。 3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊通知单，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。 4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者、或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入本院进一步诊治、应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。 6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时本院协助处理。 7、医师在会诊结束返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，将外出会诊通知回执交回医务科。 8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人根据上述原则处理。 四、会诊管理制度1、本院会诊管理由医务科负责。 2、医务科应加强会诊管理工作、完善会诊登记、建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的业绩考核相结合。 3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。 4、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。 5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：病历书写基本规范与管理制度一、病历书写规范 1、病历书写应符合卫生部病历书写基本规范(试行)的相关规定。 2、病历书写统一应用蓝色墨水，门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。 上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。 3、各项记录时间统一使用公历、按照"年、月、日、时、分"顺序记录、计时统一采用 24小时制式。 4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写、尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照 1964 年中国文字改革委员会、文化部、教育部联合公布的"简化汉字总表"规定执行。数字一律用阿拉伯数字书写。 5、药名尽量用通用名并使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。 6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用 mmHg 或者kPa。 7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写"未发现"，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写"不详"。 8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。 9、疾病诊断名称、编码依照"国际疾病分类" (ICD-10)书写、手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。10、诊断名称使用"初步诊断"、"入院诊断"与"出院诊断"。住院医师入院记录时的诊断为"初步诊断" 、主治医师首次查房时确定的诊断为"入院诊断" 。若"初步诊断"与"入院诊断"一致，主治医师应在"初步诊断"后签上姓名和时间;若不一致则在"初步诊断"页左侧写出"入院诊断"并签上姓名和时间。若"入院诊断"与"出院诊断"不一致时，其"出院诊断"应由主治医师或者正(副)主任医师签名和时间。 11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为"健康"或"排除某疾病"。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者、可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断、并在其后注明" (术后)。" 12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4 规格的呈叠瓦状整齐粘贴。 13、病程记录中三级医师查房应根据本院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录，主管医师、经管医师职务 (包括高职低聘者)分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。 14、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人（授权委托人）签字，在其法定代理人或监护人无法到达现场及时签字的情况下、可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或分管副院长、医务科长、总值班签字。 15、做好患者入院后，出院前病区评估，以便指导诊疗和评价疗效。16、门(急)诊病历由接诊医师书写，药物过敏史由接诊医师填写。留观病人、急诊手术病人的病历由经治医师规范书写。 17、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。 18、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力、报医务科考核合格后认定进修期间的病历书写资格和医嘱处方权。19、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。 呼吸介入科 核心制度学习 学习时间：学习地点：签 到：学习内容：病历书写基本规范与管理制度二、病历质量控制1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过文档按月报送医务科、护理部和质量管理办公室。运行病历排序由经治医师负责，护士长负责监管；出院归档病历排序由护理单元确定专门的责任护士负责，由科主任、护士长监管。2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。 3、病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。 4、各职能部门的病历检查结果通过文档报质控办，质控办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。 5、质控办每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。并按目标管理方案实施奖惩。 三、病案管理制度 1、病案管理组织 1.1医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质控、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。 1.2病案管理委员会的职责:(1)在院长的领导下、根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务;(2)定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度;(3)根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求;(4)组织各种形式的病案书写质量检查与讲评、评选优秀病案、交流书写和管理经验;(5)审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交省病案质量控制中心参考; (6)组织病历书写与病案管理有关的教育培训;(7)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作、收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高;(8)定期听取病案室对病案管理的情况报告;(9)定期向院长提交病案管理委员会的工作报告。 2、病案管理 2.1病案室工作职责：(1)在医务科长领导下、根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作、并逐步实施计算机网络管理;(2)负责集中管理全院病案。按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案，执行病案催收制度;对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及上架保管;(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误、及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量持续改进; (4)根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作;(5)根据相关法律法规、负责办理院际病案查询、受理病历的复印、复制病历资料等工作;(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析;(7)做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作、采取防护措施消除危害病案安全的各种因素;(8)做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作;(9)承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作、开展相关科研课题研究;(10)每月向质控办报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。 2.2病案室质量管理：(1)病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码;(2)应用ICD-10