手术患者术前检查准备的相关制度流程.doc

手术患者术前准备管理制度1. 凡需手术治疗病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前各项准备和必需检查。准备输血病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质手术须由有经验副主任医师以上职称医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用腕带，所标信息准确无误；同时完成手术部位标记。7. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。手术安全核查制度及流程1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参和，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指手术医师是指术者或第一助手。2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识以便核查。 3、实施手术安全核查内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位和标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位和标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。（五）核查过程要求主持人唱读。4、手术安全核查表由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。5、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清点记录。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点核对、签名等。5、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8、手术科室、麻醉科和手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度和持续改进管理工作主要责任人。9、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况监督和管理，提出持续改进措施并加以落实。10、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查，将分别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。并予以院内通报。11、手术安全核查表应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历相关规定进行处理。12、手术科室病房和手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度要求进行逐项交接。附表： 灵宝友好医院手术安全核查流程图护士进行交接核对临 床科 室核查有误麻醉实施前：手术医师主持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查手术开始前：麻醉医师主持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开 始 手 术手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核 查 无 误核查无误实 施 麻 醉手术风险评估制度和流程为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异不同制定出适应每个患者详细、科学手术方案，当患者病情变化时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1. 手术患者都应进行手术风险评估。2. 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像和实验室资料、临床诊断、拟施手术风险和利弊进行综合评估。3. 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估结果和术前讨论制定出安全、合理、有效手术计划和麻醉方式。必须做好必要术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定，应及时和家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情告知。5. 手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常患者；P2：患者有轻微临床症状；P3：患者有明显系统临床症状；P4：患者有轻微明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持濒死病人；P6：脑死亡患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”属急诊手术在“ ”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。随访：切口愈合和感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估手术风险评估流程灵宝友好医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净伤口；n 前次手术后感染切口；n 手术中需采取消毒措施切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术切口（污染手术） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术患者。严重外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正常患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微临床症状；有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持濒死病人 1 P6：脑死亡患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0n 随访：切口愈合和感染情况n 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在和评价项目相应框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-手术部位标识制度和流程UB4 /p 一、择期手术或急诊手术术前，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。 Z wdhxbE  二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。_ <+it X  三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。 B ueI .S  四、患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。 6-KG 8/  五、手术病人确认流程：1、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开出后用记号笔或棉签蘸龙胆紫对患者手术部位进行体表标识，以“”作为标识标志，并和患者或家属共同确认及核对手术部位。2、接病人时，手术室人员和病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。3、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，特别是涉及左右侧时，再次确认手术部位体表标识并签字。4、手术医生和麻醉师、手术室护士在手术切皮前再次核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。5、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一标记，手术标记执行率95% 。六、无手术部位及体表标识手术病人麻醉科可以拒绝接病人入手术室。此规定从2015年4月22日起执行。 医务科 2015年4月20日麻醉师手术安全术前访视制度1、 麻醉师对于择期手术应于前一日访视患者，告知患者或委托人麻醉方法，麻醉中可能出现意外，并发症，术后镇痛有关风险及其他问题征得患者本人或代理人，授权人同意后，并在麻醉知情同意书（告知书）上行医患双方签字。 2、 接到麻醉会诊单特殊患者应及时会诊，并按照书写格式记录到病程中。 3、 术前查房记录格式参照吉林省病例书写规范（试行）。主要记录内容有：目前诊断，简要病史及诊断依据，目前情况（术前应注意事项及异常辅助检查结果），麻醉禁忌症及适应症。 4、 术前访视内容包括： （1） 全面了解患者健康状况；（2）心肺功能；（3）X光检查（MRI，CT）和各种实验室检查结果；（4）特殊患者术前准备；（5）是否充分；（6）手术部位及麻醉方法；（7）进行必要体格检查。根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱；（8）全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其他尚有动静脉穿刺难易肿瘤对呼吸循环影响等。 5、 了解患者精神状态和对麻醉要求，对于实施局部麻醉（椎管内麻醉及区域阻滞）必须做好耐心解释，消除患者恐惧。 6、 根据患者病史和检查结果，决定麻醉方法。 7、 术前准备麻醉所需用具，麻醉药品和麻醉机。 8、 麻醉前准备不完善，应有检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向病房医生提出，共同协商解决，必要时向上级医生或医疗主管部门汇报，以便妥善处理