重点病种急诊服务流程全部.doc

重点病种急诊服务流程为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2012版三级医院审定标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或120急救送来患者）进入门诊门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具送至急诊科急诊接诊急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。（以上流程要求在10分钟内完成）经评估生命体征平稳患者经评估患者危重 护送入急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查，后补交费。急诊抢救室或相关专科抢救室抢救，护士电话通知相关科室急诊会诊。 检查结果送至 视病情送入急诊首诊医生手术室或ICU病房医生给予必要处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向，做好记录、签字等。相关专科住院治疗急诊留院观察离院观察随时复诊急性创伤救治流程和规范（1）初步判断病情：确定给予何种程度抢救支持。（2）呼吸通路阶梯化管理：建立可靠呼吸通路和支持，确保动脉血SaO290%。（3）以中心静脉插管为主循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者危重程度。对相应部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够血液携氧，以满足全身氧代谢要求。当机体氧载不能满足机体氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧利用，可以从正常0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，0.60时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症机会增多。 因此，复苏氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命目标手术。创伤严重度分类方法： 轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 分钟内完成）一般伤势严重，危及生命 ，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 小时内即死亡，或濒死状。创伤急救流程图在接诊创伤患者第 1分钟内，完成意识状态判断，依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判断血压大致范围;1A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持静脉通道的建立护士完成解剖创伤；通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3分钟内完成）2D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。C评价有证据损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；B评价解剖创伤；特别是颈椎A检查生命体征和意识水平；3系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 分钟内完成。简单骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳呼吸和循环支持相关检查术前准备，血常规和血型，凝血功能请相关科室会诊,通知手术室送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室严重创伤抢救流程图符合严重伤的诊断标准现场评估院前急救立即排除威胁生命因素一般处理平卧位，休克者抬高双下肢20度。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧严密监护生命体征建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、镇静休克者注意保温颅脑伤CSF漏时勿填塞冲洗滴药高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20mg静注脑疝者就近处理或快速送院胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸固定浮动的胸壁肺挫伤必要时行机械通气心包填塞者行紧急穿刺减压脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液腹部伤反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺腹腔穿刺阳性率>90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤X线、CT检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术泌尿系损伤超、CT检肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能预防感染胸部伤胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能预防感染营养支持颅脑伤头颅CT检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持腹部伤超、X线、CT检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染营养支持急性缺血性脑卒中急诊诊治流程到达急诊前后：遵守院内急救和院前急救流程 参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则。转入神经内科。 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估符合溶栓标准：发病时间<3小时18岁<年龄<80岁无出血倾向者筛选有病程记录溶栓排除标准：发病时间>3小时年龄>80岁或<18岁症状迅速改善其他取得患者和家属知情同意、签字，进行溶栓治疗1. 签字；2. 就地治疗，住院房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）2 患方不同意急性心梗急诊救治流程清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 呼吸异常心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命情况后呼之无反应，无脉搏稳定后快速评估（<10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸3如无心肌梗死或缺血证据，允许出院早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗30分钟内20分钟内是是否否2119161210221814201713911754溶栓治疗Ø入院溶栓针剂至血管的时间30分钟收住急诊或者监护病房：Ø连续心肌标志物检测Ø反复查心电图，持续ST段监护Ø精神应急评估Ø诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层，高危：Ø顽固性缺血性胸痛Ø反复或继续ST段抬高Ø室性心动过速Ø血流动力学不稳定Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间12小时辅助治疗*（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗剂10分钟内回顾初次的12导联心电图8ST段和T波正常或变化无意义6ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*中低危性不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）辅助治疗*（根据禁忌症调节）-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗*（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类90分钟内LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀呼吸衰竭急诊救治流程和规范一、 通道建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效抢救措施。其原则是在保持气道通畅条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素治疗争取时间和创造条件 ，但具体措施应结合患者实际情况而定。 (一 )在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅 ，将口腔鼻咽喉部分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出 。如上述处理效果不佳 ，原则上作鼻气管插管或气管切开，以建立人工气道。 (二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮导管，而同时测定并计算肺动脉压 (PAP)、肺动脉毛细血管楔压(PCWP)、肺循环阻力 、PV02、cvo2、 OsQt及热稀法测定心输出量(CO)等血流动力学监测。不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗特别是 PEEP对循环功能影响亦为重要 监测指标。 (三)血管通道建立是保证胃肠外高营养重要途径，目前应用锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长一段时间，待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来工作麻烦。 (四)鼻饲导管。 目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、肌松剂等，一时可造成急性胃扩张，这也是经常临床所见腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血倾向。同时亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治成功率。 （五)尿道 ：是监测肾功能排泄和机体水盐代谢重要手段，通过每小时尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中表现。肾功能衰竭给抢救带来一定困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达70以上。 二、救治措施及时进行救治是改善预后重要关键，处理重点是保持呼吸道通畅，改善肺泡通气 ，以纠正缺氧(PaO2维持80KPa以上) 和酸碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱 ，处理心力衰竭及其它并发症。 (一)呼吸支持治疗 1氧疗 ：氧疗是治疗缺氧症重要手段 ，正确使用氧疗使许多病人获救或改善生活质量 。但有三个基本概念须明确：（1) 氧疗和任何药物治疗一样须有明确指证，使用过量亦可引起副作用；(2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应 ，以随时调整治疗 ；(3)氧疗仅为综合治疗措施一部分， 病人恢复最终取决于病因治疗。长期高浓度氧可造成对肺组织损伤 (氧中 毒 )，因此应在保持适当PaO2(80KPa)前题下尽量降低Fi值，通常 FiO2< 60时较为安全。而超过此界线时应及时作呼吸器治疗。纠正缺氧刻不容缓 ，可采用经面罩持续气道正压(CPAP)吸氧，大多数需要借助机械通气吸入氧气。一般认为PaO2> 06，PaO2仍 <8KPa(60mmHg)时应对患者采用呼气末正压通气(PEEP)为主综合治疗。 2机械通气 ：呼吸机和呼吸道连接保持密闭性是呼吸机保证有效通气关键。 近年来由于提高压力或流量传感器灵敏度，鼻面罩改进使其死腔变小，有效密闭性能，从而提高了机械通气同步性能，减少创伤性气管插管或气管切开给患者带来痛苦和并发症，为发展非创伤性机械通气和提高抢救呼吸衰竭生存率刨造了条件。机械 通气是治疗呼吸衰竭重要而有效手段。机械通气适应症：(1)急性呼吸衰竭；(2)严重肺水肿和ARDS；(3)失代偿性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能严重损害肺部疾患 ；(5)外科手和术前后辅助呼吸。机械通气可给机体带来益处主要有三方面：(1)维持适当通气；(2)在一定程度上改善气体交换功能；(3)减少呼吸功消耗。使呼吸肌疲劳得到缓解。 需用高浓度氧患者应早作鼻或口鼻面罩呼气末正压通气(PEEP)，或持续气道内正压通气(CPAP)，必要时进行经鼻气管插管或气管切开呼气末正压通气 (PEEP)。PEEP 能使萎陷小气道 、肺扩张，促进肺间质和 肺水肿消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，改善通气血流比例失调 ，降低肺内右至左分流，降低氧耗量 ，从而提 高 PaO2，使 Sa02>90以上。 PEEP一般用049147KPa(5 -15cmH2O)为宜，以达到即不减少心输出量又可增 PaO2和改善全身运输量。 (二)维持适宜血容量：在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量轻度负平衡(500至 1000mld)。 (三)肾上腺皮质激素应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢 ，减少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A生成 ；保护肺型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。 (四)纠正酸碱和电解质紊乱：根据临床化验指标,随时加以调整 。 (五)抗感染治疗：在保护呼吸道引流通畅条件下 ，可根据细菌及敏感试验选择有效药物控制呼吸道感染。 (六)防治消化道出血：防治消化道出血关键在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入。 (七)抗休克治疗：引起休克原因繁多,酸碱平衡失调 、电解质紊乱 、血容量不足 、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好转者给予升压药维持血压。(八 )营养支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能增加、发热等原因导致能量消耗上升，机体处于负代谢 ，时间长会降低机体免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲劳及致衰竭 ，导致病程延长。所以抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素饮食。     三、护理和监护 随时观察患者呼吸状态，变换体位，鼓励及协助咳嗽排痰，注意患者营养状态。正确掌握补液量 (20-40mlkg/d)及单位时间内人量及出量 ，尽量给予晶体液 ，希望保持 血容量于正常低值。须作血流动力学监测 ，包括通过肺动脉导管监测肺动脉楔压 (维持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以避免发生肺水肿 。血容量不足影响呼 吸机应用和肾功能，应加以重视。在机械通气治疗中应（1）严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度 ，有无和呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等改变。(2)检查呼吸机运转情况：根据病情随时调整呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。(3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防呼吸机治疗中并发肺部感染最重要措施之一。(4)加强和鼓励患者被动和主动活动。积极开展康复锻炼 ，注意营养并做好呼吸机清洁，消毒和保养工作。 综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高特点，及时加紧救治，采取果断措施，不失时机应用机械通气，建立各种通道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显降低。急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天坛医院呼吸内科郭伟建立通畅气道 A： 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化A&B： 支气管扩张剂 B： 鼓励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素氧疗A：短期内较高浓度 FiO2=0.50B：持续低流量 FiO2=0.300.40增加通气量改善CO2潴留 B：呼吸兴奋剂 （无效时）A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气A:潮气量不宜大 B：潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢,I：E=1：2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A：有感染征象时 B：强效、广谱、联 合、静脉使用A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压 颅脑损伤急诊诊治程序生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高 头部体征：颅前窝骨折 酷似“熊猫眼”或称“眼睛征” 病情判断 脑脊液鼻漏；颅中窝骨折 脑脊液耳漏 口角斜和听力障碍；颅后窝骨折 主要 表现为耳后乳突区皮下瘀斑 神经体征 ：瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征 头痛和呕吐：频繁呕吐，头痛性加重 辅助检查：头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等 开放气道 吸氧，气管切开，机械通气 颅 建立静脉通道 5%10%葡萄糖注射液 脑 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米 损 急救措施 控制脑水肿， 伤 降低颅内压 冰帽物理降温 控制出血 清创缝合，应用止血药 手术 术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿 预防感染 TAT、抗生素 辅助检查 头颅X线平片、CT 抗休克治疗 输血、升压药 体位：头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲 保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理 救护要点 监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次 留置导尿 并发症观察和护理SBP>100mmHg平均血压70mmHg正性肌力药多巴酚丁胺开始静脉滴注2-3g/(kg.min)可增至20g/(kg.min)或多巴胺>5g/(kg.min)(ACS慎用血液常规电解质肌酐血糖BNP心肌标志物血气分析其他升压药去甲肾上腺素0.2-1g/(kg.min)反应良好口服呋塞米，ACEI若无反应再次确认机械治疗正性肌力药仍无效时可用米力农，首剂25g/kg，1020分钟内注射完，再以0.3750.75g/(kg.min)的剂量维持滴注基础疾病和合并疾病治疗抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等SBP<85mmHgSBP85100mmHg续用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺）血管扩张剂、利尿剂若收缩功能不全引起急性心衰进一步判断心衰分类和危重性;明确基础疾病和合并疾病需行检查侵入性检查动脉插管中心静脉插管肺动脉导管吗啡焦虑呼吸困难和胸痛者早期静脉注射3mg利尿剂呋塞米静脉注射204-0mg或静脉滴注540mg/h平均血压<70mmHg气管插管行机械通气若出现呼吸肌疲劳呼吸频率减少高碳酸血症神志不清仍不能则CPAP,NIPPV增加Fi O2使Sa O2>95%血管扩张剂硝酸甘油静脉20g/ min，可至200g/ min，若SPB<90100mmHg减量补充液体生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观察BP和HR变化若吸氧同时SaO2<95%保持气道畅通,吸氧4L/分呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次ECG半靠位快速建立静脉通路CPCR若濒死急性心力衰竭 急性心衰急诊诊治流程