认知行为疗法一例高三生因焦虑来咨询的案例报告1.doc

一例高三生因焦虑来咨询案例报告摘要:本文是一例因长期受家庭教育模式影响又面临高考而产生严重心理问题咨询案例报告.求助者已是高三学生,学习压力也开始加大,面对高三紧张气氛,自己很难集中精力学习,内心很着急,睡眠也越来越不好,想放弃学业感觉又不甘心,因此前来求助.咨询师了解情况后,和求助者商议,根据她个性特征和问题特点,采用了认知行为疗法,经过4次咨询,求助者症状基本解决,取得了较好效果.关键词: 高中生   焦虑    认知行为疗法一.一般资料陈某,女,18岁,某高三学生,身高162,五官端庄,身体匀称.爸妈都是普通工人,父母感情不是很好,妈妈和奶奶经常吵架,其有一姐姐,和姐姐感情一般.求助者无重大躯体疾病史,家庭也无精神病史.心理测验结果:1.EPQ: E:42; P:43; N:46; L:45；2.SAS:标准分为64分,显示中度焦虑；3.SDS:标准分为46分；4、SCL-90SCL-90 各因子如下：躯体化强迫人际敏感抑郁焦虑敌对恐怖偏执精神病性其他总分阳性项目1.51.62.63.53.91.22.81.21.81.920744个二.主诉与个人陈述主诉:三个多月以来心情很烦躁,上课不能集中精力,老是走神,睡眠也不好。个人陈述:我有一个姐姐,妈妈在怀上我时,全家都希望我是个男孩,当知道是女孩时,全家都很失望.从此爷爷和奶奶经常和我妈妈吵架,爸爸也感觉生活没劲,经常给妈妈争吵.妈妈感觉这是我出生引起,所以把她全部委屈都发到我身上.经常指着我说:我幸福全都是你出生给毁掉了,你是个倒霉鬼,怎生下一个你呀."此时我很自责，认为是自己让妈妈失去了幸福,对妈妈有一些歉疚.我想通过好好学习,让全家改变对妈妈和对我看法.向她们证明女孩也不差.我抓住每一次学习机会.但我成绩总是平平淡淡,现在又不能集中精力,我是不是真向他(她)们评价,我是个"倒霉鬼",不好孩子吗?(哭泣).我现在也很少和其他同学交往了,怕她们说我是个"倒霉鬼".现在班级里组织活动,我尽量避开,不去参加.即将高考，我现在怎样能集中注意力和精力去学习呢?我该怎样做呢？我很痛苦,所以前来求助.三.咨询师观察到:求助者衣着得体,身体匀称;在谈话过程中,眼睛不敢正视,也很少抬头和咨询师沟通,显示很痛苦,面容憔悴,有时会有哭泣;在谈到关于她成绩时,又充满了期待.四:评估与诊断（一）引起陈某心理问题产生原因：（1）        生物因素：不明显。（2）        社会因素：1）家庭关系不和谐 2） 父母教育方式不恰当3）       同朋友，同学，老师交流少，缺乏社会支持系统帮助。（3）        心理行为方面认知因素1）        性格较内向，有自卑心理倾向2）        存在明显认知错误理念：我是一个"倒霉鬼",家人都不喜欢我3）家庭关系不合都是因为我根据对陈某临床资料收集，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史，陈某本人对症状自知，有主动求医行为，根据精神活动正常与异常三原则判断，陈某心理活动形式和内容于客观环境保持一致,符合统一性原则;各种心理过程之间协调一致;其个性相对稳定,故其心理活动在正常范围,可排除陈某有重性精神病。根据陈某症状,结合心理测验结果诊断为焦虑情绪,同时存在自卑心态。其问题产生受她成长环境及现在所处学习阶段等因素影响,有不能集中精力现实心理冲突,时间已三个多月,内心较痛苦,已影响到了她生活,学习和交往，反应内容已泛化，但有自知力，也有强烈求治愿望，符合严重心理问题诊断。主要表现为：1、对自己学习能力不自信，压力较大，自卑倾向2、情绪不稳定，睡眠不好,学习效率下降,社交受到影响（二）鉴别诊断1.与重性精神病相鉴别:根据精神活动正常与异常三原则判断，陈某心理活动形式和内容于客观环境保持一致,符合统一性原则;各种心理过程之间协调一致;其个性相对稳定,故其心理活动在正常范围,有自知力,强烈求治愿望,无妄想,幻觉可除外陈某有重性精神病。2.与神经症相鉴别:陈某病程虽已三个月,但有客观生活事件引起,强烈现实冲突,明显道德色彩,所以可与神经症相鉴别3.与焦虑性神经症相鉴别:陈某虽有焦虑情绪,但是有生活事件所引起,有明显道德色彩,为人们所能理解.是伴随负性情绪所以可排除焦虑症4.与抑郁性神经症相鉴别:成某虽有哭泣,但是因为说到自己痛心事件而引起,属正常心理感受,情绪表达,可以理解,所以可以排除抑郁性神经症六、咨询目标确定根据以上评估与诊断，经与求助者协商，初步确定如下咨询目标：1、具体目标与近期目标：A、让其明确学习和家人评价关系,降低情绪反应,改善睡眠B、帮助求助者理清思路，纠正错误认知;C.引导其找到适合自己学习方法,提高学习效率和成绩2、最终目标与长期目标：促进求助者心理健康和发展,充实现实人潜能,增强其社会适应能力,达到人格完善.七、咨询方案制定1.主要咨询方法和适用原理(1)咨询方法：认知行为疗法以上分析了由生物和社会因素，认知因素引起心理行为问题。根据陈某个性和文化程度，年龄特点，对自己心理问题有一定认识，适用认知行为疗法加以矫正，可以中断身心不良循环。(2)、咨询原理：认知心理学认为，认知是指一个人对某一件事认识和看法，包括对过去事情评价，对当前事件解释，以及对未来发生事件预期。认知是行为和情感基础，错误认知和观念是导致情绪与行为问题根源，而一旦对这种观念和认知过程加以纠正，就可以改变不适应情绪与行为。认知行为治疗就是通过改变求助者关于自身错误思维方式和观念，并教会求助者一些适应环境技能，以帮助他们改善不良情绪和行为，达到消除不良情绪和行为短程心理治疗方法。因此，治疗着眼点是探寻并纠正导致不良行为和情绪观念认知过程。2、双方各自特定责任、权利与义务求助者责任、权利和义务：责任：A、向咨询师提供与心理问题有关真实资料；B、积极主动地与咨询师一起探索解决问题方法；C、完成双方商定作业。权利：A、有权利了解咨询师受训背景和执业资格；B、有权利了解咨询具体方法、过程和原理；C、有权利选择或更换合适咨询师；D、有权利提出转介或中止咨询；E、对咨询方案内容有知情权、协商权和选择权。义务：A、遵守咨询机构相关规定；B、遵守和执行商定好咨询方案各方面内容；C、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。咨询师责任、权利和义务责任：A、遵守职业道德，遵守国家有关法律法规；B、帮助求助者解决心理问题；C、严格遵守保密原则，并说明保密例外。权利：A、有权利了解与求助者心理问题有关个人资料；B、有权利选择合适求助者；C、本着对求助者负责态度，有权利提出转介或中止咨询。义务：A、向求助者介绍自己受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；B、遵守咨询机构有关规定；C、遵守和执行商定好咨询方案各方面内容；D、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告之求助者。3、咨询时间与收费咨询时间：每周1次，每次50分钟，咨询次数45次咨询收费：每次100元心理测验：EPQ、SAS各50元八、咨询过程1、咨询阶段大致分为：A、诊断评估与咨询关系建立阶段；B、心理帮助阶段；C、结束与巩固阶段。2、具体咨询过程：第一次咨询：时间：2009年10月12日目：A、了解基本情况；B、建立良好咨询关系；C、确定主要问题；D、探询改变意愿；E、进行咨询分析。方法：认知行为疗法、心理测验过程：A、填写咨询记录表，询问基本情况，介绍咨询中有关事项与规则；B、做心理测验C、摄入性谈话收集临床资料，探询求助者心理矛盾及改变意愿，了解她现在情绪状态。D、将心理测验结果反馈给求助者，并作出初步问题分析E、确定咨询目标F、简单介绍认知行为基本理论 G.布置家庭作业：让求助者思考，（1）你心中“倒霉鬼”是什么样行为？ （2）你行为有那些符合？哪些不符合？ （3）你 优点是什么？并做认知家庭作业，以强化此理论。并介绍了放松技术，缓解求助者焦虑情绪，告诉求助者，家庭作业是咨询重要组成部分，对自己问题思考、检查越认真、全面，咨询进步就会越快。第二次咨询：时间：2009年10月18日目：A、加深咨询关系B.确定问题：提问及自我审查技术；C.检验表层错误观念。方法：谈话法，认知行为疗法。过程：A、反馈咨询作业：求助者很认真地思考了上次提出问题，并告诉我，她能够稍感觉到列出问题后，却没有自己平常想象那样痛苦了。同时列出了自己许多不合理认知，但涉及此次情绪问题不合理认知并没有完全列出；B、要求求助者进一步详谈她与全家沟通方式,情感关系,生活事件问题,为了搜集更多信息.C、看到她和我交流很放松，对我是较信任，所以运用了空椅子技术,发泄她对妈妈负性情绪.并让其从中得到面对问题，解决问题能量资源。-这个可以稍了解一下（有时负责答辩老师会提问这个问题，当了解了当提问时反而是很好一部分） D通过交谈，启发，引导，后来求助者列出了与此次问题有关不合理认知： 1全家人都不喜欢我，我在这个家是多余 2我毁了妈妈幸福 3全家人都不理解我 4我没有学习能力E、布置咨询作业要求求助者对列出不合理认知进行认真思考，目是为了帮助求助者把注意从过分关注自己情绪和诱发事件转移到关注自己不合理认知上来，并领悟自己问题与不合理认知关系。-体会这次通过空椅子技术，自己已拥有能量资源与启示，及以后和父母及家人沟通方式。-继续完成放松训练家庭作业。以日以日记形式记录下来。第三次咨询 时间：2009年10月24日目：分析自己心理问题产生深层原因（核心错误观念）   提高自我情绪和行为调控能力。2。方法：谈话法，认知行为疗法。过程：A、反馈咨询作业：通过对家庭作业思考分析，求助者能够理解和体会到之间 关系。认识到以前自己思维方式狭窄，家人沟通方式不恰当。看到了自己身上能量。应对方式。求助者情绪反应强度降低，但仍然有情绪，咨询师表示接纳和理解;B、针对“我是个倒霉鬼”，“我是个笨蛋”信念,咨询师运用语义分析技术与求助者进行商讨与辩论，让求助者分清合理与不合理认知，并帮助她学会以合理认知代替不合理认知C、经与求助者进行交谈,商讨与辩论，得出如下建设性认知：(1).我只是没有达到父母期待孩子-男孩，但我是不能掌控，我很幸运能够来到这个世上。 (2)。无论怎样辛苦，我总要感谢父母给了我这次生命。 (3)她们对我态度，那时他们多年思想决定。能否伤害到我，主要还是看我自己怎样去认识与解读。 3 布置家庭作业-记录此次咨询对自己认知转变启示，并分析这种观念转变对改善情绪作用；-不断巩固新观念，运用“正强化”技术，将自己生活中快乐事情，优点和长处等写下来，正面积极评价自己，以增强自信心，提高自我调控能力如：准备好纸和笔，将自己从小到大人生历程仔仔细细如放电影一样回顾一遍，把那些让你自豪事情记下来。哪怕是你第一次上树掏了一个鸟蛋，哪怕是你第一个到学校，哪怕是你带领你同伴玩特别开心一次，哪怕是你第一次考试失败却没哭 凡是能想起来都记下来，越仔细越好。这作为经常性作业要经常看。 每晚临睡前十分钟，将今天自己认为做好事情记下来。特别体会一下当时好心情。第二天一早拿出来看一看。这作为每天一课作业要坚持每天做。定一些自己经过努力就可以达到小目标，包括交友：比如去认识某某人，或去和他谈上十分钟话;包括学习和工作：今天完成哪些任务，学会哪些内容;包括心情：今天要保持 3个或5个小时内心情愉快等等。切忌要求太高、目标太大和急于求成。完成目标之后要定期奖励自己。请自己玩一次，给自己买一本向往已久书，请自己一 次客等。确认自己情绪比较稳定后,和母亲长谈一次.方式自行决定.第四次咨询：时间：2009年10月31日目：巩固咨询效果。 结束咨询。方法：谈话法，心理测验法。过程：A、反馈咨询作业：求助者通过“正强化”技术，意识到了自己价值，自己变化。用来访者话说：“我感觉到心情放松，身体轻松，生活开始充实起来了”。 B、在对求助者进行正面积极鼓励基础上，进一步引导求助者将此次认识转变扩展到生活其他领域中；C、指导求助者深刻领会“人不是被事情本身所困扰，而是被其对事情看法所困扰”含义；D、做SAS测验，标准分为40分，负性情绪降低，基本结束咨询。九、咨询效果评估1、求助者本人和其他人评价“我情绪已经基本平静下来了，我能尝试着去调节了”“我睡眠状况已经好转，上课也不再走神了”  朋友，同学评价：“她情绪稳定了，心情也好起来了，和我们也能够很好沟通了”。2、咨询师评估：经过回访和跟踪，发现咨询已经基本达到预期目标。咨询近期目标基本已经达到，咨询过程完整。3、心理测验评估：求助者SAS测验得分充64分降到了40分，说明焦虑情绪基本消失，求助者心理问题基本得到了解决。参考文献：（1） 郭念锋.心理咨询师（基础知识） 北京：民族出版社，2005年8月第1版。（2） 郭念锋.心理咨询师（二级） 北京：民族出版社，2005年8月第1版。（3） 郭念锋.心理咨询师（三级） 北京：民族出版社，2005年8月第1版。我不是很清晰，现在格式要求，我没有整理格式，可能不是很规范。“空椅子技术”在心理咨询中应用空椅子技术是格式塔流派（又称完形心理学派）常用一种技术，是使来访者内射外显方式之一。此技术运用两张椅子，要求来访者坐在其中一张椅子上，扮演内心冲突情境一方（譬如一个内心“胜利者”），然后再换坐到另一张椅子上，扮演内心冲突情境另一方（譬如一个内心“失败者”），而让来访者所扮演两方持续进行对话，以逐步达到自我整合或者自我与环境整合。                               空椅子技术本质就是一种角色扮演，让来访者去扮演所有部分。通过这种方法，可使内射表面化，使来访者充分地体验冲突，而由于来访者角色扮演中能接纳和整合内心“胜利者”与“失败者”  ，因此冲突可得到解决。同时，此技术会协助来访者去接触他们潜藏深处情感，以及连他们自己都可能否定一面；藉此他们将情感外显化，并充分去体验它，而非仅止于讨论。并且，还可以帮助来访者去了解此种情感是他们真正自我一部份。                              通过自我内心两个分裂部分对话，使人们内在对立与冲突获得较高层次整合，即学习去接纳这种对立存在并使之并存，而不是要去消除一个人某些人格特质。     笔者根据平时经验，将空椅子技术分为三种形式。                               一、空椅子技术三种形式                              （一）倾诉宣泄式     这种形式一般只需要一张椅子，把这张椅子放在来访者面前，假定某人坐在这张椅子上。来访者把自己内心想对他说、却没机会或者没来得及说话，表达出来，从而使内心趋于平和。主要应用于三个方面：                               1、亲人或者朋友由于某种原因离开自己或者已经去世，来访者因他们离去，内心非常悲伤、痛苦，甚至伤痛欲绝，却无法找到合适途径进行排遣。此时，心理辅导教师可以运用空椅子技术，让来访者向空椅子进行倾诉，表达自己对空椅子所代表人物情感，从而使自己强烈情感得以舒缓。       静和妈妈在一次外出途中遭遇了车祸，妈妈当场死亡，而静只是受了轻伤。她目睹了惨案发生整个过程，内心充满了悲伤和恐惧。自从那以后，开朗地她脸上没有了笑容，情绪也变得起伏不定。她几乎每天晚上都要做恶梦，梦见血淋淋场面，梦见肢体残缺不全妈妈，因此经常从梦中惊醒，醒来以以后呼吸急促，面色苍白。 当她来到心理咨询室时候，心理辅导教师利用空椅子技术，让她想象自己母亲正坐在那张椅子上，让她向母亲倾诉。当她倾诉以后，情绪平静了许多。        这种形式也可以用于对失恋者咨询，或者可以应用于危机干预失败后，对相关人员处理。比如，某个学生自杀后，给班级其他同学带来了阴影，此时，可以采用空椅子技术，让全班同学向他集体告别，以磨平内心创伤。                                2、空椅子所代表人曾经伤害、误解或者责怪过来访者，来访者由于各方面原因，又不能直接把负面情绪发泄出来，郁积在内心。此时可以通过对空椅子宣泄、指责，甚至是谩骂，从而使来访者获得内心平衡。       曾经有位名叫小军同学，一次他看到几个男生欺负一个男生，便打抱不平，上前劝说了几句。没想到那几个男生摩拳擦掌，对他挑衅，最后打起架来。政教主任不问青红皂白地把他批评了一顿，并且根本不听他辩解。他感到很委屈，但是又无法向政教主任发作。因此，他来到心理辅导室求助，辅导教师利用空椅子技术，让他假设政教主任正坐在那张椅子上。然后，小军大声地对着空椅子辩解，并且批评政教主任不去了解事情真相，经过一番宣泄后，他情绪逐渐平静了下来。                                3、椅子所代表人是来访者非常亲密或者值得来访者信赖人，来访者由于种种原因，无法或者不便直接向所代表人物倾诉。此时，可以让他向空椅子倾诉，宣泄出自己情感，从而获得某种解脱。      小芳非常爱自己妈妈，也非常信赖她。以前，一有什么烦恼或者不快，她都会向妈妈讲，讲了以后，会得到妈妈支持或者安慰，心情就会平静下来。但是，最近妈妈到英国进修，小芳再也无法向妈妈讲这些烦心事了，因此情绪很低落。而小芳对心理辅导教师不太了解，不愿意把自己小秘密告诉心理辅导教师，此时，辅导教师选择了空椅子技术，让她单独向空椅子进行倾诉，取得了良好效果。                                二）自我对话式      也就是自我存在冲突两个部分展开对话。假如来访者内心有很大冲突，又不知道如何解决时，可以放两张椅子在来访者面前，先让其坐在一张椅子上，扮演自己某一部分；然后再让他坐在另外一张椅子上，扮演自己另一部分。这样依次进行对话，从而达到内心整合。                               主要应用于两个方面：       1、由于种种原因，来访者认为自己本应该做事情，却没有做，引起了不好或者严重后果时，产生了强烈内疚感、罪恶感和自责心理。此时，运用空椅子技术，让来访者自己与自己展开对话，从而降低内疚感。       王刚一次看到有个小孩掉进河里，他准备去救，但是自己也不会游泳，于是他就跑出去喊人，等到他把人叫来时，小孩子已经溺水而亡。从此以后，他情绪极为低落，晚上常常做恶梦，自己也经常责怪自己，活得很不开心。心理辅导教师对他运用了空椅子技术，当他坐在一张椅子上时，让他想尽一切理由去责怪自己；而坐在另外一张椅子上时，让他替自己没有施救行为进行辩解。自我两个部分展开了激烈对话，王刚也由此进行了深入思考，最终他明白了，小孩死责任并不在自己身上：假如自己去施救话，没准把自己命搭上，也救不了小孩。从此，他释然了，人也变得开朗起来。                               2、面对各种各样选择很难下定决心，或者处于人生十字路口不知将何去何从时，来访者忧心忡忡，不知如何进行选择，因此逃避现实，甚至通过烟酒甚至其他方式来麻醉自己。此时，可以运用空椅子技术，让来访者自己与自己展开对话，澄清自己价值观，分析各种选择利弊，找到解决问题途径。        小云面临着即将到来文理科分班，感到脑子一片混乱。选择文科吧，文科中历史、政治自己比较擅长，也比较喜欢，但是，她很讨厌地理，并且听说文科以后就业面也比较窄；选择理科吧，理科中理化成绩比较好，并且父母和班主任也极力劝说她选择理科，但是她很讨厌生物。于是，一连几个晚上，她躺在床上翻来覆去睡不着      心理辅导教师让她坐在椅子上对另一把空椅子展开了心灵对话。坐在这张椅子上，就把选择理科好处和做选择文科所有坏处罗列出来；坐到另外一张时，就把选择文科好处和选择理科所有坏处罗列出来。并且在罗列完以后，还展开激烈质询                               （三）“他人”对话式      是自己和“他人”之间对话，放两张椅子在来访者面前，坐到一张椅子上时，就扮演自己；坐到另外一张椅子上，就扮演别人，两者展开对话，从而可以站在别人角度考虑问题，然后去理解别人。                                主要应用于两个方面：       1、来访者以自我为中心，不能或者无法去体谅、理解或者宽容别人，因此存在人际交往方面困难，而自己却找不到原因。此时，运用空椅子技术，让“自己”和“他人”之间展开对话，让来访者设身处地地站在“他人”角度思考问题，从而产生领悟，找到人际交往困难原因。        小娟和好朋友小梅关系非常好，但是最近有了矛盾。小娟认为所有责任都是小梅引起，但是听了小娟叙述后，心理辅导教师发现问题真正原因在于小娟太以自我为中心。此时，辅导教师便运用空椅子技术，让小娟依次扮演自己和小梅，展开对话，使她能够站在别人角度思考问题。经过一番对话后，她决定向小梅道歉，并主动和好。                                 2、来访者存在社交恐惧，不敢或者害怕和他人交往。此时，运用空椅子技术，模拟人际交往场景，让来访者在这种类似真实情境当中减轻恐惧和焦虑，学会或者掌握与人交往技巧。       小刚非常内向，不善于交际。因此，在寝室当中显得非常不合群。他也很想和寝室里其他几位同学打成一片，可是他害怕自己说不好会被别人笑话，或者伤害了别人自尊心。因此，很多时候到嘴边话，也说不出来。心理辅导教师就摆放了六张椅子，分别代表小刚自己和其他同学，并且创设了一个情境，让小刚与他人展开对话，让他揣摩别人心理，体会对方心理状态，从而使小刚逐步掌握了同伴交际技巧。                                二、运用空椅子技术注意事项                                （一）运用空椅子技术之前，应该深入地了解来访者问题所在，看来访者是否适合用空椅子技术或者应该运用何种形式        并不是所有问题都适合用空椅子技术。因此，在运用空椅子技术之前，一定要深入了解来访者问题所在，不要轻易对来访者问题下结论。因为，有来访者初次进行心理咨询时，对心理辅导教师还不够信任，往往先说出一些无关紧要问题，来试探心理辅导教师值不值得信任或者心理辅导教师水平高低。只有在充分、深入了解来访者基础上，才可决定是否采用空椅子技术；同时，辅导教师还应该认真斟酌，到底对来访者采用哪种形式空椅子技术，效果才会更好一点。                              （二）运用空椅子技术前，首先要营造出一种气氛         空椅子是不会说话、不会移动、无血无肉、没有感情物体，因此，让来访者对它讲话，来访者可能觉得很滑稽，甚至觉得很无聊。此时，如果没有营造出一种气氛，直接让来访者对空椅子讲话，来访者肯定无法投入，甚至会不知所措。         所以，在运用空椅子技术之前，心理辅导教师一定要充分掌握空椅子所代表个体详细情况。然后，告诉来访者，那个人就坐在这张椅子上，并且详细地描述他表情、动作、声音等等。一句话，要让来访者感到那个人是真真实实地坐在他面前，来访者才会有话可说。                                （三）心理辅导教师要诱导来访者全身心投入对话情境         来访者在初次接触空椅子技术时，往往感觉比较滑稽，甚至无聊，或者出于其他方面原因，而不愿意全身心地投入到活动中来。         此时，心理辅导教师要诱导来访者投入对话情境，提醒他要设身处地站在另外一个角度或者别人角度去思考问题。而来访者扮演“他人”角色时，往往会用第三人称口吻讲话，此时心理辅导教师要求他要用第一人称说话，并且要尽量去模仿“他人”声音和动作。只有这样，来访者体验才能够深入，获得领悟也才比较深刻。