高血压流行病学调查表.doc
如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流高血压流行病学调查表【精品文档】第 4 页地区编号 城市农村编号 调查点编号 序列号 联系电话 15379456763 2013甘肃省高血压流行病学调查表一、一般资料住址： 金昌市 市（县） 双湾镇 区 (镇) 天生炕村 街（村）门牌号： 姓名： 王国宝 性别：1=男 2=女 民族：1=汉族 2=其他（ ） 出生日期： /身份证号： 教育：1=大学及以上 2=中学 3=小学 4=未入学 职业：1=干部 2=工人 3=农民 4=知识分子 5=军人 6=其他 家庭年收入：1=5000元以下 2=5千-1万 3=1-3万 4=3-10万 5=10万以上 9=不知道 （一家人口 2 人） 二、个人史1.你现在是否吸烟：0=否 如否（跳到问题4） 1=是 2.每日吸烟支数： 20支 3.开始吸烟年龄： 18 岁 4.你过去是否吸烟：0=否 如否（跳到问题8） 1=是 5.过去每日吸烟支数： 20支 6.过去开始吸烟年龄：_ 18_岁 7.戒烟年龄：_ _岁 8.你是否饮酒：0=否 如否（跳到问题11） 1=是 9.你饮什么酒：（1）白酒 0=不饮 1=饮 （2）啤酒 0=不饮 1=饮 （3）葡萄酒 0=不饮 1=饮 （4）黄酒 0=不饮 1=饮 （5）其他（ ） 0=不饮 1=饮 10.饮酒数量：种类 ： 2 次/周 克/次；种类 1 ： 1 次/周 克/次种类 ： 次/周 克/次；种类 ： 次/周 克/次种类 ： 次/周 克/次；种类 ： 次/周 克/次11.你经常参加运动项目吗？0=否 1=是 12运动项目是什么？（可多选，本问是指非职业体力活动） 0=否 1=是（1）步行（2）跳舞（3）跑步（4）太极（5）骑自行车（6）游泳（7）爬山（8）排球（9）篮球（10）羽毛球（11）钓鱼（12）乒乓球（13）滑冰（14）其它13.过去1年，平均运动：项目（1）： 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 项目（2）： 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 项目（3）： 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 14.是否有意控制饮食（低油，低热）： 1=从来不会 2=基本不会 3=偶尔会 4=经常会 5=每天注意15.你喜欢吃肉吗？ 1=喜欢 2=不喜欢 16.你平时吃什么肉类食物？ 1=牛羊肉 2=大肉 3=禽肉 4=鱼肉 5=其他（ ） 可多选( 1,2，3,4 )17.请选择主食的种类（可多选）0=否 1=是 1=米饭 2=馒头 3=面条 4=烙饼 5=其他（ ） 18.每日主食数量_1.6 _两 19.是否测自己的体重：0=不测 1=测 20.最高体重（ ）Kg 三、家族史： 无=0 有=1 不详=9与患者关系：糖尿病高血压高血脂心 梗脑卒中肥 胖父亲母亲兄弟姐妹子女四、现病史（一）高血压： 0=无 1=有 9=不详 11诊断时间： /2诊断途径：1=明显症状；2=定期体检；3=流行病学筛查；4=医院看别的病 3高血压病史， 200 年 10 月（不足一年只写月）4最高血压: BP_170_/_110_mmHg, 平时血压：BP_150_/_90_mmHg,5现在降压治疗：0=无 1=有 6现用几种降压药物， 7降压药物种类及名称（0=否 1=是） （1）ACEI 名称： 日剂量 起始时间： （2）ARB 名称： 日剂量 起始时间： （3）受体阻断剂 名称： 日剂量 起始时间： （4）钙通道阻断剂 名称： 日剂量 起始时间： （5）利尿剂 名称： 双氢克尿噻 日剂量 30mg 起始时间：2002 （6）复方制剂 名称：复方降压片 日剂量 每天 起始时间： （7）中成药 名称：脑立清 日剂量 30粒 起始时间： （8）其他降压药 名称： 日剂量 起始时间： 8 合并用 （1）阿司匹林： （0=否 1=是） （2）他汀类药物： ( 0=否 1=是） （3）中成药： ( 0=否 1=是） _,_,_ （4）其他：_, _,_（二）合并危险因素及其他心脑血管疾病：0=无 1=有 9=未知 0=无 1=有 9=未知（注明首次患病时间）心肌梗死 首次患病时间 /冠脉搭桥 首次患病时间 /冠脉介入治疗 首次患病时间 /心衰 首次患病时间 /脑卒中 首次患病时间 /肾功能衰竭 （SCr>177mol/l） 首次患病时间 /糖尿病 首次患病时间 /糖耐量异常 首次患病时间 /空腹血糖受损 首次患病时间 /高甘油三酯血症 首次诊断时间 /高胆固醇血症 首次患病时间 /高LDL-c血症 首次患病时间 /低HDL-C 血症 首次患病时间 /其它 首次患病时间 /（注明病名） 五、体格检查 身高cm 体重.kg BMI.kg/m2腰围cm 臀围cm 腰围/臀围.血压/mmHg（第一次）/mmHg（第二次） 静息心率次/分颈动脉斑块如果做过 （0=否 1=是） 调查对象的配合情况：1.很好 2.较好 3.一般 4.较差 调查员签名： 杨德胜 调查员电话： 15809358967 调查日期： 2014 年 01 月 16 日
