医学三基考试普外科问答题.docx

问答题1凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人都是肠外营养的适应证。从外科角度肠外营养支持主要用于以下情况：(1)不能从胃肠道进食，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、回肠造口、急性坏死性胰腺炎等。(2)消化道需要休息或消化不良，如肠道炎性疾病、长期腹泻时。(3)严重感染及脓毒症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭等特殊疾病。2肠内营养适用于：营养不良者的术前应用，肿瘤病人放、化疗期间胃肠道反响重者。(1)妥善固定饲管。(2)正确配制和输注。(3)防止导管堵塞。(4)观察病情和输注后反响。(5)代谢及效果监测。3肠外营养的代谢并发症是：(1)高血糖和高渗性非酮性昏迷。(2)低血糖。(3)脂肪代谢异常。(4)氨基酸代谢异常。(5)肝功能异常。(6)肠黏膜屏障衰竭和淤胆。4已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进展手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应中止观察，进展剖腹手术。(1)腹痛和腹膜刺激征有进展性加重或范围扩大者。(2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。(3)全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温升高及白细胞计数上升者。(4)膈下有游离气体表现者。(5)红细胞计数进展性下降者。(6)血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者。(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。(8)胃肠出血不易控制者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握体征，剖腹探查所付出的代价是值得的。5肠梗阻后的主要病理变化有：(1)体液丧失。(2)感染和中毒。(3)休克。(4)呼吸和循环功能障碍。6绞窄性肠梗阻表现为：(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。(2)病情开展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。(3)有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠袢)。(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。(6)经积极非手术治疗病症、体征无明显改善。(7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。7结直肠癌的主要临床表现为：(1)近期出现排便习惯改变或持续性腹痛、腹胀。(2)粪便性状改变。(3)进展性不明原因的贫血或体重下降。(4)腹部肿块。8诊断结直肠癌的检查有：(1)大便隐血试验。(2)直肠指检。(3)钡剂灌肠X线造影。(4)内窥镜检查。(5)B超、CT。9急性阑尾炎要及以下疾病相鉴别：(1)胃十二指肠溃疡穿孔。(2)右侧输尿管结石。(3)妇产科疾病。(4)急性肠系膜淋巴结炎。10胰岛素瘤的临床表现如下：(1)低血糖表现：一般在清晨空腹、劳累或情绪冲动时发作，病程可达数年。典型者有Whipple三联症：阵发性低血糖昏迷；发作时血糖低于28 mmolL；口服或静脉注射葡萄糖后病症立即消失。(2)临床表现分两类：低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现为心慌、发抖、手足颤软、面色苍白、出冷汗、饥饿等；神经性低血糖症：因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的病症，如人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷等。为防止发作，病人常因加餐而致肥胖。胰岛素瘤的治疗原那么：胰岛素瘤一经确诊，应及早手术切除。否那么可因反复低血糖致脑细胞不可逆性损害，且恶性胰岛素瘤还可发生转移。(1)手术治疗：单纯肿瘤摘除术：适用于肿瘤较小、良性、浅表单发或分散多发的胰岛素瘤；胰体尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体尾部，边界不清，较大且深，良恶性难以鉴别或多发者；胰腺楔形切除、胰空肠Rouxen-Y式吻合或胰十二指肠切除术：适用于胰头部较大、较深的肿瘤或恶性胰岛素瘤。(2)非手术治疗：仅用于术前准备或不能手术及拒绝手术的病人，可用加餐、给糖、防止劳累或应用氯苯甲噻嗪、苯妥英钠、链脲霉素、奥曲肽、二氮嗪、5-FU、左旋门冬酰胺酶等改善低血糖病症。11(1)急性胰腺炎的分型轻型急性胰腺炎(MAP)：引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，缺少重症胰腺炎的临床表现，对于及时的液体治疗反响良好，临床体征和生化异常恢复迅速。病理特点：肉眼和显微镜下的病理表现为间质水肿，少数情况下可见胰腺实质坏死，可伴有或不伴后胰周脂肪坏死。重症胰腺炎(SAP)：指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有者。可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症。APACHE评分在8分或8分以上。(2)急性胰腺炎的分期急性反响期：自发病至2周左右，常可有休克、多器官功能衰竭等并发症。全身感染期：发病约2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要表现。剩余感染期：发病23个月后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内感染残腔，常常引流不畅；窦道经久不愈，伴有消化道瘘。12胰腺炎的治疗原那么：(1)MAP仅需采取禁食、补液等一般性治疗即可迅速康复。(2)SAP的病因不同，治疗方法各异。胆源性胰腺炎：凡有胆道梗阻者应急诊或早期手术，无胆道梗阻、以胰腺病变为主者及非胆源性胰腺炎治疗原那么一样，先行非手术治疗，病情缓解后择期做胆石症手术。非胆源性胰腺炎：根据不同病程采取不同措施。a急性反响期：先行非手术治疗，重点是加强监护，纠正血流动力学异常，营养支持，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭及脑病等严重并发症。对治疗中出现感染者应中转手术。b全身感染期：有针对性地选择敏感的、能通过血胰屏障的抗生素，结合临床征象做动态CT监测，对感染病灶行积极的手术处理，警觉深部真菌感染，注意导管相关性感染，加强全身支持治疗。c剩余感染期：通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在，强化全身支持治疗，及时做残腔扩创引流。(3)局部并发症的治疗原那么急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术或穿刺。胰腺及胰周组织坏死：只有坏死感染经加强治疗观察24h反响不佳，一般情况继续恶化时才做手术。急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6 cm无病症不做处理，假设出现病症或体积增大，可行经皮穿刺引流术，假设继发感染那么需行外引流术。囊肿大于6 cm，无感染坏死组织块者行经皮穿刺引流。囊肿经3个月仍不吸收者行内引流术。胰腺脓肿：立即手术。肠外瘘：对十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低负压引流，结肠瘘者宜行近端造口以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造口还纳。急性胰腺炎常需及以下疾病鉴别诊断：(1)急性胃肠炎；(2)消化性溃疡穿孔；(3)急性胆囊炎；(4)急性肠梗阻；(5)心肌梗死；(6)精神神经病。13甲亢手术的适应证有：(1)中度以上甲亢。(2)内科治疗无效或复发者。(3)腺体较大有压迫病症者，或胸骨后甲状腺。(4)高功能腺瘤，继发性甲亢。(5)有并发症存在，如妊娠期甲亢、甲亢性心脏病。14分化性甲状腺癌的治疗原那么：(1)手术治疗：包括甲状腺手术和颈部淋巴结手术两局部。甲状腺手术多数人主张甲状腺病侧腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶次全切除，手术范围至少不小于腺叶切除。多数人主张不进展预防性颈淋巴结清扫手术。淋巴结手术包括经典性根治手术、改进根治手术和中央区淋巴结去除术，由于经典性根治手术创伤大根本不采用，如有胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经侵犯者可采用。(2)内分泌治疗：口服甲状腺激素，包括甲状腺干制剂，80160mgd，或左旋甲状腺(LT4)100200 mgd，分次服用，动态监测血TSH水平，以无临床甲亢病症、TSH值在正常值水平以下为佳。(3)同位素治疗：有远处转移；或肿瘤未完全切除；或有以下高危因素者：年龄小于16岁或大于45岁，伴有广泛包膜浸润或分化差的滤泡状癌，或肿块大伴有腺体外浸润者；或手术后TG持续升高3个月以上者。 (4)化疗或放疗：不敏感，仅用于局部不能完全切除有肿瘤残留者。15急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳期妇女，以初产妇多见，往往发生在产后24周。(1)病因：乳头内陷和(或)乳汁淤积，便于入侵细菌的生长繁殖。乳头皮肤破损、皲裂，细菌或婴儿口咽部感染通过哺乳途径沿淋巴管或直接侵入乳管，上行至腺小叶而感染。最常见病原体为葡萄球菌。(2)治疗原那么：一般治疗：患侧乳房吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出。乳房热敷有助于早期炎症的消散。药物治疗：针对金黄色葡萄球菌，应用青霉素、头孢菌素等抗生素。中药可选用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。假设感染严重或脓肿引流后引发乳瘘，应停顿哺乳并断奶。口服己烯雌酚或肌内注射苯甲酸雌二醇，至乳汁停顿分泌。手术治疗：脓肿形成后应及时切开引流。应选择放射状切开防止损伤乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕做弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。脓腔较大可在脓腔低位另加切口对口引流。分析题1(1)该病人应考虑急性梗阻化脓性胆管炎。(2)为明确诊断应复查肝胆B超和血常规。(3)其发病机制如下：由于胆管被结石堵塞，致胆管腔内压力升高，同时滞留在胆管内的致病菌繁殖生长。梗阻感染使病情加剧，胆管内充满脓性胆汁或脓液。压力上升到一定程度，胆管内细菌和毒素即可渗至腹腔淋巴管和胸导管内，甚至逆行进入肝窦，造成肝急性化脓性感染。由于大量细菌和毒素进入血内，可开展为革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多脏器功能障碍。治疗原那么：主要是紧急手术，在病情许可的情况下尽量取净结石，解除胆道梗阻并减压引流。2(1)诊断为：消化性溃疡穿孔。(2)应及急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性阑尾炎等进展鉴别。腹部立位平片观察有无膈下游离气体，有无肠管扩张、积气及气液平；腹部B超可了解有无肝脏、胆道、胰腺等疾病，有无腹腔积液等异常；腹腔穿刺观察有无血性、脓性或胆汁样液体，有无消化道内容物等。(3)治疗原那么：积极术前准备，急诊手术。根据术中探查情况，行单纯溃疡穿孔修补或彻底行溃疡手术(胃大部切除或高选择性迷走神经切断术)。3(1)诊断为：急性阑尾炎。(2)常见的鉴别诊断包括：胃、十二指肠溃疡穿孔，右侧输尿管结石，急性肠系膜淋巴结炎，妇产科疾病(包括异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转，卵巢黄体破裂)等。(3)大多数急性阑尾炎一经诊断应早期手术治疗。手术方式为阑尾切除术。术后并发症主要有：阑尾系膜出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，粪瘘。4(1)主要考虑为结肠癌、克隆病、肠结核及溃疡性结肠炎等。最有可能诊断为结肠癌(回盲部)。(2)钡灌肠，结肠镜，腹部CT，肿瘤标记物(CEA)等。(3)明确诊断后应手术治疗。根据病变部位可施行右半结肠切除术。5(1)根据临床表现及实验室检查，首先考虑为急性胆囊炎。需及急性胰腺炎、急性胃炎、消化性溃疡穿孔等疾病鉴别。(2)可选择腹部B超。(3)急性结石性胆囊炎的最终治疗为手术。非手术治疗包括禁食、输液及抗感染、解痉镇痛等对症处理。对于发病4872 h之内，经非手术治疗无效者，或有胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎者可考虑急诊手术治疗。手术方法包括开腹(腹腔镜)胆囊切除，胆囊造口术。55