乳蛾【耳鼻咽喉科知识】.docx

病案举例 定义 诊断依据 病因病机 辩证治疗 手术预防调护 预后转归一、病例 咽部疼痛3天，吞咽时疼痛加剧，发烧，体温38.7度，大便秘结，小便黄, 口干喜饮，咳嗽痰黄，口臭，舌红苔黄，脉弦。二、定义： 乳蛾是对发生在喉核上的疾病的称呼，脓点小者形如乳头，大者状如蚕蛾， 故以乳蛾称之。喉核即正常的腭扁桃体，以咽痛或异物感，喉核红肿，外表附有黄 白色脓点为主要特征的咽部疾病。类似西医的急慢性扁桃体炎。区分咽扁桃体、舌扁桃体、腭扁桃体。 咽扁桃体位于鼻咽顶与鼻咽后壁之 交接处，又名腺样体，在小儿，假设肿大可引起打鼾，甚至严重者出现典型的腺样体面 容。长期张口呼吸，影响面骨发育，牙齿外突，不齐，唇厚，上唇上翘，下唇悬挂, 外眦下拉，鼻唇沟浅平，精神萎靡，面部呆板愚钝。舌扁桃体是位于舌根部轮廓乳 头与会厌之间的淋巴组织，正常时呈扁平盘状或椭圆形隆起，大小可因人而异。肿 大可引起咽部异物感。腭扁桃体位于前后弓之间。 喉核为解剖部位，乳蛾为疾病的名称。三、诊断依据:急性者1、病症：起病急，病程短，开展迅速，病势凶猛，咽喉疼痛，吞咽困难，始 发于一侧，渐渐涉及对侧，吞咽或咳嗽时加重，疼痛常常放射致耳部及头面部，口 臭，流涎。2、检查：扁桃体充血肿胀，隐窝口可有黄白色脓点或白膜。慢性者1、一年四季均可发病，有受凉、疲劳、外感或咽痛反复发作史。2、发病缓慢，病势较缓。缠绵难愈，且反复发作。近期根治不愈，难求速愈。3、局部多无明显自觉病症。有时咽干痒，异物感，灼热感等，也可引起刺激性咳嗽。4、检查：扁桃体及舌腭弓慢性充血，扁桃体外表不平，与前后弓粘连，有瘢痕 或黄白色脓点，或粘膜下黄白色斑点，下颌L肿大，有压痛。5、扁桃体过度肥大，在儿童可阻碍呼吸，吞咽和共鸣功能，假设同时伴有腺样体肥大，那么出现鼻塞，打鼾。6、口臭，多系炎症持续或隐窝内潴留腐败物所致。扁桃体分度度，在两腭弓内，看不见；A I度，超过舌腭弓，但不超过咽腭弓，»n度，遮盖咽腭弓；AIH度，超过咽腭弓，突向咽中线。鉴别诊断 喉痹：病症相似,但发病部位不同。喉痹发病部位主要是口咽、鼻咽部粘膜 充血肿胀，腭弓及垂壅垂红肿，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索亦可红肿，下颌角淋 巴结肿大，压痛。但是，扁桃体无充血红肿。“凡红肿无形为痹，有形为蛾” 奋森氏咽喉炎:又称溃疡膜性咽峡炎，为奋森氏螺旋体及梭形杆菌感染。症 状为咽痛，发热一般不高，扁桃体、腭弓、软腭及牙龈等处有黄白色或白色伪膜， 易擦去，其下粘膜为溃疡创面，常发生在一侧，口内有特殊臭气。对青霉素敏感。 四、西医病因急性扁桃体炎为腭扁体的急性非特异性炎症，多为乙型溶血性链球菌感染所 致，也有病毒和细菌合而为病的。正常人的腭扁桃体隐窝及咽部，也存在着这些病 原体，在机体抵抗力正常时，不发病，当某些原因如：受冷、潮湿、劳累或上呼吸 道有慢性炎症时,这些病原体大量繁殖,外界病原体又乘虚而入，引发此病。传染途径 为飞沫或直接接触传染。 分急性卡他性及急性化脓性扁桃体炎。急性卡他性扁桃体炎：病毒所致，病变较轻，炎症仅局限于扁桃体外表粘膜， 一般不侵犯扁桃体隐窝及扁桃体实质。病症似急性咽炎，如咽痛、低热等全身病症， 病程约3-5天。检查：咽部粘膜充血，扁桃体及舌腭弓粘膜充血，扁桃体实质无肿 大，隐窝口无渗出物。强调：检查仅局限于粘膜，而为低热。2、急性化脓性扁桃体炎：以乙性溶血性链球菌感染为主。表现较重。炎症起 于隐窝，继而进入实质引起扁桃体肿胀。隐窝口那么充满了由脱落上皮、细菌及脓细 胞等组成的渗出物。病症除咽部剧烈疼痛，吞咽时尤甚外，甚者可放射致耳部，还 有高热、恶寒，全身倦怠，下颌角淋巴结肿大、压痛。检查：扁桃体显著胀大、充 血，在隐窝处可见黄白色的小脓点。脓点多者可连成白膜，但白膜不超过扁桃体实 质。化验检查，如细菌感染，WBC计数增多，可达1000012000/nini3,如单为病毒感 染，那么WBC可正常或减少，高热期可有一时性旦白尿。强调：扁桃体明显肿大，并 有渗出物，病症亦重。 慢性化脓性扁桃体炎多因急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细 菌滋生繁殖而演变为慢性炎症。鼻及鼻窦的感染也可伴发本病。五、中医病因病机从内因外因两个角度讨论，急性者外因多为风热邪毒侵袭，内因那么为肺胃热盛， 内毒外邪相和，搏结于喉核而发病。因脏腑虚损，虚火上炎所致。慢性者病因多因 风热乳蛾治疗不彻底，或温热病后余邪未清而引发。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为 主。风热外袭，肺经有热邪热传里，肺胃热盛肺肾阴虚，虚火上炎脾胃虚弱，喉核失养痰瘀互结，凝聚喉核急性乳蛾火毒为患居多，故清热解毒为治疗基本法那么。然邪有内外之辩，证有 表里兼挟之异，故随证立法，对证立药，方能取效。如风热为患，治以辛凉解表为 主，佐以清热利咽；假设表里合邪，当表里双解，如风热偏重，治以辛凉解表为主， 以疏散风热之邪，佐以清热解毒之品以清泄里热；假设积热与风热并重，那么宜表里两 清并重。1、风热外袭，肺经有热“风邪上受，首先犯肺”，肺指肺系，包括口鼻、咽喉、皮毛，咽喉为肺胃之 门户，又是外邪入侵之路，口鼻内连咽喉，假设邪从口鼻而入，咽喉那么首当其冲，邪 客咽喉，内传肺胃，且肺热蕴蒸，二热相和，上攻咽喉；又肺合皮毛主卫外，假设邪 从皮毛而入必内应于肺，循经上攻咽喉，以致脉络痹阻，肌膜受灼，喉核红肿胀痛 而为病。 病症：咽部疼痛逐渐加剧，吞咽不便，当吞咽或咳嗽时疼痛加剧，干燥灼热 感，检查：咽部粘膜和悬壅垂红肿，扁桃体充血明显。全身可见轻度发热恶寒，头 痛鼻塞，体倦，咳嗽有痰，舌尖红，苔薄白，脉浮数等。 立法：疏风清热，消肿利咽疏风清热汤加减选用疏风清热汤加减。本症为风热之邪侵犯咽喉，内应于肺。故应疏风清热， 使邪从表解，清泄邪热以清除内蕴之毒，再加上宣肺利咽，直达病所。方药如下： 荆芥、防风祛其在表之邪，双花、连翘、黄苓、赤芍性寒凉，清其邪热，以解内毒, 清热泻火，凉血解毒，玄参、浙贝、花粉、桑皮清肺化痰，牛芳子、甘草、桔梗散 结解毒，清利咽喉。也可用银翘散加山豆根、板兰根、土牛膝，文献报道，用此方 治疗，多在6天内治愈。选用疏风清热汤加减。本症为风热之邪侵犯咽喉，内应于肺。故应疏风清热， 使邪从表解，清泄邪热以清除内蕴之毒，再加上宣肺利咽，直达病所。方药如下： 荆芥、防风祛其在表之邪，双花、连翘、黄苓、赤芍性寒凉，清其邪热，以解内毒, 清热泻火，凉血解毒，玄参、浙贝、花粉、桑皮清肺化痰，牛芽子、甘草、桔梗散 结解毒，清利咽喉。也可用银翘散加山豆根、板兰根、土牛膝，文献报道，用此方 治疗，多在6天内治愈。附1：清咽透表汤（程爵堂祖传）适于一切急性喉病而伴发热，微恶风寒，头痛，自汗或无汗，鼻塞，证属风热 者，一般可守原方即可。方药：荆芥9克，薄荷9克，连翘9克，双花15-30克，山豆根9克，浙贝9 克，生石膏15-30克，牛芽子8克，桔梗6克，甘草6克，硼砂1. 5克（开水冲）立法：辛凉透表，清热利咽加减：热毒积盛，加大青叶9克，板兰根15克，重用双花，石膏。 兼肺胃积盛者，加黄苓9克，桑皮9克。 口渴唇干者，加鲜石斛30克，鲜芦根30克。 头痛剧烈，加杭菊花9克，香白芷6克。 咳嗽明显，加前胡9克，桑皮9克，杏仁9克。 鼻塞甚，加鱼腥草15-30克，重用山豆根。 咽红化脓，加皂刺6-9克，穿山甲6-9克，桑皮9克，重用桔梗。 便秘明显者，加生大黄6-9克，小便短赤者，加木通6克。 音哑，加木蝴蝶9克，蝉衣6-9克。附2：急诊室经验方适用于外感高热，病程少于四天者。薄荷6克（后下），芥穗5克，双花10克, 连翘15克，杏仁10克，生石膏10克，前胡10克，黄苓10克，竹叶10克，柴胡 10克，板兰根10-30克，生甘草10克。 中成药:银翘解毒散、热炎宁冲剂、羚羊清肺丸等2、邪热传里，肺胃热盛肺胃素有蕴热，复感风邪所诱发，风热相搏，客于咽喉，成表里俱热之症，但 表热与里热轻重可不同。此型较重，发病之人多喜辛辣厚味，或饮食过饱，积滞化 热，以致热毒渐生，蕴积肺胃，此时复感外邪，内外相合，热毒上攻咽喉，灼腐肌 膜，引起咽喉红肿疼痛，火毒腐肉为脓，故喉核上出现白色脓点。强调，此型除外 因仍是风热邪气外，内因是肺胃热盛，突出胃及肺，故出现胃腑实热证，及肺热证 的表现，不单纯是肺热证。 病症：咽喉剧痛，可连及耳根及颌下，吞咽时疼痛加重，口角流涎，言语不 清，下颌角淋巴肿痛。检查：扁桃体红肿，其色深红，外表有白色脓点或有伪膜， 悬壅垂、舌腭弓、咽腭弓粘膜充血明显，颌下淋巴肿大，压痛阳性。全身可见高热, 口渴引饮，咳嗽痰稠黄，口臭，腹胀，大便秘结，小便短黄，脉洪大而数，舌红苔 黄厚等胃腑实热证。 立法：清热解毒，消肿利咽清咽利膈汤加减选用清咽利膈汤加减，是经验喉科紫珍集中的方子。方药有十四味，荆芥、 防风、薄荷疏表散邪毒，双花、连翘、黄苓、黄连、桅子泻火解毒，桔梗、玄参缓 急利咽，生大黄、玄明粉通腑泄热，使热从下而泄。清咽利膈，重在利膈。重有通 腑泻热的大黄、玄明粉。总之，清咽利膈汤，诸药配伍，到达清上泻下，解毒疏里, 通腑泻热之目的。临床上应依病情之表里轻重，灵活运用，有所侧重。加减： 颌下淋巴结肿大，咳嗽痰黄，加射干、瓜篓、贝母以清热化痰而散结；射 干，性苦寒，本草纲目：射干能降火，故为古方治喉痹咽痛之要药。清热解毒利 咽，化痰散结，可单用，捣烂含服。 持续高热，加生石膏、天竺黄以清热泻火，除痰利咽；白脓点或白膜，加马勃，祛腐解毒，剂量要轻。 大黄在热性病中常用，它有儿种剂型：生大黄泻下利强，主治实热便秘； 酒大黄清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿龈肿痛；熟大黄泻下力缓，泻火解毒， 用于火毒疮疡；大黄炭凉血止血化瘀，用于血热有瘀出血，用于泻下，不易久煎， 要注明后下。热性病人用大黄后往往很快退热，全身情况好转，是因为大黄本身的抗菌作用，加上其它的清热解毒药合用，抗菌消炎作用加强，另一方面，因为高热 时，消化液分泌减少，肠蠕动和吸收都差，便秘导致肠内发酵，腐败产物吸收中毒， 往往给中枢神经系统以不良影响，从而病情加重，大黄用后一泻之下，消除上述损 伤，改善机能状态，最终热退神安。乳妇禁用，以免乳婴腹泻。少量大黄可以健脾， 收敛止泻，剂量少于3克，大量始能导泻，大于6克。其它常用方剂，如五味消毒饮、普济消毒饮、鱼腥草汤等治疗，假设热盛伤阴， 那么用养阴清肺汤。新定三黄凉膈散，是程爵棠经验方,为黄连解毒汤加味而成。主治各种急性 咽痛，口腔痛，证见大便秘结者，属肺胃实热证者。黄苓9克、黄连6克、大黄6-15 克、桓子9-15克、双花15-30克、生石膏15-30克、大青叶9-15克、连翘9克、川 贝9克、玄参9克、芒硝6-9克、薄荷6克（后下）、桔梗6克、生草6克。加减：*热毒炽盛，加羚羊角（先煎兑服）L5克、土牛膝9克。*咳嗽痰多而稠黄，加夏枯草9克、天竺黄9克（清热化痰，清心定惊）、白茯苓15克。小便短赤，加木通6克、生地9克、淡竹叶9克。（导赤散）*口渴，加麦冬9克、花粉9克、芦根9克。大便正常，去芒硝，大黄改3克。 呕吐者，加竹茹，姜半夏、生姜。假设大便通后，改清咽消肿汤，为程爵棠自订，可治一切急性喉病，舌红苔黄厚腻，脉弦数。方药：黄苓9克、黄连6克、大青叶9克、山豆根9-15克、板兰 根15克、双花15-30克、土牛膝15-30克、生石膏15-30克、玄参9克、浙贝9克、 桔梗6克、薄荷（后下）6-9克。功效，清热解毒，消肿利咽。加减： 兼风热表证，去黄连、大青叶，加荆芥9克、桑叶9克、杭菊9克。 高热不退，加生大黄9克、生山桅9克、重用双花、石膏、黄苓。 咳嗽痰多稠黄，加前胡、牛秀子（清热解毒，散风，宣肺化痰，滑肠）、马 兜玲各9克，川贝10克。假设加服六神丸，每服10-20粒，日二次，开水冲服，那么奏效尤效。中成药：鼻咽清毒剂、功劳去炎片、三黄片、桅子金花散等。外治1、吹药：可使药末直达病所，取效迅速，止痛效果明显，如双料喉风散。2、含漱：把药液乘温含漱，一方面使药物直接浸润局部，另一方面，借温热之蒸气行气血，消肿胀。漱口方：防风4.5克、甘草4.5克、双花15克、连翘15 克、薄荷3克、荆芥4.5克。或只用双花10克、生草3克，煎水漱口，解毒消肿止 痛。3、含服：药物能长时间经过喉部。如六神丸，5粒，Q.I.D.,草珊瑚含片等。本病为链球菌感染，故抗菌消炎为主要治疗手段，首选青霉素，肌注可用80万单位，B.LD.静脉注射，可用400万力溶于5%GS 250ml中，还可加地塞米松2mg, 从小壶给药。对症治疗：如发热头痛，给以解热镇痛药，如百服宁、巴米尔等，咳嗽加止咳药，局部可用漱口剂、含片等，如洗必泰漱口液，华素片等。3、肺肾阴虚，虚火上炎因脏腑虚损，虚火上炎所致。病因多因风热乳蛾治疗不彻底，或温热病后余 邪未清而引发。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为主。(1)、肺阴虚：肺为华盖，朝百脉，邪热损伤肺阴；肺阴虚那么津液难以上输，滋 养咽喉之力缺乏，阴虚那么虚火上炎，灼于喉核所致。(2)、肾阴虚：肾为水脏，水中有火，患者素体阴虚或久病(乳蛾)不愈，或劳 损过度，损伤肾阴，肾水缺乏，水不制火，那么相火蒸腾，循经上炎，结于喉核。(3)、小儿特点：小儿脏腑柔弱，病后不仅阴液受伤，阳气也常受损害，即使 邪毒不重，也不易清除，而滞留喉核。偏肺阴虚者 病症：喉核及其前后潮红，喉核肥大或有黄白色脓点，咽干不适，干咳无痰 或痰少而粘。乏力，午后颤红，午后病症明显，手足心热，舌红或干，脉细数。 立法：养阴清肺，生津润燥方药：养阴清肺汤麦冬、玄参、生地一一养阴清热丹皮、赤芍凉血解毒生草一一泻火解毒贝母一一润肺化痰薄荷一一宣肺达邪偏肾阴虚者 病症：喉核多干瘪或肥大，但质较硬，喉核及其周围潮红较明显，压之有脓 样物溢出，咽喉干痛较肺阴虚为甚，且午后加剧，单或双侧L结肿大。腰膝酸软， 虚烦失眠，低热盗汗，口臭，头晕眼花，耳鸣，口干，舌红嫩，脉细。 立法：滋阴降火，清利咽喉方药：六味地黄汤加减、可加玄参。麦冬、石斛等。熟地一一补肾阴山萸肉一一辅熟地补肝肾山药一一滋补脾阴茯苓一一淡渗脾湿泽泻一一渲泄肾浊丹皮一一清泄肝火知柏一一滋阴降火玄参、麦冬、石斛一一滋阴润燥补中有泻，寓泻于补，滋阴润燥。其它见证，当灵活用药，一般采用扶正祛邪法。由于毒素长期吸收引起各种慢性中毒现象，故用甘草、绿豆、黑豆；兼关节痛, 加防风，防已，络石藤；有人提出用海藻、昆布、海蛤壳、夏枯草等消痰散结，抑 制服C.T组织增生。海带一一甘咸，性寒滑，洗净，开水烫一下，用白糖淹三日后食用。紫菜一一爽利咽喉，化痰散结，弓异物感，L增生。4、脾胃虚弱，喉核失养病症：咽干痒不适，口淡不渴，大便软，不成形，舌淡苔白腻，脉缓弱，检查: 喉核肥大，见脓栓附着。 立法：健脾和胃，祛湿利咽六君子汤加减。5、痰瘀互结，凝聚喉核 病程较长，迁延不愈，全身病症不明显，舌暗有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉细 涩。 立法：活血化瘀，袪痰利咽方药：会厌逐瘀汤合二陈汤加减。桃红四物+柴胡、枳壳+甘桔利咽。四、并发症急性期并发症1、局部并发症：炎症向邻近组织扩展引起，如扁周脓肿、中耳炎、急性淋巴结 炎、咽旁脓肿等。2、全身：风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等，与机体对链球菌所产生 的变态反响有关。假设屡次反复发作，特别有并发症者，应待炎症消退后，行扁桃体 切除术。慢性期并发症风湿性关节炎，风湿热、风湿性心脏病、肾炎、长期低热等。湃术适应症应严格掌握，特别是儿童，因儿童期咽部淋巴组织具有重要的保护作用，任 意切除这些组织，将消除局部的免疫反响。甚至降低呼吸道抵抗感染的免疫力1、慢性扁桃体炎反复急性发作，上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有 连系者。2、有扁桃体周围脓肿者。3、扃桃体极度肥大，阻碍吞咽，呼吸者。4、慢性扁桃体炎已成为体内其它脏器病变的病灶，如心内膜炎、心肌炎、风湿 热、风心、急性或慢性风湿性关节炎、肾炎等病灶。5、不明原因地长期低热，而扁桃体又有慢性炎症时，可试行切除术。6、白喉带菌者经保守治疗无效时。7、各种扁桃体良性肿瘤，可施行扁桃体切除术，对于恶性肿瘤，应慎重选择适 应症，手术前后需配合化疗或放疗。禁忌症1、急性发作期不做，在炎症消退后2 3周才做。2、造血系统疾病及凝血机制障碍者如再障、紫瘢等，一般不作手术。如必须做, 可采取综合措施，包括输新鲜血及血小板悬液，使用抗生素及激素，轻柔操作，周 密止血，以防术后出血及感染。3、全身性疾病，如活动性肺结核，风心、关节炎、肾炎等，病情尚未稳定时, 暂缓手术。未经控制的高血压。4、流感等呼吸道传染病的流行季节或地区，以及其他急性传染病流行时，不宜 手术。5、妇女月经期或月经前期，小儿3岁，妊娠后期。6、干燥性咽炎及萎缩性咽炎。预防与护理1、从外因方面来考虑，“虚邪贼风，避之有时"，居住之地要通风，注意衣着 冷暖适中，预防感冒。注意口腔卫生，及时治疗附近组织的疾病，与已患病的人要 适当隔离。内因，要“平调阴阳”，要保持和扶助正气，多休息，多饮水，饮食清淡，大便 通畅，常锻炼身体，提高抵抗力，防止过食辛辣、刺激食物。七、体会：1、风热乳蛾之成因，多属热毒，热毒有内外之分，证有表里之辨。病属急性, 实证为多，临床用药，全在审机辨证，详察主客，随证疗之。辛凉解表，清热解毒 为治疗急性乳蛾的两大基本法那么,且表热与里热，每多内外相引为患，故应详分敦 轻敦重，分别用药。2、本病初起或慢性病急性发作，其治宜同中辨异。病为急性，宜急早诊治， 祛邪务尽；而久病体虚，宜在主方之中，适当加一、二味扶正之品，不可以常见小 疾而忽视之。八、小结：是外感风热邪毒，内应于脾胃，引起咽喉疼痛，喉核红肿，外表有 脓点甚至伪膜的实热证。初起偏于表，属肺经有热，宜疏风清热，消肿利咽，选用 疏风清热汤，病症进一步开展，邪传于里，属肺胃热盛，治宜泄热解毒，消肿利膈, 选取用清咽利隔汤。本症与风热喉痹鉴别。 加强锻炼饮食清淡 及时治疗定时漱口