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第六十一章骨折概论1 .掌握骨折的概念、分类、临床表现、早期和晚期并发症。2 .熟悉骨折愈合的过程和影响骨折愈合的因素。3 .熟悉骨折的急救、骨折的治疗原那么、复位标准及开放性骨折的处理方法。4 . 了解手法复位的基本要求，开放复位的适应证及常用外固定（皮牵引、骨牵引、石膏绷带及小夹板）的操作方法。 第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位山大二院：09级口五6 08级口五4 07级口七4 07级口五1 06级口五4 05级口七4骨折（720）齐鲁：05临七教改（09）4骨折临六：02级临六下1骨折出科：外科（一）5骨折骨折（fracture）即骨的完整性和连续性中断。骨折的成因：可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性 骨折。创伤性骨折成因如下：（1）直接暴力：使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤；（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩等使肢体远处发生骨折；（3）累积性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可使肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨及 腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。闭合性骨折（closed fracture）：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通；临六：04级临六下103级临六下Alopen fracture （开放性骨折）临七：04级临七下103级临七下7开放性骨折open fracture开放性骨折（open fracture）骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成, 亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胧或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。齐鲁：06级护理4青枝骨折（720）省立：05级临七非下405级药七下8J04级影像下8J104级药七下7青枝骨折青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜局部断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树 枝被折断时相似而得名。临七：01级临七下4稳定性骨折（722）稳定性骨折:骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者,如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 省立：04级影像下9不稳定性骨折（722）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第二节骨折的临床表现及X线检查山大二院：05级口五6骨折的临床表现（723）临床表现大多数骨折一般只引起局部病症，严重骨折和多发性骨折可导致全身反响（-）全身表现1、休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000 ml以 上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。2、发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过 38C。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。（二）局部表现1、骨折的一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血 肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疤和皮下癖斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色 或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折, 可使受伤肢体活动功能完全丧失。2、骨折的特有体征山大二院：09级口五选择708级口七选择8骨折特有体征（723）临六：05级临六下2骨折特有体征和早期并发症齐鲁：05临七教改（09）6北02临六教改9骨折专有体征早期并发症/05级护理7骨折特有体征和现场救护中心医院：06级公卫3骨折的特有体征临七：02级临七下B1骨折的专有体征？于大规模体检时检查半月板有无损伤。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床病症，压 痛点，以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。第六十五章脊柱和骨盆骨折1 .掌握胸、腰椎骨折的分类、临床表现、检查和诊断、急救处理、治疗原那么及手术指征。2 .熟悉脊髓损伤的病理、临床表现、治疗原那么和并发症的防治。3 .熟悉骨盆骨折的分类、临床表现和并发症、诊断、处理原那么。第二节脊髓损伤省立：04级影像下2脊髓半切征（809）山大二院：05级口五5脊髓半切征脊髓半切征又名Brown-SCquard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。山大二院：07级口七3脊髓损伤的并发症（810）1、呼吸衰竭与呼吸道感染：（I）原因：胸式呼吸有肋间神经支配的肋间及管理，腹式呼吸来自膈肌的收缩。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹。（2）结局:颈12损伤者，当场死亡。颈3、4损伤者，影响到膈神经的中枢，也常因早期呼吸衰竭而死亡。颈45以下的损伤，也会因损伤后脊髓水肿的蔓延，涉及中枢而产生呼吸功能的障碍。只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。但也可能由于呼吸力量缺乏，呼吸费力，使呼吸道阻力相应增加，呼吸道分泌 物不易排出，久卧者形成坠积性肺炎。2、泌尿系感染和结石：（1）原因：括约肌功能丧失，因尿潴留而长期留置尿管，容易发生泌尿系感染和结石，男性发生副睾丸炎。（2）防治方法：伤后23周导尿管定期开放，训练成自主膀胱，争取早日拔除导尿管。教会病人严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。需长期留置导尿管而无法控制泌尿生殖道感染者，做永久性耻骨上膀胱造屡术.多饮水防止结石3、压疮：（I）原因：嗟叹病人长期卧床，皮肤知觉丧失。骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性 改变，皮肤出现坏死。（2）防治方法：保持皮肤清洁干燥，床褥平整柔软。定期翻身，日夜坚持。对骨隆突部位每日用酒精擦洗，滑石粉按摩。浅表压疮用红外线灯烘烤。深度压疮剪除坏死组织，勤换敷料。炎症控制，肉芽新鲜时，做转移皮瓣缝合。4、体温失调：（I）原因：颈神经损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应的 能力，常易产生高热，可达40度以上。（2）防治方法：将病人放在有空调的房间。物理降温，如冰敷，酒精擦浴。药物疗法：输液与冬眠药物。山大二院：07级口七307级口五2脊柱损伤的治疗原那么（811）脊髓损伤治疗原那么1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法。（1）地塞米松1020mg,静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每日3次，每次0.75mg,维持2周左右。（2） 20%甘露醇250ml,静脉滴注，每日2次，连续57天。（3）甲泼尼龙冲击疗法每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟,在以后23小时内以5.4mg/（kg-h）剂量持续静脉滴注，本法只适用于受伤后8小时以内者。（4）高压氧治疗。据动物实验，伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。根据实践经验， 一般伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果。3、手术治疗：手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方 式视骨折的类型和致压物的部位而定。手术的指征是：脊柱骨折一脱位有关节突交锁者。脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者。影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者。截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切开脊髓至中央沟， 清除血块与积液，有利于水肿的消退。第三节骨盆骨折齐鲁：06级临八7骨盆骨折的诊断步骤及并发症（815）山大二院：03级口七1骨盆骨折并发症临七：99级临七1骨盆骨折并发症骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有：1、腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血 肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与隔下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，病 人可以迅速致死。2、腹腔内脏损伤：分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克； 空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂，表现为急性弥漫性腹膜炎。3、膀胧或后尿道损伤：尿道的损伤远比膀胧损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。4、直肠损伤：较少见，是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起 弥漫性腹膜炎；如在反折以下，那么可发生直肠周围感染。5、神经损伤：主要是腰骸神经丛与坐骨神经损伤。腰舐神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；舐骨n区与HI区的 骨折那么容易发生舐1及舐2神经根损伤。舐神经损伤会发生括约肌功能障碍。齐鲁：06级临八7骨盆骨折的诊断步骤（815）及并发症1、监测血压2、建立输血补液途径：不用下肢，宜建立在上肢或颈部3、生命体征稳定后尽快作X线或CT检查，检查有无其他合并损伤4、排尿或导尿：假设尿液清澈，那么泌尿道无伤；血尿提示肾膀胱损伤。5、诊断性腹腔穿刺：有腹痛腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激病症者可进行诊断性腹腔穿刺，假设吸出不凝的血液，提示腹腔内脏器破裂的可能,阴性结果不能否认。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺针头可能误入已形成的血肿内，故应屡次穿刺阳性才可。第六十六章周围神经损伤熟悉上、下肢神经损伤的临床表现和治疗原那么。了解周围神经损伤的病因、病理变化、临床表现、诊断与治疗原那么。叩击试验（Tinel征）（820）Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。即按压或叩击神经干，局部 出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩出， Tinel征阳性那么是神经恢复的表现。第六十七章运动系统慢性损伤1. 熟悉肩周炎、肱骨外上部炎、狭窄性腱鞘炎、股骨头骨软骨病、胫骨结节骨软骨病、髅骨软化症的诊断和治疗。2. 了解膝关节骨关节炎、类风湿关节炎的手术治疗；强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗。3. 了解引起股骨头坏死的病因、分类、股骨头坏死的病理和开展转归，股骨头坏死的治疗及预防。 第二节慢性软组织损伤 四、狭窄性腱鞘炎省立：04级影像下7握拳尺偏试验（831）握拳尺偏腕试验（Finkelstein试验）：握拳尺偏腕关节时，槎骨茎突处出现疼痛，即阳性。提示税骨茎突狭窄性犍鞘炎。（运动系统慢性损伤的一种）。六、肱骨外上牌炎省立：05级药七下704级药七下6网球肘（833）临七：01级临七下3网球肘肱骨外上踝炎：伸肌总腿起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肱骨外上镰炎（lateral epicondylitis of humer）。但其受累 结构仅包括骨膜、健膜、关节滑膜等，而骨质并无实质性损害，故其名称尚值得商榷。因早年发现网球运发动易发生此种损 伤，故俗称“网球肘” （tennis elbow）o第六十八章腰腿痛和颈肩痛1 . 了解腰腿痛与颈肩痛病因、疼痛的性质2 .掌握腰椎间盘突出症的临床表现、诊断及鉴别诊断。3 .掌握颈椎病的分型及各型的临床特点、诊断及鉴别诊断。4 .熟悉腰椎间盘突出症的分型及病理特点、治疗方法。5 .熟悉颈椎病的治疗方法。第一节腰腿痛临七：04级临七下703级临七下8腰椎解剖（846）和腰椎间盘突出症的临床表现临六：03级临六下A6椎间盘的解剖及腰椎间盘突出症的临床表现齐鲁：02临六教改10椎间盘的解剖以及腰椎间盘突出症的临床表现1、脊柱腰段生理性前凸，而舐段生理性后凸，当直立活动时，各种应力负荷均集中在腰舐段，尤其是两个相反弯曲的 交界处，故此处易发生急慢性损伤，退行性变化。2、椎体间连接依靠椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突关节韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带, 棘间韧带，横突间韧带）肌肉（舐棘肌，腰背肌，腹肌等）3、椎间盘由上下软骨终板和中心的髓核，四周的纤维环构成。软骨终板：透明软骨，厚约1.0毫米，连接在椎体与椎间盘之间。髓核：胶冻状物质，含水约80%,有丰富的蛋白多糖，故具弹性和膨胀性纤维环：胶原纤维+纤维软骨，横断面上呈环形层状排列。前方及两侧厚，后外侧薄，12层。4、椎间盘测压：站立时脊柱负荷如按100%算，坐位150,站立前屈210,坐位前屈270。当持重物20kg,腰椎负荷为 210kg,弯腰持同一重物腰段脊柱负荷增加到340kg。用腰围后可减少负荷约30%5、脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，腰神经呈一向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此腰椎管狭窄、退变、增生, 使神经根管和椎间孔狭窄，可刺激或压迫马尾和神经根出现临床表现。临五：08 级临五下 303 级临六下 A2腰椎间盘突出 lumbar intervertebral disc herniation （849）齐鲁：06 级临八 2lumbar disc herniation中心医院：05级公卫2腰椎间盘突出症山大二院：05级口五4腰椎间盘突出征临七：03 级临七卜 10the lumbar disc herniation,腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、 马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5-舐1间隙发病率最高，约占 90%-96 % ,多个椎间隙同时发病者仅占5%22%。山大二院：05级口七.二腰椎间盘突出分型，治疗原那么（849）1、膨隆型：纤维环有局部破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但外表光滑。这一类型经保守治 疗大多可缓解或治愈。2、突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，外表高低不平或呈菜花状。常需手术 治疗。3、脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。不单可引起神经根病症，还易压迫马尾神经， 非手术治疗往往无效。4、Schmorl结节及经骨突出型：前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓 核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无 神经根病症，无需手术治疗。省立：04级影像下5膨隆型腰椎间盘突出症（849）膨隆型 纤维环有局部破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向推管局限性隆起，但外表光滑。这一类型经保守治疗大 多可缓解或治愈。省立：07级药七下6Schmorl结节（849）Schmorl结节：腰椎间盘突出症的一型，髓核经上下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内。齐鲁：07级临八9给了一个图，L5-S1, L4L5的腰椎间盘突出，问诊断与体征/05临七教改（10）505级护理6以L5sl为 例腰椎间盘突出的常见体征/腰椎间盘突出的体征/02临六教改10椎间盘的解剖以及腰椎间盘突出症的临床表现（850） 山大二院：08级口七.三07级口七.二07级口五.二03级口七.三腰间盘突出症的病症和体征/腰椎间盘突出的临床表现 /06级口五.三腰椎间盘突出症的临床表现和治疗省立：07级药七下405级药七下704级药七下3腰椎间盘突出症的病症/腰椎间盘突出临表临五：07级临五下8|04级临六下5以L5、S1为例简述腰椎间盘突出的体征/03级临六下A6|椎间盘的解剖及腰椎间盘突 出症的临床表现临七：04级临七下703级临七下8椎间盘的解剖和腰椎间盘突出症的临床表现/02级临七下B.一腰椎间盘突出症的临床 表现？ /02年11月6椎间盘突出症的典型病症及特殊体征 中心医院：03级公卫4腰椎间盘突出的临床表现临床表现腰椎间盘突出症常见于20-50岁患者，男女之比约为4-6:1。20岁以内占6%左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳 动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。根据国内1327例腰椎间盘突出症分析，有关症 状、体征及出现率如下。（-）病症1、腰痛：是大多数本症患者最先出现的病症，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎 神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。2、坐骨神经痛：虽然高位腰椎间盘突出（腰2-3、3-4）可引起股神经痛，但其发病率缺乏91%。绝大多数患者是腰4-5、 腰5-舐1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹 压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的原因有三：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反响使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。这三种原因相互关连，难以截然分开。3、马尾神经受压：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。 发生率约占0.8%-24.4%。（二）体征临七：01级临七下.一腰椎间盘突出特殊体征及鉴别诊断1、腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲， 腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如神经根与 脱出的髓核已有粘连，那么无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。2、腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使 髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。3、压痛及骸棘肌痉挛：89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骸棘肌痉挛， 使腰部固定于强迫体位。4、直腿抬高试验临五:08级临五下805级临六下502级临六下3Lasegue sign/直腿抬高试验（851）齐鲁：07临七教改30706临七教改3直腿抬高试验临七：02级临七下AlLasegue征出科：外科（三）2直腿抬高试验直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60-70度始感 胴窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消一失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验 阳性。其阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢跺关节以牵拉 坐骨神经，如又出现放射痛称为加强实验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧 坐骨神经产生放射痛。5、神经系统表现（1）感觉异常：80%患者有感觉异常。腰：神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；舐1神经根受压时, 外跺附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。（2）肌力下降：约70%.75%患者肌力下降。腰5神经根受累时，躁及趾背伸力下降；舐1神经根受累者，趾及足拓 屈力减弱。（3）反射异常：约71%患者出现反射异常。踩反射减弱或消失表示舐1神经根受压；如马尾神经受压，那么为肛门括约 肌张力下降及肛门反射减弱或消失。（三）特殊检查1、X线平片：单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均 提示退行性改变。如发现腰骸椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快 变性，增加突出的机会。此外，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。省立：04级影像下4腰椎间盘突出症的CT、MR检查的优缺点（851）2、CT和MRI： CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目 前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎 管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是叨卜一处病变引 起病症。3、B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来开展较快。因受到病人体型影响，定 位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响，尚需进一步研究，总结经验。4、其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室 检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。诊断典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、病症、体征，以及X线平片 上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、 突出物大小、神经受压情况及主要引起病症部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。 齐鲁：07临七教改6腰椎间盘突出症的鉴别诊断（852） 临七：01级临七下.一腰椎间盘突出特殊体征及鉴别诊断鉴别诊断由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其 他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要，又复杂。以下择要予以介绍。（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：这是一类最常见的腰痛原因，其鉴别详见第六十七章第二节。2、第3腰椎横突综合征：第3腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支 点，容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骸棘肌向下放射。检查可见骸棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨 神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上 发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时: 还可发生神经根病症，且常诱发椎间盘退变、突出。 腰骸部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。4、腰椎结核或肿瘤：腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。相应章节已有介绍。这里应指出的是，这两种疾 病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片，必要时作核素骨显像，以协助诊断。（-）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1、神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤 发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓 根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。2、椎管狭窄症：椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊 神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跋行为主要特点。 过去认为有无间歇性跋行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跋行。 两者主要鉴别需用X线摄片、CT、MRI来确立。（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1、梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下缘（84.2%）或穿过梨状肌（15.8%）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症 而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现病症。病人以臀部和下肢痛为主要表现，病症出现或 加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明 确。髓关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发病症，此点在椎间盘突出症时较少见。2、盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身病症尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骼神经根而出现骸部 痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。故对不典型之腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道 检查及骨盆平片、B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。山大二院：06级口五,三腰椎间盘突出症的临床表现和治疗/05级口七.二腰椎间盘突出分型，治疗原那么 治疗(853)1、非手术治疗：腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出局部和受到刺激的神 经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。非手术治疗主要适应于：年轻、初次发作或病程较短者；休息后病症可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。(1)绝对卧床休息：当病症初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床 或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。(2)持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。 牵引重量根据个体差异在7.15kg之间，抬高床足作反牵引，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引 法，每日2次，每次1?2小时。但效果不如前者。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简 便，适应不同情况的病人。(3)理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多，国内这方面从业人员甚多，水 平参差不齐，故疗效差异较大。应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多于利。(4)皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂 加2%利多卡因行硬膜外注射，每7-10天1次，3次为一疗程。间隔2-4周后可再用一疗程，如无效那么无需再用此法。如无 根据不宜任意加人其他药物共同注射，以免产生不良反响。(5)髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注人椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核 和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小到达缓解病症的目的。由于这种酶是一种生物 制剂，故有产生过敏反响可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能，值得重视。2、经皮髓核切吸术：是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将局部髓核绞碎吸出，从而减轻了椎 间盘内压力到达缓解病症的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱人 椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。3、手术治疗：已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术 治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连病症复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。预防由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤就 显得非常重要。长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并 使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内配戴腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼 腰背肌，反可因失用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髓、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。 第二节颈肩痛临七：02级临七下B299级临七6颈椎病(855)颈椎病(cervical spondylosis)从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床病症和体征。目前国际上较一致的看法 是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应病症和体征。省立：08级临七非下308级药七下5J107级临七非下4 107级药七下806级临七非下5J105级临七非下304级影像下7 颈椎病的分型/颈椎病的四种基本分型/颈椎病类型/颈椎病的四种临床分型(855)山大二院：09级口五.二08级口五.一颈椎病分型与治疗原那么临七：02级临七下B2颈椎病的临床分型？1、神经根型颈椎病：颈椎病中神经根型发病率最高(50%60%)。(1)是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩 痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同 时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。(2)检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肪二头 肌长、短头腿，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性：术者一手扶患侧颈 部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头试验阳性：患者端坐, 头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。神经系统检查有较明确的定位体征。（3） X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭 窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。省立：05级临七非下选择：2、颈六神经根受压的临床表现错误的选项是：拇指麻木，中指麻木，肱二头肌腱反射减弱，肱三 头肌腱反射减弱，Hoffman征阳性临七：02级临七下A.二脊髓型颈椎病的临床特点（856）2、脊髓型颈椎病：约占颈椎病的10%-15%。（1）脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。（2）由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退行性变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下 颈段。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏 力，行走、持物不稳为最先出现的病症。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节 突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），而出现不同类型的脊髓损害。有关各种脊髓外源性压迫的特点，可参阅神经病学教材。（3） X线平片表现与神经根型相似。CT、MRI可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反 映椎管通畅程度。3、交感神经型颈椎病：（1）本型的发病机制尚不太清楚。（2）颈脊神经没有白交通支，但灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。故颈椎各种结构病变 的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经病症：交感神经兴奋病症。如头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩 大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍 等；交感神经抑制病症。主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。（3） X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似。4、椎动脉型颈椎病：1 1）颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时 椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。当患者原有动脉硬化 等血管疾病时那么更易发生本病。（2）临床表现有：眩晕：为本型的主要病症，司表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发或加重。头痛。是椎-基底动脉供血缺乏而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颖部。多 为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱病症。视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。碎倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神病症。椎基底动脉血供缺乏的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向。在复发中其表现可不完全相同，神经检查可正常。颈椎病除上述四种类型外，尚可同时有两种或多种类型的病症同时出现，有人将此称为“复合型”。但在这类病人中，仍 是以某型为主，伴有其他类型的局部表现，故命名时以“XX型伴XX型”较“复合型”更明确。少数颈椎病病人，在椎体前方 有较大而尖锐的骨赘增生，从而压迫食管产生吞咽不适，称为“食管型颈椎病”，因其少见，这里从略。临五：08级临五下705级临六下502级临六下1神经根型颈椎病的鉴别诊断（857）齐鲁：0605临七教改8神经根型颈椎病的鉴别诊断神经根型颈椎病的鉴别诊断1、粘连性肩关节囊炎和腕管综合征：详见六十七章第二、五节。2、胸廓出口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等。是由先天性畸形、外伤瘫痕、骨痂或肿瘤等 在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管病症。在使斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改 变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重病症。X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。 锁骨下血管造影有助于诊断。3、肌萎缩型侧索硬化症：是一种原因不明的运动神经元疾病。表现为进行性肌萎缩，从手向近端开展，最后可侵及舌 肌和咽部。与颈椎病不同点为：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛。4、颈神经根肿瘤：临床表现为进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。可借助MRI进行诊断。山大二院：09级口五.二08级口五.一颈椎病分型与治疗原那么（858）1、非手术治疗（1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。可解除肌痉挛，增大椎间隙，减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉 的刺激，并使嵌顿于小关节内的滑膜皱裳复位。坐、卧位均可进行牵引，头前屈15。左右，牵引重量26公斤。牵引时间以项，背部肌能耐受为限，每日数次，每次1 小时。如无不适者，可行持续牵引，每日6-8小时，2周为一疗程。（2）颈托和围领：主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响目前应用的种类较多，其中充气型颈托，除固定 颈椎外，还有一定撑开牵张作用。（3）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有作用应注意手法需轻柔，不宜次数过多，否那么反而会增加损伤。由非专 业人员进行颈部拔伸、推扳而产生颈椎脱位并发四肢瘫痪的病例不时