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第一章总论一、掌提消化系统常见病的基本临床表现、诊断步骤、鉴别诊断方法、治疗原那么。二、熟悉发病原因、发病机理、基本病理改变和预防。三、了解消化系统疾病近年开展概况。第二章胃食管反流病出科：内科（二）2GERD （372）胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等病症，可引起反 流性食管炎（reflux esophagitis, RE）,以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。有相当局部胃食管反流病患者内镜下可无食 管炎表现，这类胃食管反流病乂称为内镜阴性的胃食管反流病或称和糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD）。胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的不适病症和（或）组织学改变，包括反流性食管炎（RE）、非糜 烂性反流病（NERD）和Barrett食管。出科：内科（三）2Barrelt食管（373）【病理】在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生：黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；固有层内炎症细胞主要触中性粒细胞浸涧：糜烂及溃疡；食管下段毓状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为Barrell食管。【病理】主要包括:基内幕胞层增生超过黏膜全层的15%;乳头突起数量增多，超过黏膜全层的2/3, 有丝分裂细胞增多;黏膜上皮血管化，血管扩张或在乳头状突起顶部形成血管湖;上皮层外表见 卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞;炎性细胞浸润，特别是中性粒细胞或嗜酸性粒细胞与炎症的严 重程度相关;黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成、纤维化;鳞状上皮间隙增宽;Barrett食管指变异 的柱状上皮替代食管鳞状上皮,以前认为Barrett细胞包括胃型和肠型上皮，但目前多数学者认为肠 化生才是Barrett食管。并发症1 .上消化道出血：反流性食管炎患者，因食笥黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑 便以及不同程度的缺铁性贫血。2 .食管狭窄食管炎：反复发作致使纤维组织增牛.，最终导致瘢痕狭窄。3 . Barrell食管：Barrell食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、 舌形或岛状。Barrett食管可发生在反流性食管炎的基础上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变, 其腺癌的发生率较正常人高3050倍。（四）并发症食管狭窄:反复发生的RE产生纤维组织增生,导致食管狭窄，发生率为8%20%,可引起吞咽 困难、哽噎、呕吐、胸痛等;癌变:Barrett食管有恶变倾向,每年癌变率约0.5%,国外85%的食管腺 癌发生于Barrett食管;出血:因食管黏膜糜烂或溃疡发生出血的少见。第四章胃炎一、了解胃炎是一常见病.二、掌握本病的临床表现和诊断要点，熟悉婺别诊断。三、掌握本病的治疗原那么。 第二节慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。【分类】根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因，将慢性胃炎分成非萎缩性（以往称浅表性、non-airophic）、 萎缩性（atrophic）和特殊类型（special fonns）三大类。1、慢性非萎缩性胃炎触指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性 胃炎。根据炎症分布的部位，可再分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。幽门螺杆菌感染首先发生胃窦胃炎，然后逐渐向胃近 端扩展为全胃炎，全胃炎开展与否及开展快慢存在明显的个体差异和地区差异：自身免疫引起的慢性胃炎主要表现为胃体胃 炎。2、组织学上：正常肝小叶结构被假小叶所代替，假小叶由再生肝细胞结节（或）及残存肝小叶构成，内含2、3个中央 静脉或一个偏在边缘部位的中央静咏。假小叶内肝细胞有不同程度的变性甚至坏死。汇管区因结缔组织增生而变宽，其中可 见程度不等的炎症细胞浸涧，并有小胆管样结构（假胆管。山大二院：07级口七填空：8、肝硬化的病理分类（447）3、肝硬化分为三型：小叶型肝硬化：结节大小相仿，直径小于3mm：大结节性肝硬化：结节大小不等，一般平均大于3mm；大小结节混合性肝硬化。（-）病理1.肝脏 病理特点是在肝细胞坏死基础上,小叶结构塌陷，弥漫性纤维化以及肝脏结构的破坏， 代之以纤维包绕的异常的肝细胞结节（假小叶）和肝内血管解剖结构的破坏。1994年国际肝病信息 小组，按结节形态将肝硬化分为三类。（1）小结节性肝硬化:酒精性和淤血性肝硬化常属此型。肉眼见肝脏体积有不同程度缩小、重量 减轻、硬度增加，伴脂肪变时体积可增大。肝包膜增厚.外表高低不平，呈弥漫细颗粒状，颗粒大小相 等，直径v3mm，结节间有纤细的灰白色结缔组织间隔“光镜下可见正常肝小叶结构破坏，肝实质被 纤维间隔分为圆形或类圆形的肝细胞集团，称为假小叶中央峥脉位置不在小叶中央，可缺如或增多。（2）大结节性肝硬化:是在肝实质大量坏死基础上形成的，慢性乙型肝炎和内型肝炎基础上的肝 硬化、血色病、Wilson病大多属此型。肝体积大多缩小变形，重量减轻,外表有大小不等结节和深浅 不同塌陷区，结节直径3mm,也可达5cm或更大，纤维间隔粗细不等，一般较宽（彩图4-16-1）。光镜 卜可见到大小不等、形态不规那么的假小叶被厚实但宽度不等的纤维隔分割。结缔组织中有时见到几 个汇管区挤在一起，常伴假胆管增生和单个核细胞浸润。（3）大小结节混合性肝硬化:大结节与小结节比例相同,odAT缺乏症属此型。局部Wilson病和 乙型肝炎引起的肝硬化也属此型。【病理生理】肝功能减退（失代偿）和门静脉高压是肝硬化开展的两大后果，临床上表现为由此而引起的多系统、多器官受累所产生 的病症和体征，进步开展可产生系列并发症。在此重点讨论门静脉高压症和腹水发生的病理生理基础，关于并发症的发 病机制那么放在并发症中一并讨论。临七：03级临七下.一肝硬化门静脉高压的形成和后果（一）门静脉高压（portal hypertension）形成的机制及其后果：门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。（1）门静脉阻力增加：肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因。（2）门静脉血流量：肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调，形成心输出量增加、低外周血管 阻力的高动力循环状态，此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。根据导致门静脉血流阻力上升的部位可将门脉高压分为窦前性（如血吸虫性肝硬化）、卖性、窦后性（如Budd-Chiari 综合征）3大类，而以窦性最常见。门静脉高压造成的后果包括： 山大二院：07级口七填空:6、门脉高压的三个表现（448） 齐鲁：05级护理.一肝门静脉高压的临床表现中心医院：06级公卫604级公卫2肝硬化门脉高压的临床表现/门静脉高压综合征的临床表现临六：04级临六下5R02级临六下3肝硬化门脉高压的临床表现临七：04级临匕下3简述门静脉高压的临床表现/03级临七下.肝硬化门静脉高压的形成和后果1 .门一体侧支循环开放：门窗脉系统与腔静脉之间存在许多交通支，门静脉高压时门静脉回流受阻导致这些交通支开 放。主要侧支循环有：食管和胃底静脉曲张，为门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间胃底和食管黏膜卜i挣脉开放。门脉高压 导致食管胃底静脉曲张和（或）门脉高压性胃病，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。腹壁静脉曲张，门睁脉高压时脐静脉重新开放，通过腹壁鄢脉进入腔静脉，而形成腹壁静脉曲张。痔静脉扩张，为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉交通，可扩张为痔核。此外，肝与膈、脾与肾 韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可形成侧支相互连接从而形成临床上少见的异位静脉曲张。侧支循环开放不仅可引起消化道出血，而且可因大量门静脉血流不经肝脏而直接流人体循环，而致肠内吸收的有毒物质 不经肝脏解毒进入体循环，是参与肝性脑病发病的重要因素。2 .脾大脾脏因长期淤血而肿大，nJ发生脾功能亢进，表现为外周血白细胞、红细胞和血小板减少。3 .腹水形成（见下文）。省立：08级临七非上3肝硬化腹水的形成机制（448）山大二院：05级口五.二腹水的形成机制中心医院：05级公卫6肝硬化腹水的形成机制/发生原因（二）腹水形成的机制肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及多种因 素，主要有:1 .门静脉压力升高门静脉高压时肝窦压升高，大量液体进入Disse间隙，造成肝脏淋巴液生成增加，当超过胸导管 引流能力时，淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水。门静脉压增高时内脏血管床静水压增高，促使液体进入组织间隙， 也是腹水成因之一。2 .血浆胶体渗透压下降肝脏合成白蛋白能力下降而发生低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，至血管内液体进入组织 间隙，在腹腔可形成腹水。3 .有效血容量缺乏 如前述，肝硬化时机体呈高心输出量、低外周阻力的高动力循环状态，此时内脏动脉扩张，大量 血液滞留于扩张的血管内，导致有效循环血容量下降（腹水形成后进一步加重），从而激活交感神经系统、肾素一血管紧张 索一醛固酮系统等，导致。肾小球滤过率下降及水钠重吸收增加I,发生水钠潴留。4 .其他因素 心房钠尿肽（alrial natriurelic peptide, ANP）相对缺乏及机体对其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能 与水钠潴留有关。临五：08级临五下2肝硬化所致肝功能不全的临床表现（448449）。07级临五下303级临六下A3肝硬化失代偿期肝功 能不全的临床表现（449）齐鲁：05临七教改（10）】简述肝硬化失代偿期肝功能衰竭的临床变现省立：04级影像下2肝硬化失代偿期的临床表现临七：03级临七下2肝功能不全失代偿期肝功能下降的临床表现【临床表现】起病隐匿，病程开展缓慢，可隐伏数年至10年以上，但少数因短期大片肝坏死，可在数月后开展为肝硬化。早期可无 病症或病症轻微，当出现腹水或并发症时，临床上称之为失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化病症轻且无特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。患者营养状况般，可触及肿大的肝脏、质偏硬, 脾可肿大。肝功能检查正常或仅有轻度的学异常。常在体检或手术中被偶然发现。失代偿期肝硬化临床表现明显，可发生多种并发症。（一）病症1 .全身病症：乏力为早期病症，其程度可自轻度疲倦至严重乏力。体重下降往往随病情进展而逐渐明显。少数患者有 不规那么低热，与肝细胞坏死有关，但注意与合并感染、肝癌鉴别。2 .消化道病症：食欲不振为常见病症，可有恶心、偶伴呕吐。腹胀亦常见，与胃肠积气、腹水和肝脾肿大等有.关，腹 水量大时，腹胀成为患者最难忍受的病症。腹泻往往衣现为对脂肪和蛋白质耐受差，稍进油腻肉食即易发生腹泻。局部患者 有腹痛，多为肝区隐痛，当出现明显腹痛时要注意合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。3 .出血倾向：可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫殿，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血 小板减少有关。4 .与内分泌紊乱有关的病症：男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可发生闭经、不孕。肝硬化患者糖尿病发病 率增加。严重肝功能减退易出现低血糖。5 .门静脉高压病症：如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血及黑粪；脾功能亢进可致血细胞三少, 因贫血而出现皮肤黏膜苍白等；发生腹水时腹胀更为突出。（-）体征呈肝病病容，而色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为 中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储藏已明显减退，黄疸呈持续性或进行 性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，局部患者可伴肝性胸水，以右侧多见。肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝；后期缩小，肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数重度。各型肝硬化起病方式与临床表现并不完全相同。如大结节性肝硬化起病较急进展较快，门静脉高压症相对较轻，但肝功 能损害那么较严重：血吸虫病性肝纤维化的临床表现那么以口静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛症、肝学少见，肝功能损 害较轻，肝功能试验多基本正常。山大二院：07级口五706级口七5肝掌（449）当患了慢性肝炎特别是肝硬变后，在大拇指和小指的根部的大小鱼际处皮肤出现了片状充血，或是红色斑点、斑块，加 压后变成苍白色。这种与正常人不同的手掌称为肝掌。肝硬变病人中，大局部易合并肝掌。当肝脏出现急慢性炎症或其它疾 病时，对雌激素的灭活能力明显下降，结果造成雌激素在体内大量堆积，以致引起体内小动脉扩张。蜘蛛痣就是皮1伏粘膜上 的小动脉扩张的结果。起病常隐匿，早期可无特异性病症、体征，根据是否出现腹水可将肝硬化分为代偿期和失代偿期C(-)代偿期肝硬化10%20%代偿期肝硬化患者可无病症。常在影像学、组织学检查时发现C其他患者可有食欲减 退、乏力、消化不良、腹渴等非特异性病症。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝腑病理。(-)失代偿期肝硬化出现腹水是肝硬化患者进入失代偿期的标志。1.病症(1)食欲减退：为最常见病症,在进展性肝病患者中卜清楚显，有时伴恶心、呕吐。(2)乏力：为早期病症之一.其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。(3)腹胀：为常见病症，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝睥肿大所致。(4)腹痛:常常为肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关。有脾周围炎时，可有左上腹疼痛。也可由 于伴发溃疡病及胆道、肠道或腹水感染引起C(5)腹泻:较普遍.常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。(6)体重减轻:为多见病症,晚期患者伴腹水及水肿时会使体重减轻不明显。(7)出血倾向:凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点,女性常有月经过多。(8)内分泌系统失调:男性有性功能减退,男性乳房发育,女性常有闭经及不孕。肝硬化患者的 糖尿病发病率增加,表现为向血糖、糖耐量试脸异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝 硬化伴严重肝细胞功能衰竭患者常发生低血糖。2.体征 患者常呈慢性病容，面色黝黑,面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣 (spider nevi)、肝掌(palmar erythema),可出现男性乳房发育(gynaecomastia),胸、腹壁皮下静脉可显露 或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状,曲张静脉上可听到静脉杂音。黄疸(jaundice)常提示病 程已到达中期，随着病变进展而加重。U3患者常有不规那么发热，与病情活动及感染有关。腹部移动 性浊音阳性。肝性胸水常见于右侧(占85%),但也有双侧(2%)其至仅为左侧(13%)° 省立：07级药七上405级药七上504级药七上4肝硬化的并发症(449) 临七：99级临七3肝硬化的并发症【并发症】(-)食管胃底静脉曲张破裂出血：为最常见并发症。多突然发牛.呕血和(或)黑便，常为大量出血，引起出血性休克， 可诱发肝性脑病。在血压稳定、出血暂停时内镜检查可以确诊。局部肝硬化患者上消化道大出血可由其他原因如消化性渍疡、 门脉高压性胃病引起，内镜检查可资鉴别。省立：07 级药七上 4SBP (Spontaneous bacterial peritonitis,自发性细菌性腹膜炎)(449)()感染：肝硬化患者免疫功能低下，常并发感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等而出现相应病症。有腹水的患者常 并发自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP), SBP是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和 (或)腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症，其发病率颇高。病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌。临床表 现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。血常规检查白细胞升高。局部患者上 述临床表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生低血压或休克，可诱发肝性脑病，应予注意。腹水检查如白细胞, 500x106/L或多形核白细胞(polymorphonuclear leukocyte, PMN) >250xl06/L,可诊断SBP,腹水细菌培养有助确诊。(三)肝性脑病：是本病最严重的并发症，亦是很常见的死亡原因，主要临床表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。(四)电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者常见的电解质和酸碱平衡紊乱有：低钠血症：长期钠摄人缺乏、长期利尿或大量放腹水导致钠丧失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留(稀释性低钠)。 低钾低氯血症：钾的摄入缺乏、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等，均可促使或加重 血钾和血氯降低；低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：肝硬化时可发生各种酸碱平衡紊乱，其中最常见的是呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，其次是呼吸性碱 中毒合并代谢性碱中毒。(五)原发性肝细胞癌：肝硬化特别是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化发生肝细胞癌的危险性明显增高。当患者出现 肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病变时应高度怀疑， CT可确诊。必要时行肝动脉造影检查。对肝癌高危人群(35岁以上，乙肝或丙肝病史及年、肝癌家族史和来自肝癌高发 区)应定期做甲胎蛋白和B超筛查，争取早期诊断，早期治疗。持续甲胎蛋白定量高于正常而未达肝癌诊断标准者，应定 期跟踪随访。省立：08级临七非上4肝肾综合征(450)临七：02级临七下B2肝肾综合征(六)肝肾综合征(h叩alorcnal syndrome, HRS)： HRS是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性 损害，故又称功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。发病机制主要是全身血流动力学的改变，表现为内脏血管床扩张，心输出量相对缺乏和有效血容量缺乏，肾素血管紧 张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球漉过率下降。HRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酊升高，稀粒性低钠血症，低尿钠。临床分为1型和2型。1型 HRS为急进性肾功能不全，2周内血肌肝升高超过2倍、到达或超过226Rmol/L(2.5mg/dl)。其发生常有诱因，特别是SBP。 2型HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酎升高在133226wnol/L (1.52.5mg/dl)之间。常伴有雉治性腹水，多 为自发性发生。美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝硬化塞础上.HRS诊断的新标准：肝硬化合并腹水；血肌酊升高大于 133nmol儿(1.5mg/dl)：在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酎不能降至133pnol/L以卜，白蛋白推荐 剂量为lg/ (kg/d),最大可达l00g/d；无休克；近期未使用肾毒性药物；不存在肾实质疾病如蛋白尿500mg/d、镜 下血尿(50红细胞/高倍视野)和(或)超声检查发现肾脏异常。HRS诊断时应与血容量缺乏引起的肾前性氮质血症、尿 路梗阻、各种病因所致的器质性急、慢性肾衰竭鉴别。齐鲁：0706临七教改30605临七教改405临七教改(10)3肝肺综合征(450)临五：08级临五下3|07级临五下2(03级临六下A3H02级临六下3肝肺综合征临七：02级临七下A2肝肺综合征(-七)肝肺综合征(Hcpaiopulmonary syndrome, HPS)肝肺综合征是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡一动脉氧梯度增加的三联征。发病的关键是肺内血管扩张，特别是肺内前毛细血管和毛细血管扩张；毛细血管、小静脉、小动脉壁增厚等，导致通气 /血流比例失调、氧弥散受限及肺内动静脉分流，均最终引起低氧血症。肺内血管扩张发生的机制未明，涉及一系列血管活 性因子，其中肺内NO增加可能起重要作用。晚期肝硬化患者常有轻度的低氧血症，主要与大量腹水导致膈肌抬高所引起的呼吸障碍有关，但当动脉氧分压明显下降 而排除了相关的心肺疾病时应考虑HPS.患者多伴有呼吸困难，尤以立位时加重。HPS的诊断依据为：立位呼吸室内空气 时动脉氧分压V7()mmHg或肺泡-动脉氧梯度20mmHg,特殊影像学检查(超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影) 提示肺内血管扩张。本症无有效治疗，预后差。(八)门静脉血栓形成：近年发现该并发症并不少见。如果血栓缓慢形成，可无明显的临床病症。如发生门静脉急性完 全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。【肝硬化的并发症】(1)食管胃静脉破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding)：急性出血患者出现呕血、黑便， 严重者休克。死亡率平均32%,是肝硬化较为常见和严重的并发症。(2)自发性细菌性腹膜炎:住院的腹水患者中发生率为10%30%)常表现为短期内腹水迅速增 加，对利尿剂无反响,伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，腹壁压痛和反跳痛°少数患者伴血压下降、肝功能恶 化或门体分流性脑病加重C(3)原发性肝癌:进行性肝肿大,质地坚硬如石，外表结节状°(4)肝肾综合征:顽固性腹水基础上出现少尿、无尿以及恶心等氮质血症时的临床表现。常伴黄 疸、低蛋白血症、肝性脑病;无蛋白尿。临床有两种类型：I型，进展性肾功能损害,2周内肌肝成倍上 升；H型，肾功能缓慢进展性损害。(5)肝肺综合征:终末期肝病患者中发生率13%47%。患者可出现杵状指、发结、蜘蛛痣(6)肝性脑病:扑翼样震颤、语妄进而昏迷(详见本篇第十八章“肝性脑病”(7)门静脉血栓形成:发生率10%,如血栓缓慢形成,可无明显临床病症。如突然发生急性完全 性阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血及休克脾迅速增大伴腹水迅速增加°综上所述，肝硬化早期表现隐匿,晚期的临床表现可以归结为:门脉高压的表现，如侧支循环、 脾肿大、脾功能亢进、腹水等;肝功能损害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血的原)、黄疸、 内分泌失调及皮肤表现等;并可出现并发症相关的临床表现C 省立：08级药七卜4肝硬化腹水的治疗(治疗程序)(454)齐鲁：01临七教改引肝硬化腹水的治疗原那么临七：01级临七下3顽固性腹水治疗出科：内科（三）3肝硬化腹水的治疗原那么（三）腹水的治疗治疗腹水不但可减轻病症，且可防止在腹水基础上.开展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。1 .限制钠和水的摄入：钠摄入量限制在60-90mmol/d （相当于食盐1.52g/d）。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治 疗，局部轻、中度腹水患者经此治疗可发牛.自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当放宽钠摄人量。有稀释性低钠血 症（125mmol/L）者,应同时限制水摄入,摄入水量在5001000ml/d。2 .利尿剂：对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺内酯和肤塞米。前者为潴钾利 尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症：后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。目前主张两药合用，既可加强疗效， 又可减少不良反响。先用螺内酯408（）mg/d, 45天后视利尿效果加用吠塞米2040mg/d,以后再视利尿效果分别逐步加 大两药剂量（最大剂量螺内酯400mg/d, 庆塞米160mg/d）e理想的利尿效果为每天体重减轻0.30.5kg （无水肿者）或0.8 1kg （有下肢水肿者）。过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，使用利尿剂时应监测体 重变化及血生化。3 .提高血浆胶体渗透压：对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。4 .难治性腹水的治疗：难治性腹水（refractory ascites）定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上吠塞米160mg/d）而腹水仍无减退。 对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹 水。这说明患者对利尿剂反响差或不耐受，需辅以其他方法治疗。判定为难治性腹水前应首先排除其他因素对利尿剂疗效的 影响并予纠正，如水钠摄人限制不够、严重的水电解质紊乱（如低钾、低钠血症）、肾赤性药物的使用、SBP、原发性肝癌、 门静脉血栓形成等。难治性腹水患者发生HRS危险性很高，应予积极治疗。难治性腹水的治疗可选择以下方法：（1）大量排放腹水加输注白蛋白：在12小时内放腹水4610,同时输注白蛋白810g/L腹水，继续使用适量利尿 剂。可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对局部难治性腹水患者有效。但应注意不宜 用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。（2）自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到清除腹水，保存蛋白，增加有 效血容量的作用。对难治性腹水有定疗效。在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但 注意，使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输.不良反响包括发热、感染、 DIC 等。（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。 该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。（4）肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。（四）并发症的治疗1 .食管胃底静脉曲张破裂出血临七：01级临七下1门脉高压出血治疗（455）出科：内科（二）2肝硬化致食道胃底静脉丛出血的药物治疗（455）（1）急性出血的治疗：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施（详见本篇第十九章第一节）、预防 感染和肝性脑病等。（2）预防再次出血：在第一次出血后，70%的患者患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施 预防再出血。在控制活动性曲张静脉出血后，可以在内镜下对曲张静脉进行套扎。如果无条件作套扎，可以使用硬化剂注射。 对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。也可根据设备条件和医师经验联合使用.卜述内镜治疗方法。没有条件的地方可采用 药物预防再出血。首选药物为0阻滞剂普奈洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普奈洛尔由 10mg/d开始，逐日加lOmg,逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min。普蔡洛尔合用5-单硝 酸异山梨醇酯.能更好降低门静脉压力。（3）预防首次出血：对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。普蔡洛尔是目前最正确选择之一, 普莱洛尔治疗的目的是降低肝静脉压力梯度至VI2mmHg。如果普莱洛尔无效、不能耐受或有禁忌证者，可以慎重考虑采取 内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。2 .自发性细菌性腹膜炎合并SBP常迅速加重肝损害、诱发HRS、肝性脑病等严重并发症，故应立足于早诊、早治。 抗生素治疗：应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，以头抱嗥肠等第三代头抱菌素为首选, 可联合半合成广谱青霉素与P-内酰胺酶抑制药的混合物如舒他西林、昔门汀等和（或）哇诺酮类药物，静脉给药，要足量、 足疗程。一般于用药48h复杏腹水常规，如PMN减少一半以上可.认为抗生素有效，继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。静脉输注白蛋白：研究证明可降低HRS发生率及提高生存率。对发生HRS的高危患者(总胆红素68.4pmol/L、血肌酊 88.4卜imol/L)推荐开始用1.5g/ (kg?d)、连用2天,继1g/ (kg?d)至病情明显改善。SBP的预防:急性曲张静脉出血或 腹水蛋白低于lg/L为发生SBP高危因素，宜予唆喏酮类药物口服或静脉用药。3 .肝性脑病详见本篇笫十六章。4 .肝肾综合征 积极防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和防止使用，肾毒 性药物，是预防HRS发生的重要措施。合并SBP的肝硬化患者HRS发生率明显升高，而除枳极抗感染外及早输注足量白 蛋白可降低HRS发牛.率及提高生存率，已如前述。过去认为，一旦发生HRS一切内科治疗均难奏效，近年研窕证实以下治疗有可能改善HRS,不但能为肝移植撤取时间， 且可减少术后并发症，这些疗法主要有：血管活性药物加输注白蛋白：特利加压素(teHipressin)加输注白蛋白对I型HRS 的疗效已证实，用法为特利加压素0.5Img/次、每隔46hl次，无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d：白蛋白笫1天 lg/ (kg?d)、m 20-40g/d (假设血白蛋白45g/L或出现肺水肿时停用)。也有报道奥曲肽与a2-受体拮抗剂米多君(midodrine) 合用加输注白蛋白有定疗效。TIPS：有报道TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高1型 HRS患者生存率。对药物治疗疗效欠佳的I型HRS患者如无禁忌可试用。肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。5 .肝肺综合征 本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善病症但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择。(五)肝硬化门静脉高压的手术治疗：手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进，一般用于食管胃底静脉曲 张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重牌功能亢进 者。有各种断流、分流术和脾切除术等，手术侦后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻 者，手术预后较好；大出血时急诊于术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。临七：01级临七下I门脉高压出血治疗(455)出科：内科(二)2肝硬化致食道胃底静脉丛出血的药物治疗(455)胃食管静脉破裂出血是肝硬化严重并发症和死亡的主要原因，应给予积极抢救。1、重症监护2、控制急性出血(1)血管活性药物治疗:一旦怀疑食管胃静脉破裂出血,应立即静脉给予以下缩血管药物，收缩 内脏血管.减少门静脉血流量，到达止血效果。诊断明确后继续用35天。常用药物有14肽生长抑 素，首剂2503静脉推注，继以250隰g/h持续静脉点滴;其同类物8肽(奥曲肽)，首剂100“静脉推 注，继以25SOpg/h持续静脉滴注，必要时剂量加倍;三甘城酰赖氨酸加压索(特利加压素)静脉注射， l2mg,每68小时1次;垂体后叶素(VP)0.4U/min静脉点滴。VP副作用多,有腹痛、血压升高、心 绞痛等，有心血管疾病者禁用。如要使用应合并硝酸甘油0.30.6mg(舌下含化)或静脉点滴,可减少 VP副作用,增强降门脉压力作用。(2)气囊压迫术(3)内镜治疗(4)急诊手术(5)介入治疗3、预防再出血(1)内镜治疗(2)药物治疗:常用药物为普蔡洛尔,通过其P受体阻滞作用，收缩内脏血管，降低门静脉血流量 而降低门静脉压力，用法:从10mg/d开始，逐口加10mg,直至静息时心率下降到基础心率的75%,作 为维持剂量,长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部 疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。与对照组相比，预防出血效果确切。联 用扩血管药物5-单硝酸异山梨醇，通过降低门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，疗效优于单用普 秦洛尔。(3)外科减压或断流(4) TIPS(5)肝移植4、预防首次出血第十五章原发性肝癌一、掌握本病的临床表现和诊断要点。二、熟悉病因和发病机理，我国的发病情况，本病与肝硬化的关系，早期诊断的空要性。三、熟恚篓别诊断。四、了解手术切除是根治本病的最好方法，凡有手术指征应不失时机争取手术切除。【肝癌的大体形态分类】（1）块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径岂5cm。大于10cm者称巨块型。多呈质I形，质硬，呈膨胀性生 长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。 省立：06级药七上504级药七上8小肝癌（458）（2）结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm,结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不 如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。（3）弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至 可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。【临床表现】病症明显者大多已经入中、晚期，本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶病症为苜发表现：1、肝区疼痛：是最常见的病症，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛；病变侵犯膈肌瘩痛可牵涉右肩或 右背部；肝癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速蔓延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克;2、肝脏肿大：进行性增大，质地坚硬，外表凹凸不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。3、黄疸：多为阻塞性黄疸，一般出现在肝癌晚期，少数为肝细胞性黄疸；4、肝硬化征象：原有腹水者可表现为腹水迅速增加且均具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜 或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致；5、恶性肿瘤的全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等；6、转移灶病症7、伴癌综合征：指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。 主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症等。【临床表现】原发性肝癌起病隐匿，早期病症常不明显，故也称亚临床期。出现典型的临床病症和体征时一般 已属中、晚期。（一）病症1 .肝区馋痛多为肝癌的首发病症,表现为持续钝痛或胀痛。疼痛是由于癌肿迅速生长使肝包 膜被牵拉所致。如肿瘤生长缓慢或位于肝实质深部也可完全无疼痛表现。疼痛部位常与肿瘤位置有 关，假设肿瘤位于肝右叶疼痛多在右季肋部;肿痛位于左叶时常表现为上腹痛，有时易误诊为胃部疾患； 当肿瘤位于肝右叶膈顶部时，疼痛可牵涉右肩。癌结节破裂出血可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，出血量 大时可导致休克C2 .消化道病症 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道病症，可由肿瘤压迫、腹水、胃肠道淤 血及肝功能损害而引起。3 .恶性肿痛的全身表现 进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质等。4 .伴癌综合征（paraneoplastic syndrome）指机体在肝癌组织自身所产生的异位激素或某些活 性物质影响卜.而出现的一组特殊综合征，可与临床表现同时存在,也可先于肝麻病症。以自发性低血 糖、红细胞增多症为常见，有时还可伴有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高