某铁路建设项目工程质量安全监督申报表.docx

铁路建设工程工程质量平安监督申报表工程名称建设单位年 月日浙江省交通建设工程监督管理局:根据中华人民共和国建筑法、铁路平安管理条例、 建设工程质量管理条例、建设工程平安生产管理条例、 铁路建设工程质量监督管理规定（交通运输部令2015年第 2号）、铁路建设工程平安生产管理方法（铁总建设（2014） 168号）、铁路建设工程质量平安监管暂行方法（国铁工程 监（2016） 9号）、国家铁路局关于做好铁路工程工程质量行 政监督工作的指导意见（国铁工程监（2014） 61号）等法律 法规规章和国家铁路局相关规定，现申请办理工程质量平安监 督手续，请予以办理。一、工程概况二、建设单位:工程名称工程地点工程规模总投资（万元）建安费（万元）计划开工日期计划竣工日期三、勘察设计单位及其资质等级序号勘察设计单位名称资质等级四、监理单位及其资质等级序号监理单位名称资质等级五、施工单位及其资质等级六、提交资料序号施工单位名称资质等级平安生产许可 证是否有效1 .建设工程审批文件的复印件；2 .指导性施工组织设计、工程质量平安保证体系及主要 措施；3 .勘察设计、施工、监理（咨询）等合同副本及资质证 书复印件，施工企业的平安生产许可证复印件；4 .施工图审核或审查报告；5 .铁路建设工程施工现场平安生产条件检查表（见附表 一）；6 .铁路建设危险性较大工程清单登记表（见附表二）；7 .截至监督申请提交之日，各标段已完成工程量情况及 说明。七、建设单位主要质量平安管理人员类 别姓名职 务职 称专 业电 话工程负责人分管质量负责 人分管平安负责 人技术负责人平安质量部门 负责人八、勘察设计单位主要人员单位类别姓名称专业联系 工程总体主要专业负责人主要专业负责人主要专业负责人九、监理单位主要人员单位类别姓名职称专业联系 总监副总监总监副总监副总监总监副总监副总监十、施工单位主要质量平安管理人员单位名称人员姓名职称专业 工程经理技术负责人分管质量负责 人分管平安负责 人安质部门负责 人注：上述表中局部情况栏可根据实际情况，增减栏目附表一:铁路建设工程施工现场平安生产条件检查表工程工程施工合同段建设单位施工单位监理单位合同价检查内容核查情况平安生产管理制度制订情况（施工单位发文）平安生产责任书签订情况施工单位平安生产许可证平安生产责任制度及平安生产保证体系施工组织设计中的平安保证措施情况工程经理、副经理、技术负责人及专职平安员的 配备情况和平安合格证书持有情况特种作业人员持证情况，特种设备验收情况危险性较大分部、分项工程平安技术措施制定情 况机械设备、设施和产品是否具有生产（制造）许 可证、产品合格证及检测合格证明平安生产经费使用计划及保证措施劳保用品、平安设施配备意外伤害保险凭证施工现场布置及平安警示牌、公告牌设置平安教育及培训情况重大危险源检测、评估、监控情况现场平安 应对措施高空作业水上作业现场用电施工机具特殊工艺、非常规施工等防火危险物品施现场使用的装配式活动房屋是否具有生产（制 造）许可证、产品合格证地质灾害及其它自然灾害防治预案平安生产事故应急预案及救援人员、器材的配备施工驻地是否设在泥石流、滑坡体或洪水下位等危险区域施工单位（签字）：年月0监理单位（签字）：年月日建设单位（签字）：年月0附表二:铁路建设危险性较大工程清单登记表工程名称合同段施工单位（盖章）工程经理平安负责人联系 序号危险性较大工程名称工程主要参数、 危险因素分析工程施工 计划专项施工方案 是否论证审批备注