中医优势病种 外科(85页).doc

-附件3桡骨远端骨折中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为桡骨远端骨折的患者。一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）。西医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）。（2）西医诊断标准：参照临床诊疗指南-骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。2疾病分期（1）早期：伤后2周以内。（2）中期：伤后2周4周。（3）晚期：伤后4周以上。3分型（1）无移位型（2）伸直型（3）屈曲型（4）半脱位型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组桡骨远端骨折诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为桡骨远端骨折。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）和桡骨远端骨折 （ICD-10编码：S52.501）的患者。2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位穿针固定适应证。3.除外以下情况：（1）桡骨远端骨折无移位者；（2）并发血管神经损伤者；（3）局部肿胀严重者可能需手术减张治疗者；（4）患处严重皮肤疾病影响局部手术者；（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、血糖、血脂（2）尿常规（3）凝血功能（4）肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（5）心电图（6）骨折部位X线片检查2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸部透视或胸部X线片,骨折部位CT、MRI，骨密度测定等。（八）治疗方法1. 手法整复闭合穿针内固定2. 药物治疗3. 康复治疗4. 并发症的防治5. 护理（九）出院标准1.病情稳定，局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，外固定稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。3.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2复位后关节面塌陷大于2mm，或稳定性差，复位后桡骨长度、生理角度等仍有持续丢失者，需配合外固定支架固定治疗，退出本路径；对因复位后骨折端骨质丢失较多，闭合穿针结合外固定支架固定仍不能达到良好复位与固定者考虑行切开复位手术治疗，必要时配合植骨，退出本路径。3合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。4. 出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）和桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日出院日期： 年月 日标准住院日14天实际住院日： 天时间 年月日（第1天） 年月日（第2天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断签署“麻醉知情同意书”（必要时）臂麻或局部麻醉（必要时）初步闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位）密切观察、防治并发症与家属沟通，交代病情及注意事项完成上级医师查房及记录 骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况 完成各项辅助检查 向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理 分级护理普食（或臂麻后6小时普食） 中药辨证施治治疗仪治疗（必要时）临时医嘱血常规、血糖、血脂尿常规肝功能 心电图肾功能凝血功能胸部透视或胸部X线片感染性疾病筛查复位后复查X线片其他：长期医嘱骨伤科常规护理分级护理 普食中药辨证施治治疗仪治疗（必要时）临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查主要护理工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成麻醉前各项护理操作（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间 年月日（第3-7天） 年月日（第8-13天） 年月日（出院日，住院14天内）主要诊疗工作完成上级医师查房及病程记录根据患者病情变化及时调整治疗方案术前准备签署“麻醉知情同意书”及“手术同意书”臂丛麻醉手法复位闭合穿针治疗骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成密切观察、防治并发症，与家属沟通，交代病情及注意事项观察舌脉象、肿胀、疼痛、指端血运情况，及时调整夹板（或石膏）松紧度更换中药外用制剂（必要时）上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛、指端血运情况，及时调整夹板松紧度穿针处换药更换中药外用制剂（必要时）制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食（或臂麻后6小时普食）中药辨证施治术后应用抗生素3天治疗仪治疗（必要时）临时医嘱通知闭合穿针术术前备皮和术前针术中透视调整夹板外固定复查X线片、血细胞分析（必要时）其他：长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治治疗仪治疗（必要时） 临时医嘱调整夹板外固定复查X线片（必要时）换药长期医嘱停止所有长期医嘱、临时医嘱开具出院医嘱换药（必要时）出院带药主要护理工作按医嘱进行治疗完成麻醉前各项护理操作中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视介绍康复计划交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名桡骨远端骨折中医诊疗方案一、诊断（一）诊断名称 中医诊断病名：桡骨远端骨折；西医诊断病名：桡骨远端骨折。（二）疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 (ZY/T001. 9-94)(1)有外伤史，多为间接暴力所致。(2)伤后腕关节肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍。(3) X线检查可明确诊断。2、西医诊断标准: 参照临床诊疗指南一骨科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)(1)有跌倒用手掌撑地的病史;或有腕关节掌屈着地而受伤病史。(2)伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形;也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不典型。(3)伸直型X线片上具有三大特征:骨折远端向背侧及挠侧移位;桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失;桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型挠骨骨折远端向掌侧移位。（三）骨折分型与分期1分型(1)无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。(2)伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈"餐叉样"畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。(3)屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。(4)半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2分期根据病程，可分为早、中、晚三期。1、早期:伤后2周。2、中期:伤后2 -4周。3、晚期:伤后4周以上。（四）证候分型1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。舌淡红，脉细弱。二、治疗（一）非手术治疗(手法复位小夹夹固定)适用于单纯无移位型骨折直接固定即可，而伸直型和屈曲型单纯骨折，多数有成角和侧方移位，并伴有短缩畸形，一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。部分半脱位型骨折和粉碎性骨折，当骨折块较大，复位后相对稳定，下尺桡关节能恢复正常者，可根据具体情况用小夹板外固定，并结合合适的压垫以利于维持良好对位。伸直型骨折固定于腕关节掌屈尺偏位，患肢屈肘90°，前臂中立位；屈曲型骨折固定于使腕背伸15- 30°，半脱位型骨折固定要求，背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均为4-6周。整复后每天均需对夹板的松紧度、位置进行检查与调整，于第3天、1周、2周、4周、2个月行X线检查，如复查过程中出现复位丢失，成角和下尺桡分离，通过调整夹板及压垫等方法不能解决，则改为手法复位结合闭合穿针治疗，但以不超过3周为宜。此类病人一般无需住院。但必须向病人详细说明注意事项，严格观察血运，密切随访，以免出现局部压疮、骨筋膜室综合征、神经血管损伤及明显畸形愈合等并发症，结合功能锻炼指导和按骨折三期辩证给予相应的中药治疗（详见药物治疗）。（二）手法复位结合闭合穿针治疗1.适应证:除外无移位型骨折患者，在向其交代病情后，担心复位丢失和发生并发症以及不能按时复查的病人，坚持要求手术者；手法整复失败、初期复位固定满意，但随诊发现复位丢失畸形再现，不宜再行保守治疗者，或复位后稳定性极差，出现桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者和下尺桡关节分离者;桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过单纯手法复位者;陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者;桡骨远端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者。手术方法包括闭合复位穿针固定、穿针结合外固定支架固定及单纯外固定支架固定和钢板固定等，前两种治疗具有微创，愈合快等优点，是中医正骨手法复位和微创穿针固定的优势和特色所在。2操作方法：臂丛麻醉，采用闭合手法复位（必要时可结合克氏针撬拨复位），复位满意后，取12根直径为22.5mm克氏针从桡骨远端拇长、短伸肌健之间或拇长伸肌健与第2指伸肌健之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约 45°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或自对侧皮质穿出。术者与一助手维持前臂中立位下牵，另一助手用一枚克氏针自尺骨茎突尺侧近端约1cm处进入，通过下尺桡关节进入桡骨远端固定，经C型臂X线机透视复位固定满意，折弯针尾，留于皮外，敷料包扎。术后配合夹板或石膏外固定。骨折端明显粉碎骨折、骨折端明显嵌插或合并明显骨质疏松患者，单纯闭合穿针早期可达到良好复位，由于骨折端复位后缺乏自身的稳定性以及克氏针固定作用有限而极易发生骨折端进行性的短缩畸形，针对该类型患者，除少数年老体弱对患肢活动功能要求不高者，余者均可采用手法复位闭合穿针结合外固定支架固定治疗。对部分患者由于骨折嵌插严重或就诊时间长，复位后骨折端出现明显骨缺损或合并肌腱、血管及神经损伤或不愿接受闭合穿针（或外固定架）针尾外露所带来的不便，可选择切开复位钢板螺丝钉内固定术，如骨缺损严重时可植骨治疗。手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。（三）药物治疗根据骨折三期辨证施治。(各期用药辨证施治，可选用中成药、饮片，也可据各医院临证经验拟定院内制剂)(1)骨折初期：治法：活血化瘀，消肿止痛推荐方药：骨伤复元汤加减：当归20g、赤芍20g、桃仁10g、红花20g、土元10g、川芎14g，桑枝30g、川续断30g、三七12g、甘草5g等。本院制剂消肿止痛胶囊（供参考的医院内制剂）：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等10味。(2)骨折中期治法：和营生新，接骨续筋推荐方药：本院制剂接骨丸：续断、烫骨碎补、土鳖虫、锻自然铜等六味。(3)骨折晚期：治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：正骨伸筋胶囊（医院内制剂）：炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等8味。骨伤后期功能锻炼期间，可采用熏洗湿敷药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腠理，活血止痛，一般采用赤木洗剂（供参考的医院内制剂）：赤木，红花，伸筋草，木瓜等9味。（四）功能锻炼1、早期治疗：复位固定后当天或手术处理后次日开始做肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。23天后做手部关节主动运动，手指屈伸活动，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。早期辅以冷疗、超声波、中药外敷（化瘀止痛散）等以减轻局部软组织肿胀。2、中期治疗：进行肩关节、肘关节各个方向锻炼，手部的抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。3、晚期治疗：拆除外固定后，以腕关节关节松动术为主，主要锻炼腕关节屈伸及旋转活动。加大肩、肘关节锻炼幅度，开始各方向主动活动。开始进行肩、肘部肌肉等长锻炼，加大手部握力锻炼。中晚期辅以超声波、治疗仪、中药熏洗等理疗，促进深部淤血吸收，活血舒筋、促进局部肿胀早日消退、骨折愈合，为关节功能的恢复创造条件，并大大减少后期关节的残留隐痛。注意在康复训练中，宜循序渐进，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。作业疗法，有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如穿衣、梳头、洗脸、上螺钉、持笔写字、搭积木、编织等。(五)并发症及防治1压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀，且在此过程中，由于受夹板内容量限制，未给予及时松解，而引起局部皮肤及骨突出处出现压疮。一般经过及时更换敷料，必要时预防性使用抗生素，不会出现严重后遗症。2腕管综合征：主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫放置不正确、固定过紧致正中神经受压引起。3腕关节僵硬：患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。4骨质疏松：老年患者骨折后不仅局部需要锻炼，更应加强全身锻炼，使气血运行，消散瘀血，消肿定痛，配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗，促进骨折愈合和骨骼坚硬。5创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨长度短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，晚期可出现腕关节创伤性关节炎。6Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。三、难点分析1.对于桡骨远端严重粉碎骨折，合并腕关节脱位，无论闭合治疗或切开复位，关节面均难以解剖复位，后期功能恢复不理想，应行力求达到骨折整体解剖形态恢复，并配合早期功能锻炼加强“模造”，不要求骨折的解剖复位。2.老年患者存在依从性问题，部分粉碎骨折患者放弃穿针，要求单纯外固定保守治疗者，有部分保守治疗者不能按时复查，甚至失去联系，部分患者不能很好配合功能锻炼，有指间关节和腕关节发生轻度关节僵硬的现象，从而影响疗效。3.个别患者皮肤弹性差，在复位牵拉时发生皮肤破损，部分骨折为开放骨折，处理不当，会对疗效造成一定影响。四、疗效评价（一）评价标准参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。（二）评价方法一般根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。锁骨骨折中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为锁骨骨折的患者。一、锁骨骨折中医临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：BGG000、ICD-10编码：S42.001）。 (二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准: 参照中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南京：南京大学出版社，1999年)拟订。 (2)西医诊断标准：参照临床诊疗指南一骨科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)拟定。2.证候分期: （1）早期指伤后12周内。（2）中期指伤后34周。（3）晚期指伤后4周以后。3.骨折分型：青枝型骨折横断型骨折粉碎型骨折(三)治疗方案参考“国家中医药管理局十一五重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案”，在手术治疗上继承创新，以本院制定的“锁骨骨折中医诊疗方案”为准。进入路径患者符合以下要求：1.诊断明确，第一诊断为锁骨骨折。2.骨折位于锁骨中1/3或中外1/3交界。3.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日14天。(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合锁骨骨折的患者。2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合锁骨骨折，骨折位于锁骨中1/3或中外1/3交界，有闭合复位经皮穿针内固定适应症。3.患者接受闭合复位经皮穿针内固定治疗并同意住院。4.除外以下情况（1）合并有锁骨下神经、血管损伤者。（2）开放性骨折者。（3）患处严重皮肤疾病者。（4）合并其他无法耐受闭合复位内固定治疗的疾病等。5.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目1.必需的检查项目：血常规、 凝血功能、心电图、锁骨正位X线片。2.可选择的检查项目：根据患者年龄及病情需要而定，如尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、感染性疾病筛查、胸部X线片等。（八）治疗方法1.非手术治疗儿童青枝骨折或成人裂纹骨折，颈腕带悬吊4周后逐步功能锻炼。2.手术治疗凡移位骨折均进行“钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针固定术”，术后颈腕带（或加上臂固定带）悬吊外固定。闭合复位失败者，退出本路径，改行切开复位内固定。3.中药辨证论治(各期用药辨证施治，可选用中成药、饮片，也可据各医院临证经验拟定院内制剂)早期活血化瘀，方用消肿止痛胶囊（供参考的院内制剂）：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等十味，或骨伤复元汤：三七12g 当归20g 桃仁10g 红花20g 赤芍20g 川芎14g 续断30g 杜仲20g 土元10g 骨碎补30g 龟板10g 桂枝12g 甘草5g；中期续筋接骨，方用接骨丸（供参考的院内制剂）：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味；晚期补益肝肾，舒筋通络，方用正骨伸筋胶囊（供参考的院内制剂）：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。4.功能锻炼5.护理:辨证施护（九)出院标准1.骨折处肿痛明显缓解;2.X线片复查显示骨折对位、对线满意，内固定钢针位置好;3.肘腕关节活动良好;4.没有需要住院治疗的并发症。(十)有无变异及原因分析1因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长，增加住院费用；因就诊时距受伤时间较长或经反复手法整复后肢体肿胀严重，需延长住院时间，增加医疗费用者退出本路径。2合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。3. 治疗过程中发生了病情变化，出现张力性水疱、压迫性溃疡、患肢肿胀加重、骨筋膜室综合征形成、出现神经、血管损伤等并发症，治疗过程中发生药物反应等需特殊处理，导致住院时间延长、费用增加者退出本路径。4.闭合复位经皮穿针内固定术后，骨折断端未达到功能复位要求，或断端再次移位，需改行其他治疗方案者，退出本路径。二、锁骨骨折中医临床路径住院表单适用对象: 第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：BGG000、ICD-10编码：S42.001）。患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 住院日期: 年 月 日出院日期: 年 月 日标准住院日14天 实际住院日： 天时间 年月日（第1天） 年月日（第2天） 年月日（第3-7天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断密切观察、防治并发症与家属沟通，交代病情及注意事项完成上级医师查房及记录 观察血运、感觉、功能活动等情况 完成各项辅助检查 向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）完成上级医师查房及病程记录根据患者病情变化及时调整治疗方案术前准备签署“麻醉知情同意书”及“手术同意书”臂丛麻醉闭合复位穿针固定治疗骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成密切观察、防治并发症，与家属沟通，交代病情及注意事项观察舌脉象、肿胀、疼痛、指端血运情况。更换中药外用制剂（必要时）重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理 分级护理普食（或臂麻后6小时普食） 中药辨证施治治疗仪治疗（必要时）临时医嘱血常规、血糖、血脂 尿常规肝功能、感染性疾病筛查心电图肾功能凝血功能胸部透视或胸部X线片感染性疾病筛查其他：长期医嘱骨伤科常规护理分级护理 普食中药辨证施治治疗仪治疗（必要时）临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食（或臂麻后6小时普食）中药辨证施治术后应用抗生素3天治疗仪治疗（必要时）临时医嘱通知闭合穿针术术前备皮和术前针术中透视复查X线片、血细胞分析（必要时）其他：主要护理工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成麻醉前各项护理操作（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗完成麻醉前各项护理操作中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循，患肢指动、感觉、血运等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年 月 日至 月 日（第8-13天）年 月 日（第14天内，出院日）主要 诊疗 工作上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛、指端血运情况，感觉、活动情况。穿针处换药更换中药外用制剂（必要时）制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治治疗仪治疗（必要时）临时医嘱复查X线片（必要时）换药长期医嘱停止所有长期医嘱、临时医嘱开具出院医嘱换药（必要时）出院带药主要护理工作按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视介绍康复计划交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名锁骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）诊断名称：中医诊断病名：锁骨骨折；西医诊断病名：锁骨骨折（二）疾病诊断1、中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南京：南京大学出版社，1999年)拟订。1.有明显外伤史。2.多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。3.骨折局部肿胀、疼痛、功能障碍，畸形、压痛、异常活动、骨擦音。4.X线片可明确诊断。2、西医诊断标准参照临床诊疗指南一骨科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)拟定。1.外伤史。2.多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。3.伤后骨折局部肿胀、疼痛、功能障碍，畸形、压痛、异常活动、骨擦音。4.CR或CT可明确诊断并确定骨折类型。（三）证候分期早期指伤后12周内，多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。证属气滞血瘀。中期指伤后34周，肿痛虽消而未尽,程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。证属瘀血凝滞。晚期指骨折4周以后，可见腰酸腿软,四肢无力,活动后局部隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。证属肝肾不足。（四）骨折分型青枝型骨折横断型骨折粉碎型骨折二、治疗方案（一）非手术治疗青枝骨折或成人裂纹骨折、因合并其他疾病不能接受闭合穿针及切开手术治疗者、或极少数病人不接受闭合穿针及切开手术而愿承担保守治疗所可能带来的不良后果者，以“8”字绷带或锁骨固定带固定，配合颈腕带悬吊4周后逐步功能锻炼。（二）闭合穿针治疗（该方法已被国家中医药管理局确定为第一批中医临床适宜技术推广计划项目，并出版了操作规范及操作影像材料。）1、适应症 （1）符合锁骨骨折诊断标准；（2）年龄12-70岁；（3）骨折发生在2周以内；（4）锁骨干部骨折，骨折端明显移位；2、禁忌症 合并臂丛神经或锁骨下血管损伤需手术切开探查者；已接受其他治疗方法影响该法治疗者；合并严重疾病，不能耐受治疗操作者均不适合该方法。3、术前准备（1）术前常规检查血常规、肝功能、心电图、血凝四项，确认无手术禁忌症。（2）术前清洁皮肤，监测病人生命体征，确认病人无严重并发损伤，符合课题纳入标准。（3）鉴定各项协议书。4、麻醉方式（1）麻醉药物：2%利多卡因10-15ml，用生理盐水稀释至1%。（2）麻醉方法：采用臂丛神经（肌间沟）阻滞，或局部浸润麻醉。5、手术体位患者取端坐位坐于高度适宜的椅子上，双手各指相互交叉置于胸腹部，双上臂自然下垂于体侧。采用仰卧位时，患肩应接近手术床的边缘并垫高约30°，肩胛冈上缘悬空，以利于克氏针从肩后侧穿出。6、消毒与铺巾采用肩部手术常规消毒方法进行消毒。坐位时用无菌巾遮挡患侧头面部，于肩部铺无菌洞巾，充分显露骨折端及肩胛骨上缘。仰卧位时，按常规肩部手术铺巾，注意肩后侧应充分暴露。7、器械选择根据病人体型及X线片所示锁骨形态选择适宜的锁骨端提钳及克氏针。8、复位与固定（以端坐位治疗右锁骨骨折为例）（1）钳夹远折端 术者站于右侧，手法按揉骨折端周围肿胀区，祛散血肿，并通过手指的触摸确定骨折断端的位置，通常可清楚触及近折端及远折段外侧部分，而远折端多因位于近折端后下方而无法触摸。用锁骨端提钳于远折段前后缘距近折端约1cm左右由上向下刺入皮肤，进而通过各层软组织，两钳齿探及远折段上缘骨皮质，此时，令两钳齿在骨质表面滑动张开，逐步沿远折端前后缘向深部滑动，直至钳齿尖深度达远折段上下径1/2-2/3时，扣紧钳齿，使两钳齿夹持住远折段，试行向上提拉端提钳以确定夹持可靠。（2）回旋骨折端术者用左膝部向上轻顶患者右肘部（或令一助手托起），使下移的肩部恢复正常高度，以利于复位操作，术者左手提端提钳带动锁骨外折段先向后轻轻牵拉，紧接着向上提拉，同时右手拇食指捏住近折端向下前方按压，以解除近折端对远折端的阻挡，使远折端绕过近折端的阻挡达到近折端的前上方，手法可清楚触摸到位于皮下的远折端。回旋提起远折端时，如手下感到有明显弹性阻挡感时，则证明断端被软组织阻挡，应在回旋的同时向外牵拉远折端，通过矫正重叠移位解脱软组织对断的阻挡。（3）逆行穿针手法维持回旋提起的位置。手法摸清远折端断面的形态，结合X线片骼克氏针自远骨折断端刺入皮肤，探及骨质，通过针尖在骨端滑动触探的方法确定断面的形态及范围，从而确定髓腔的位置，将克氏针刺入髓腔内，刺入时手下有明显的涩滞感时则证明克氏针在髓腔内，用骨锤击打针尾，至阻力明显增大时，改用骨钻带动克氏针钻入，边进针边调整方向，使克氏针保持弯向后侧的弧形，以利于针尖沿髓腔外折段髓腔方向前进，最终从锁骨外侧向后的弯曲处突破并从肩锁关节内侧3cm以内、肩胛冈上缘穿出皮肤（检查针尖处可见少量骨屑，有助于确定克氏针通过外折段髓腔，而不是通过骨膜下或软组织内）。用骨钻自肩胛骨上缘夹持并带动克氏针向后退，直至针尾平外折端断面。（4）骨折端复位与固定术者左手持端提钳提起远折段向后下绕过近折端，右手拇食指捏住近折段维持其正常的解剖位置不动，当远折端达近折端后下方时，左手持端提钳带动外折段向上提拉的同时向外牵拉，同时矫正侧向移位与重叠移位，当手下有明显的骨折复位感，且手下触摸锁骨骨嵴连续，则证明复位准确，两手分别维持远近折端位置，助手用骨锤自外向内击打克氏针使其顺行进入近折段髓腔，如克氏针顺利进入近折段髓腔，可听到胸腔的共鸣音，并且克氏针随击打顺利进入，当进入35cm时停止；如克氏针进入23cm后阻力明显增大而继续进入困难时，则为克氏针尖抵于锁骨前侧弯曲处，可用骨钻带动克氏针突破骨皮质；如开始时即出现很大阻力且克氏针进入不明显，则为克氏针抵于近折端骨皮质，应轻微调整方向再进入；如克氏针无明显阻力且无进入髓腔内所特有的共鸣音时，则为克氏针进入软组织内，就立即停止并退出。（5）复位与固定成功后，克氏针进入近折段应达35cm以上，或从其前方突破骨皮质。手法检查骨折端的稳定性好，将针尾折弯剪短、锉平埋于肩胛骨上缘皮下。手法理顺骨折端周围旋转移位的骨片，顺皮纹方向捏挤针孔使其自然闭合，消毒，无菌包扎。检查桡动脉搏动，颈腕带悬吊前臂。结束手术。（6）治疗时间及疗程一般操作时间为5-10分钟，术后麻醉消退后患者即可行一般活动，生活完全自理。术后3天针孔即可闭合，4-6周骨折可达临床愈合，内固定可取出。成年人锁骨骨折多数为粉碎性，断端间常伴有1-2个或更多的碎骨片，采用闭合穿针固定后骨折可达解剖或近解剖复位，仅对极少数粉碎严重（如：粉碎骨折线累及锁骨全长2/3以上。）或闭合穿针治疗失败患者可改行切开复位内固定，内固定材料可据不同情况采用克氏针或钢板。（三）骨折三期辨证用药：(各期用药辨证施治，可选用中成药、饮片，也可据各医院临证经验拟定院内制剂)早期活血化瘀，方用消肿止痛胶囊（供参考的院内制剂）：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等十味，或骨伤复元汤：三七12g 当归20g 桃仁10g 红花20g 赤芍20g 川芎14g 续断30g 杜仲20g 土元10g 骨碎补30g 龟板10g 桂枝12g 甘草5g；中期续筋接骨，方用接骨丸（供参考的院内制剂）：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味；晚期补益肝肾，舒筋通络，方用正骨伸筋胶囊（供参考的院内制剂）：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。（四）功能锻炼:1、早期（术后2周内）：术后次日开始以下功能锻炼：（1）手、腕、肘关节主动运动，达到最大活动范围。（2）肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。（3）电脑骨创伤治疗仪等辅助治疗，减轻局部软组织肿胀。2、中期（术后3-6周内）：肩部悬挂位摆动练习、圆锥样环转练