2022年危重护理记录单书写要求 .pdf

危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。 危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则： 危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写， 记录时间应该具体到分钟。 如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、 呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、 治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制 : 也就是必须在 6 小时内据实完成。 危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录， 应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6 小时名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 2. 书写的内容及格式 : 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容； 治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。3. 记录的频次 : 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录， 例如，医嘱要求 2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单； 如果患者病情稳定， 可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每1530 分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该1530 分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边， 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制: 首先应该字迹清楚、 工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题， 及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。5. 危重患者出入量的记录 : 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 病情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性， 我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算， 流食和水果要记录含水量， 固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量和实入量的记录方法：应该记录给液的时间、 每种液体和药物的名称、给液量和实入量。记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以缩写为组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。危重患者的输液、 给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13 点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1 毫升，实入量是 1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量 1 毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确， 要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量 70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入总量每 24 小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；第二，出入量总结时应该占一行，用蓝黑墨水书写“小时出入水量”的字样， 并在相应的栏内书写出入液体的总量,总量下面红色双横线标记。 第三， 出入量应该按种类记录在病情栏内。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 6. 危重患者病情平稳时如何记录: 患者虽然病情危重， 但是在本班次病情是基本稳定的， 这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。 医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。 危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果: 一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果， 就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。8. 抢救的护理记录内容 : 首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、 护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 9. 书写特护记录和死亡记录的注意事项: 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三，允许6 小时内补写抢救记录；第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -