2022年医疗服务同城化调研建议整理 .pdf

1 扩大统筹范围统一医保体系对邯郸市“ 1+6”城区医疗服务同城化的调研建议加快“ 1+6”同城化进程，不能只是一句空洞的口号，要让组团城市的居民享受到实实在在的实惠，得到同城化的公共服务。我国逐步步入老龄化社会，医疗服务均等化成为群众关注的热点问题。但是，由于城乡分治的体制壁垒仍未彻底打破， 6 个卫星城群众与主城区居民“同城待遇”还难以落实，一体化发展受到受各方利益的影响，亟待市委、市政府放宽胸怀，下决心解决。2007 年以来，我市新城合和新农合制度的建立和逐步完善，加上已有的城镇职工基本医疗保险，已从制度上实现了城乡居民医疗保障全覆盖。在巩固城镇医疗保险和新农合的同时，为推进公共服务均等化，将筹资标准和保险待遇较为相近的新城合和新农合医疗制度并轨，实行城乡统筹的居民医疗保险制度的条件已经具备。一、我市新城合和新农合的基本情况我市城镇居民基本医疗保险制度于2007 年 3 月正式启动，筹资标准为每人每年缴纳30 元，市、区政府财政补助50 元。筹资总额为80 元，其中10 元划入个人账户，70 元用于大病统筹。据有关部门统计，新城合覆盖市区44.85 万人，其中约2.4 万人属于低保特困群众。新城合基金的归口管理机构为人力资源和社会保障部门。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 2 我市是自2007 年起建立起的新型农村合作医疗制度，其筹资机制为：农民以户为单位自愿参加，每人每年缴纳合作医疗资金10 元，中央、省、市、县各级财政补助每人每年 40 元，共 50 元。目前，新农合人均筹资从最低50 元发展到现在的150 元；医药费用补偿从最初的15000 元限额发展到现在的5 万元。在保大病、保住院为主基础上，还适当将慢性病、地方病、精神病等特殊病种的大额门诊费用纳入合作医疗定额补偿范围。基金由各区、县级市统筹。归口管理机构为卫生部门。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的共同点是都没有个人账户，主要差异和问题在于：一是城镇居民医保享受50% 的门诊报销，而新农合医保门诊报销只有35% ，而且不能全家人都报销；二是城镇居民医保个人缴费部分占总筹资资金的比例大，新农合医保政府投入占的比例比城镇居民医保大，这是基于城乡二元结构的差异和农村居民年收入水平低而确定的。但被保障对象的收入水平、承受能力和需求并不是由身份决定的，城镇未成年人、学生和老年人是被赡养者，非从业居民也是无固定收入者；三是城镇居民医保报销上限比新农合医保报销上限（约5 万元）要高一些，可达上年度本市城镇单位职工年平均工资的2 倍。总的来说，城镇居民医保享受的待遇稍高，主要是建立在个人缴费多的基础之上，新农合医保政府投入的补助大名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 3 些，但享受的待遇并不高。二、整合统一城镇居民和新农合医疗保险的必要性1. 建立城乡统一的医疗保障体系，有助于矫正政府失衡的责任状态，促进社会公平。由于制度上的差别，同时与传统二元经济结构相适应，居民医保和新农合的参保对象享受不同的财政补助和社会保障水平。虽然财政对居民医疗保险制度和农村合作医疗制度的投入均在逐年提高，但二者仍然存在差距。建立统一的城乡医疗保障体系，可以让所有居民享有平等的基本医疗保障水平。2. 建立城乡统一的医疗保障体系，有助于应对老龄社会到来，增强医保基金抵御风险的能力。作为社会保险主体的医疗保险，其发展水平有两个关键的参数: 一是参保人数，参保人数越多，基金的共济能力越强，抵御风险的能力也就越强；二是赡养结构， 参保人群中， 非退休人员的比例越高，基金的抗风险能力也就越强。目前城镇居民医保由市一级统筹，新农合医保由各区、县级市分散统筹，基金的共济能力不强。市区、特别是老城区老年居民较多，随着老龄社会的到来，基金风险压力必然增大。因此，医疗保险制度的持续发展迫切需要建立城乡统一的医疗保障体系，有效扩大医疗保障的统筹面，并通过各项医保基金的共济，形成较大的基金储备，增强医疗保险基金抵御风险的能力。3. 城乡一体化医疗保障体系，有利于提高服务管理水名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 4 平、节约管理成本。目前新型农村合作医疗管理机构没有编制，大部分县 ( 县级市 ) 靠临聘人员管理，城镇居民医疗保险管理机构较为完备。但因为是两种制度，分别属于卫生部门和人力资源和社会保障部门管理，各级医疗机构均设置了两套系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。如果城乡医疗保障并轨融合，则只需一套管理服务系统。三、扩大统筹范围统一医保体系的实施思路1. 整合城镇居民医疗保险和新农合医疗保险，建立统一的城乡医疗保障制度，医保基金在市一级进行统筹管理。打破人群与职业的界限，改变以居民身份分别保障的形式，统一保障待遇，形成涵盖住院、门（急）诊及门诊特定项目的基本保障体系，实现城乡无差别的基本医疗保障。同时，要集中医保基金在市一级进行统筹管理，形成较大的基金储备，提高基金的共济能力，增强医疗保险基金抵御风险的能力。考虑广大群众的承受能力和对医疗保障不同层次的需要，在确立基本保障标准的前提下，可适当设立一定的费率档次，由参保人员按自身的承受能力和需要选择参加不同档次的医疗保险“套餐” ，提高保障待遇水平。2、建立城乡统一的医疗保障服务系统。要落实医疗保障管理机构的人员编制，并建立高效的信息化管理系统，在信息系统中高起点、高平台上实现医院医保管理机构的数据实时联网， 完善数据交换， 发挥出支撑经办业务的功能。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 5 同时，要完善指标运行分析体系，及时监控医疗服务行为，对异常变动数据进行追踪，为分析决策提供直观有价值的数据。3、进一步提高基层卫生医疗机构的服务水平。一是要进一步加强社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生医疗单位的基础设施建设。二是继续实施卫生强基工程，通过大医院对口支援社区和农村基层医疗服务机构，增强基层医务人员的业务素质，让老百姓在家门口就能放心就诊，为实现“社区首诊制”创造必要的条件。三是强化基层卫生医疗机构的服务功能，将预防、康复、保健、健康教育和计划生育指导等服务功能赋予基层卫生医疗机构，实现“小病首诊在社区, 大病转诊到大医院, 康复保健回社区” 。4、加大政府资金投入，逐步提高医疗保障待遇水平。随着社会经济发展水平的不断提高，医疗保障待遇水平也应逐步提高，考虑到目前居民医保和新农合医保参保对象的人群结构，在提高筹资水平时，个人缴费部分不应过大，应加大政府资金的投入力度，提高政府资金占总筹资资金的比例。同时，为体现“工业反哺农业、城市支持农村”的政策，在医疗基金总筹资水平不变的情况下，政府资金的补助可向农村居民有所倾斜。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -