骨科常见疾病的诊疗指南20170704.docx

骨科常见疾病的诊疗指南第一节 儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。 Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。【鉴别诊断】严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏， Milch II型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。【治疗】1.无移位骨折 单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。伤后48小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后3一7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长后，去石膏托开始功能锻炼。2.有移位的型骨折 通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。3.完全移位骨折 (1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定。(2) 尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。(3) 切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。4术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢)，术后24小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。【并发症】近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann缺血性挛缩。因此，必须仔细检查旱期缺血的征象，其典型表现为:(1)出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛;(2)前臂肿胀、张力高;(3)感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。【健康指导和门诊随访】1. 加强护理和营养，多吃含蛋白质和钙高的食物，如肉类，蛋和牛奶；2提高患肢消肿，观察手指血循和活动情况。若有不好，及时就诊；312周骨科门诊随访X片了解恢复情况。第二节 儿童髋关节暂时性滑膜炎 【概述】    儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性(暂时性)滑膜炎，是儿童骨科常见病。3-10岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰36岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。是预后良好的自愈性疾病。【临床表现】起病急，约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形，痛性跛行，全身情况良好，体温正常或低热。查体患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显， “4”字试验阳性，Thomas征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。【实验室检查】实验室检查并非特异性，主要用于鉴别诊断，主要检查项目为：血常规、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4号及大小便常规。白细胞和血沉、C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高，抗“O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性，病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。【物理学检查】1.B超检查：对本病的诊断有较大意义，多提示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。2.X线检查：骨盆平片蛙式位片X线检查均无骨性病损，如关节积液较多可表现为关节间隙增宽，股骨头可向外侧移位，主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。3.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行CT或MRI检查。【诊断标准】1.病史特点：3-10岁左右的儿童，近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；体征：患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显， “4”字试验阳性。2.实验室检查：白细胞和血沉、C-反应蛋白、血清类风湿因子均为阴性，抗“O”多为正常范围，病毒抗体滴度可有阳性升高。3.物理学检查：B超检查示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，髋关节X线检查均无骨性病损。【鉴别诊断】1.滑膜型髋关节结核：慢性起病，无原因的髋关节疼痛、跛行，休息后好转，反复发作，髋关节X线检查无异常，须结合结核病接触史，肺部有无结核病灶、有无全身结核症状、定期髋关节X线片检查以明确。2.急性化脓性髋关节炎：急性起病，局部症状和体征较滑膜炎严重，全身症状突出，体温高，局部肿胀压痛明显，髋关节各方向活动均受限，Thomas征阳性，白细胞升高，关节穿刺液为脓性，镜下见大量脓细胞，血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。3.股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死早期临床表现和X线片检查与滑膜炎相似，难以鉴别，滑膜炎病程长达3周无好转者，可通过MRI、ECT等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。对晚期股骨头缺血性坏死者，其患肢会有短缩，萎缩等异常，X线也会出现明显缺血坏死改变，易于鉴别。【治疗与预后】治疗方法简单，预后良好，一般不复发、不留后遗症。避免负重、卧床休息，因多数患儿年幼无知，很难坚持此治疗，建议予以住院治疗，患肢皮肤牵引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者，可用抗病毒药物，局部TDP理疗，局部扶他林(非甾体类抗炎药)应用，疗程一周左右，复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如好转可予出院。【随诊指南】出院后继续卧床休息一周，门诊随访复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如无异常可嘱正常负重行走。个别病例3-6个月后可发生股骨头缺血性坏死，可每3个月门诊复查X线片，连续3次可确定或排除诊断。第三节 发育性髋关节脱位 【概述】发育性髋关节脱位(原称先天性髋关节脱位)是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率较高。女多于男，左侧比右侧多。在我国发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到较好的效果。【病因与病理】有多种病因学说，出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上，关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻；股骨头发育迟缓、小、不规则，骨股颈前倾角增大，晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。【临床症状】(一)新生儿：<6月 1、双下肢皮纹不对称；2、双下肢不等长；3、髋部弹响(外展外旋时)；4、下肢活动受限或一侧肢体少动。(二)、较大儿童：6月-12月以上1、跛行步态(鸭步、落降步)；2、套叠试验(望远镜试验)；3、川德伦堡试验(Trendelenburg)；4、尼来登线(Nelaton线 )。【体征】 1、股动脉搏动减弱；2、外展试验阳性 ；3、Allis或Galeazzi征；4、Ortolani征：入口弹跳；5、Barlow征：出口弹跳；6、Thomas试验。【辅助检查】小于6个月，B超测定，角，>6月X片检查可确诊。(一)、X线检查： 测量如下：1、波金象限：(Perkin Square)双侧全脱位特殊情况：正常股骨头骨化中心位于内下象限，半脱位位于外下象限，全脱位位于外上象限。2、髋臼指数acetabular index正常:20°25°半脱位:25°30°全脱位:>30°3、中心边缘角(C.E角)(正常约20°, 半脱位时<15°，主要用于大儿童半脱位的诊断)4、兴登氏线(Shenton线)Shenton线不连续or中断5、罗伸(Von Rosen)摄片法：小于4月的婴儿DDH时交点位于L5 s1平面以上双下肢外展45°并极度内旋位摄片(二)、B超：早期诊断DDH有重要意义；<6月(三)、关节腔造影(关节镜)；(四)、CT检查：术前测量前倾角，有利于确定术中股骨截骨旋转与否及角度。(五)、MRI检查：可见关节内软组织及软骨(骨骺)情况，排除病理性髋关节脱位及预测闭合复位成功的可能性大小。【诊断】(一)新生儿及小婴儿：<6月根据新生儿期双下肢不等长、皮纹不对称、外展实验及Ortolani征(+)，初步诊断。X片或B超、MRI可确诊。(二)年长儿：6月-12月以上无痛性跛行或鸭步、双下肢不等长、外展试验(+)、 Allis征(+)、川德伦堡试验(Trendelenburg)。初步诊断。 X片、CT 可确定脱位程度。(三)、髋脱位的分型：1、髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。2、髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。3、髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度：1)、度脱位：股骨头骺核位于Y线以下、髋臼外上缘垂线之外；2)、度脱位：股骨头骺核位于Y线与Y线的臼上缘平行线之间；3)、度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线高度； 4)、度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成。【鉴别诊断】1、先天性髋内翻 congenital coxa vara；2、病理性髋脱位；3、多关节挛缩合并髋关节脱位；4、其他麻痹性髋关节脱位；5、外伤性髋关节脱位。【治疗】(一)总原则：早诊断、早治疗1、选择一个维持髋关节稳定的姿势；2、根据不同年龄选择固定支具；3、选择髋关节发育的最适宜的年龄；4、头臼比例相称或保持一致；5、复位后维持一定时间；6、步骤及要求：1)、 有效的牵引；2)、 有效的麻醉和复位；3)、 有效的固定。(二)、非手术治疗：适应症：<2岁1、16月：Pavlik吊袋或用各种支具； 2、6月36月：闭合复位，蛙式石膏固定，具体操作是：1)、牵引；2)、麻醉下复位，内收肌松解；3)、蛙式石膏固定，3月/次，共3次。3、术前准备：1)、支具牵引；2)、皮肤牵引；3)、骨牵引。(三)、手术治疗：适应症：1、年龄>2岁2、保守治疗失败(年龄<2岁)3、术前准备；患肢牵引,骨牵引或皮肤牵引3-6周,牵引重量=体重 ( 1/6 - 1/8 )4、手术方式:切开复位+髋臼成形+股骨截骨术，髋臼成形术有以下几种常用术式：1)、Salter： 3-5岁，髋臼指数<45°，3岁以下手法复位失败者2)、Chiari术： 6-10岁，髋臼发育不良者。3)、Pemberton术：210岁，髋臼发育不良者 (四) 姑息手术：大于10岁,患儿不可能恢复正常的髋关节功能,手术只能改善步态,减轻症状,如Schanz截骨术，其它手术方式：1、股骨截骨术，2、骨盆三联截骨术，3、Staheli髋臼延伸术，4、Ganz截骨术，5、Steel截骨术，6、Dega截骨术，7、Shelf造顶术。【术后并发症】(一)、股骨头缺血性坏死；(二)、术后再脱位;(三)、髋关节运动受限、僵硬；DDH早期诊断很重要,同时早期治疗对提高治愈率和减少后遗畸形的发生是至关重要的,临床医师应高度重视!【随访指南】 (一).出院两周复诊，6-8周据病情渐功能锻炼。 (二)、2-3月复诊一次。第四节 先天性肌性斜颈【概述】先天性肌性斜颈(congential muscular torticollis CMT)是由胸锁乳突肌纤维变性引起的。病因不详，可能与胎位不正、产伤、感染及血管损伤有关。患儿多于生后2周内扪及硬结，多发于右侧，胸锁乳突肌锁骨端附近，也可累及整个肌肉。硬结在1到2月达到最大尺寸，之后可缩小或者消失，若1年内不消失，则肌肉将可能永久性纤维变性、挛缩，导致斜颈。【病理】病变常位于胸锁乳突肌中、下三分之一处，表现为质硬、圆形或者椭圆形肿块，大体标本像软纤维瘤，切面呈白色，未见血肿及出血。镜下检查见肌肉组织不同程度变形，纤维组织增生，肌肉横纹消失，肌纤维溶解，细胞浸润，但无含铁血黄素沉着，较大患儿肿块消失后，纤维细胞成熟转化为瘢痕组织而取代肌肉组织。【临床表现】生后2周内起病，婴儿期表现为一侧胸锁乳突肌可扪及硬结，头颈向患侧偏斜，下颌转向健侧，活动有不同程度受限，双眼不在同一平面。儿童期除上诉表现外，还可表现为面部发育不对称，患侧面部变短增宽，健侧面部狭长、颈椎脊柱侧弯等。【辅助检查】(一)颈部彩超：可发现患侧胸锁乳突肌增厚、回声增强。(二)颈椎摄片：有可能颈椎出现形态和结构上的改变，这种改变多见于晚期病例。(三)视力检查可除外斜视引起的眼源性斜颈。【诊断】1.多有臀位产史2.生后2周内出现颈部肿块，质硬，表面不红，边缘清楚，无压痛，可以活动，手与肩部无异常。3.颈部X片或者CT未见颈椎及锁骨异常。4.颈部彩超见患侧胸锁乳突肌有一边界清晰的异常回声。【鉴别诊断】1.锁骨骨折：新生儿分泌引起的锁骨骨折，可在生后1周左右出现骨痂，骨痂呈球形，在锁骨上，较固定，按之有压痛，颈部斜向患侧，X片或CT即可明确诊断。2.先天性颈椎畸形：可出现颈部偏斜，但胸锁乳突肌处无包块，X片或CT即可明确诊断。3.颈椎半脱位：多见于35岁的小儿，急性起病，可在损伤、上感或无特殊原因下出现，颈部肌肉挛缩，活动明显受限，颈椎张口位片及CT可帮助诊断。4.眼源性斜颈：斜视患儿晚期也可以出现面部发育不对称、颈椎发育畸形、斜颈等，但胸锁乳突肌无包块，眼科检查交叉遮眼实验可鉴别。5.姿势性斜颈：颈部活动无明显受限，胸锁乳突肌无包块。此外，还需与婴儿良性阵发性斜颈鉴别。【治疗】1.非手术治疗：(一)喂奶及逗患儿玩耍时尽量使其头偏向健侧，患儿熟睡时可进行胸锁乳突肌按摩，方法如下：A.操作者一手固定患儿肩部，另一手逐渐将患儿头颈拉向健侧，尽量使健侧耳朵靠近肩膀 B.将患儿下颌转向患侧，牵拉患侧胸锁乳突肌，防止其痉挛。C.以食指按于包块上来回按摩。 手法治疗一般需坚持6个月1年。(二)注射疗法：2个月到1岁前的患儿可以考虑，以醋酸强的松龙注射于包括内，可改善血管通透性，抑制结缔组织增生。2.手术治疗：对上述疗法效果不佳的1岁以上的患儿，则需手术治疗，切除或部分切除挛缩的胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头。手术方法有胸骨头和锁骨头下方一端切断松解、胸锁乳突肌上下两端切断松解。其中胸锁乳突肌单极松解适用于轻度畸形，远、近端的双极松解适用于中重度畸形或手术失败的患儿。但超过12岁的患者，手术常不理想，同时容易产生复视。术后处理：术后应用止血药、伤口换药、理疗，早期指导患者进行物理治疗，包括牵拉、肌肉力量的训练及主动活动锻炼，术后612周内进行枕颌带牵引或颈围固定。【随访指南】1.非手术治疗随访：1岁以内患儿每两个月复查一次彩超，观察硬结有无长大或者消失。2手术治疗术后随访：对于行胸锁乳突肌松解术病人，出院后24周第一次门诊随访，以后每月一次，持续3-6个月。观察有无复发。第五节 先天性马蹄内翻足【概述】先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus)是由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病。该病症是常见的先天性足畸形，男性发病较多，男女比例：5:1，可为单侧发病，也可双侧。可单独存在、也可伴随其它畸形。【疾病病因】先天性马蹄内翻畸形的真正病因迄今不清，多数学者认为该畸形为胚胎早期受内、外因素的影响引起发育异常所致，也普遍与胎儿足在子宫内位置不正有关。1、遗传因素：患有马蹄内翻足的家族，其子代发病率是正常人群的25-30倍。2、神经肌肉病变3、基因突变：今年研究发现转录因子Hox基因有关。4、胚胎期骨骼发育异常和纤维组织挛缩5、其它 如血管异常、孕早期羊膜穿刺等也可能导致马蹄内翻足。【病理生理】先天性足内翻下垂的病理改变，初期以软组织异常，足内侧肌挛缩，张力增加，关节囊、韧带及腱膜肥厚，变短，以“跗间骨关节为中心，导致足前部畸形： (1)跗骨间关节内收； (2)踝关节跖屈； (3)足前部内收内翻； (4)跟骨略内翻下垂。 随年龄增长，体重越来越大，畸形更趋严重，跟腱、胫后、趾长屈，拇长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，具有强的弹性阻力，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展功能基本丧失，但肌神经功能无损，肌电兴奋性尚存在。畸形矫正后，肌肉功能还可恢复，延误治疗者，逐渐产生骨骼畸形，跗骨排列异常，足舟骨骼变小内移，毂骨发育异常粗大，跟骨跖屈、内翻更加严重，距骨头半脱位及胫骨内旋等畸形。【临床表现】先天性马蹄内翻足出生后一侧或双侧足显示程度不等内翻下垂畸形。轻者足前部内收、下垂、足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力，至小儿学走路后，畸形逐渐加重，足部及小腿肌力平衡失调，健康肌挛缩，加之体重影响，足内分下垂加重，步态不稳，跛行，用足背外缘着地，延误治疗畸形愈加严重，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝及滑囊，胫骨内旋加重。【诊断依据】1.婴儿出生后即有一侧或双侧足部蹠屈内翻畸形。 2.足前部内收内翻，距骨蹠屈，跟骨内翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜挛缩。前足变宽，足跟变窄小，足弓高。外踝偏前突出，内踝偏后且不明显。 3.站立行走时蹠外缘负重，严重时足背外缘负重，负重区产生滑囊炎和胼胝。 4.单侧畸形，走路跛行，双侧畸形，走路摇摆。 5.X线摄片：距骨与第一蹠骨纵轴线交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨纵轴线夹角小于30°。 诊断检查畸形明显，诊断不难，但出生儿的足内翻下垂较轻者，足前部内收，内翻尚不显著地常容易被忽略，无医学知识的家长亦不易识别。最简便诊断法，是家长用手握足前部，各个方向活动，如足外翻背有弹性阻力，应及时就医确诊为宜，以便早期手法治疗，足内翻下垂，更加严重，X线片显示跟骨下垂，其纵轴与距骨纵轴平行，足跗骨序列紊乱。 【疾病分型】Dimeglio分型 分为四度，即轻度、中度、中度及极重度。【鉴别诊断】1、先天性多发性关节挛缩症：累及四肢多关节，畸形较固定不易扳正，早期有骨性改变。 2、大脑性瘫痪马蹄足：脑性瘫痪肌张力增强，反射亢进，有病理反射，以及其他脑受累的表现。 3、脊髓灰质炎后遗马蹄内翻足：为肌力平衡失调所致，肌电图或体感诱发电位诊断可确定腓骨肌麻痹。【治疗方案】先天性马蹄内翻足的治疗原则，以矫正畸形为主，早期畸形矫正，足功能均可恢复。治疗可分为四个时期。 1，非手术治疗目前ponseti治疗方法在许多国家已成为标准治疗方法。生后7-10天开始，手法轻柔、稳定有力，按照一定顺序在前足旋后位上通过连续外展的手法和系列管型石膏固定来矫正这类畸形，畸形矫正后强调用支具保持足外展背屈位，24小时/天，连续3个月，以后穿戴时间缩短至夜间12小时，白天2-4小时，维持到孩子3-4。2，手术治疗非手术治疗失败或未能完全矫正畸形以及延误治疗的病例需要手术治疗。(1)软组织松解术 包括carroll矫形、turco及mackay等方式。(2)骨性手术 对马蹄内翻足术后复发或年龄过大，软组织手术不理想者采用骨性手术。预防并发症 a、预防局部皮肤坏死，延长胫后，趾长屈及拇长屈等肌腱的足内侧切口与跟腱延长切口较近，两切口之间皮瓣比较狭窄容易缺血性坏死，预防措施：软组织松解手术前，经常按摩足内侧皮肤，促进血液循环，其次跟腱延长切口尽可能偏向跟腱纵轴线的外侧，呈弧形切口。两切口间皮瓣相对增宽。 b、小腿青枝骨折或踝部骨骺分离，手法扳正，应循序渐进，按压轻柔，不依用力过猛，其次助手与术者密切配合，以防发生意外。 c、石膏压迫，形成褥疮：石膏固定前，骨骼突出部位用脱脂棉垫好，但不宜过厚以免影响手法扳正效果，石膏管型尚未凝固正在塑形时，切忌用手指按压，石膏干燥后，患儿哭闹不安，即提示石膏可能有压迫，应及时就医，骨质突起部位开窗观察。 d、血液循环障碍：石膏固定时，必须显露出五个足趾，告诉家长严密观察。若足趾苍白，患儿叫嚷脚麻痛，有可能动脉缺血，足趾肿胀，呈青紫色，并出现水泡，提示静脉回流障碍。不论动脉缺血或静脉回流障碍，均可导致脚或肢体坏死，应立即采取措施，轻者局部开窗减压，严重者，暂时取掉石膏管型，仔细观察，待血运恢复后，再次石膏管型矫正，固定。随访指南：1. 保守治疗CCF，需随访2-3年2. 手术治疗CCF，需随访5-10年3. 随访内容，足外观、X片、足功能情况，矫形鞋配套情况第六节 发育性髋脱位【入院时准备】1. 三大常规(血RT、大便RT、小便RT)2. X片：正位、外展或蛙式位胸片、心电图、腹部B超，心脏彩超3. 生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝DNA监测，4. 三维CT检查：(三维CT：注明：测颈干角、前倾角；头、臼分开成像)5. 核磁共振检查(MRI)，了解头、臼软骨发育及确定手术方式6. 彩色B超，观察股骨头血供情况【住院期间诊疗】1. 常规术前准备2. 手术行患髋切开复位、髋臼成形术、股骨旋转/短缩/内翻截骨术3. 术后密切观察神经损伤及肢端血供，术后当日复查血常规及电解质4. 术后1天复查平片5. 术后2天观察伤口情况，拔除引流管及尿管6. 术后6天予以复片【出院前诊疗】1. 患肢血供好，肢端循环好，切口无感染2. X片提示对位对线好3. 宣教出院3周我院骨科专科随访，支具护理等措施第七节 内固定取出术【入院时准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)；2、辅助检查：胸部正位 内固定位置正侧位 心电图；3、生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝患者行DNA检测。【住院期间诊疗】1、常规术前准备；2、手术行内固定取出术；3、术后1天复查平片；4、术后1天换药了解伤口情况。【出院前诊疗】1、患肢血供好，肢端循环好，切口无感染；2、X片内固定取出完整 ；3、宣教出院2-4周我院骨科专科随访。第八节 斜颈手术【术前准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)；2、胸片、心电图、腹部B超；3、生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝患者行DNA检测；4、B超检查胸锁乳突肌；5、眼科会诊。【住院期间诊疗】1、常规术前准备；2、手术行胸锁乳突肌部分切除术；3、术后密切观察神经损伤及颈部血供；4、术后1天开始伤口换药理疗；5、术后第三天开始行颈托牵引。【出院前诊疗】1、伤口愈合好，无感染；2、颈部牵引，持续牵引至少2-3个月；3、宣教出院1-2周我院骨科专科随访。第九节 肱骨髁上骨折【入院时准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)2、辅助检查：胸部正位 双肘正侧位平片 心电图3、生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝患者行DNA检测4、 立即观察肢体远端血供，若不佳进入急诊手术路径5、石膏外固定，抬高患肢消肿6、止血药【住院期间诊疗】1、常规术前准备2、手术行肱骨髁上骨折切开复位内固定术，手术前作闭合复位。3、术中注意神经探查4、术后密切观察神经损伤及肢端血供5、术后1-2天复查平片6、术后2-3天更换石膏了解伤口情况7、术后6天予以更换石膏、复片8、有肿胀破损或肿胀剧烈者，有感染者均需预防用抗生素9、术后使用骨生长辅助类药物、止血类药【出院前诊疗】1、患肢血供好，指端循环好2、X片提示对位对线好3、宣教出院1-2周我院骨科专科随访4、伤口愈合好第十节 滑膜炎【入院时准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)2、辅助检查：双髋及双膝B超了解滑膜增厚及关节积液情况、双髋正位外展位平片3、急查红细胞沉降率(ESR)，C-反应蛋白(CRP)，抗O，病毒4号(主要与化脓性髋关节炎相鉴别)4、 体查患髋活动情况包括4字试验，内收外旋、屈伸髋，了解受限范围及程度5、 患肢牵引 牵引重量为1/6*体重，并向病人强调绝对卧床休息6、经静脉输入抗病毒及相关维生素等抗病毒药物【住院期间诊疗】1、静脉输入抗病毒药物5-7天。2、髋关节TDP理疗，每日3次。3、持续患肢牵引。4、每日密切观察患者活动情况，若有好转继续目前治疗。5、血象或疑有细菌感染者可酌情使用抗生素治疗。【出院前诊疗】1、患肢活动无受限。2、B超提示积液及滑膜增厚较入院前减轻。3、宣教出院7内继续卧床休息，一周后我院骨科专科复查B超若无异常方可负重行走。【注意事项】 本病主要与以下疾病相鉴别分别是perthes病、化脓性髋关节炎、结核性髋关节炎。1、若患儿伴有发热、患肢不愿负重、ESR>40mm/hour白细胞>12000其中存在3个或4个体征则90%为化脓性关节炎，需行髋关节穿刺检查，若为脓液按化脓性关节炎路径处理；2、Perthes病 可发病于2-18岁。但多见于4-8岁男性，双侧受累间隔常超过1年，避痛性跛行为首发症状，多较轻微，病程长几个月反复出现关节疼痛和跛行；体格检查：患肢避痛性跛行，肌肉萎缩，髋关节内旋受限是最早的体征，“4”字试验阳性，髋外展受限；X片早期未见明显异常，中晚期有表现，核素扫描和MRI可助诊断；3、结核性髋关节炎 病情持续，有低热，反复发作，结核菌素试验阳性，血沉加快等。第十一节 儿童肱骨髁上骨折手术前后操作规范【影像学检查】双侧肘关节正侧位X片，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查，胸片。【化验】三大常规，肝肾功，电解质，免疫，凝血五项，必要时可配血。【其他】心电图，B超等。【治疗】1.术前主刀医生必须亲自与患儿家属谈话，回答家属的问题和交待注意事项并签手术同意书。2.首先闭合复位，若失败则行切开复位和克氏针或钢板内固定并C臂检查骨折复位固定情况，术中留置引流管，术后13天换药时拔除。3术后主刀医生必须及时亲自与患儿家属谈话，告诉他们术中情况并交待术后需要的注意事项。4术后用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢)，术后24小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。5术后第2天复查X片了解手术复位固定情况，23天待肿胀消退后换药，拔引流管和更换石膏。术后57天出院，出院前必要时复查X片。第十二节 脊髓栓系综合症【诊断要点】1、腰骶部包块和畸形：色素沉着、毛发增生、皮赘、凹陷、血管样变2、泌尿系统异常症状：长期遗尿、小便失禁或大便失禁、便秘3、下肢运动异常或其它畸形：下肢无力、跛行、马蹄足畸形、脊柱侧弯畸形、鞍区感觉异常、4、合并脑积水：头围异常增大、前囟闭合延迟等，（同脑积水诊断）5、曾有脊髓和椎管的手术史6、X片检查可见骶尾部脊柱裂7.MRI提示脊髓圆锥位于L1-2以下和/或椎管内脂肪病变8、CT除外脑积水；双下肢神经传导速度（NCV）可异常；尿动力学检查可异常；泌尿系统B超可见泌尿系统畸形。9、两条以上临床表现+X片提示骶裂+MRI阳性发现可确诊。10、与骶尾部畸胎瘤相鉴别，后者：(1)位于骶尾部(解剖位置更低)；(2)前囟冲击感()；(3)肛指可触及盆腔包块；(4)X线检查可见包块内骨质；(5)AFP；(6)MRI提示包块与椎管无关。【治疗要点】1、早期手术是唯一手段。(1)最佳年龄：出生后即可。(2)术前常规辅助检查包括：1) 头全脊柱MRI 平扫。2)病变节段CT平扫及三维重建。3)泌尿系统及心脏B超。4)双下肢神经传导速度。5)全脊柱正侧6）肌电图体感诱发电位、运动诱发电位7）尿流动力学检查8）心电图2、如有脊膜膨出破溃、脑脊液漏且未感染，可急诊手术。已有感染的患儿，可先抗炎至脑脊液正常后手术；穿刺包块抽CSF作生化、常规检查可明确有无感染。3、术中在避免神经损失的前提下以减压为主切除脂肪瘤，松解脊髓的栓系。脂肪瘤型预后多不佳，症状改善不明显，或有加重或再粘连者多见。4、术中严密缝合硬脊膜和腰骶筋膜是防止术后CSF漏的关键。5、术中应用可吸收医用膜防止神经粘连，术后椎板成型重建，可吸收螺钉板固定。6、手术目的仅为防止病变加重，已形成功能障碍者恢复的可能性小。脊柱侧凸定义脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常，它是一种症状或 X 线征，可有多种疾病引起。我们最为常见的是原因不明的特发性脊柱侧凸（约占全部脊柱侧凸的 80 ），它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育结束，在成年期则缓解进展，有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者通常还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。所以我们不能简单的认为脊柱侧凸症就仅仅是脊柱的偏移弯曲。诊断一、病程AIS（特发性脊柱侧凸）在成年前将进展是一公认的自然规律， 其进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧凸的部位类型，其共同的规律是 ：（一）发病越早，进展的可能性越大 （二）在月经前，进展的危险性较大 （三）发病时的Risser征越低，进展的可能性越大 （四）双弯型脊柱侧凸比单弯型更易进展 （五）脊柱侧凸发现时的度数越大，越易进展 以往曾经认为，病人一旦进入成年期，脊柱侧凸就不再进展。然而近年大量的长期随访说明，脊柱侧凸进入成年期后仍有6575的病人进展，特别是骨骼成熟时的Cobb角30°，顶椎旋转30°的AIS。 最易进展的是50°80°的胸弯，每年可进展0.75°°。胸腰弯也很具进展性，后期几乎均发生 3-4 旋转半脱位。腰弯大部分向后突型侧凸进展， 脱位易发生于 4-5 ，旋转、Cobb角、侧凸区矢状面形态和 5 与骨盆的相互关系决定了腰椎侧凸的进展。双弯型的侧凸在成年后可长期保持平衡，进展加重的发生较迟。腰弯的进展较胸弯明显，可在上下两弯间出现交界性后突畸形。二、症状早期可无任何症状，随着畸形加重，可出现腰背部疼痛，会阴区麻木，大小便功能障碍，下肢疼痛，麻木，无力进行性加重，甚至痉挛性瘫痪。晚期尚可合并心肺功能不全。三、体征 脊椎侧凸引起主要体征是外观畸形，双肩，双髋不等高，严重者可出现“剃刀背”畸形。由于畸形可引起内脏功能受到障碍，心肺功能不好，全身发育不良，躯干瘦小，体力弱，甚者出现神经受压症状。（一）直立位检查 正常人在直立位时，所有的棘突都能在中线上连成一条直线，且不偏离。若自颈7棘突或枕外粗隆处挂一铅锤，铅垂线与各棘突和臀裂相重合，胸廓对称，无畸形，两侧肩胛骨等高，两肩、两肘及两髂嵴连线都与水平线保持平行。当出现脊椎侧凸时，棘突偏离中线，形成“C”或“S”形曲线。从颈7棘突或枕外粗隆所挂的铅垂线，则不与棘突和臀裂相重合，要记录偏离最远的棘突和臀裂的距离，以厘米记录并说明方向。凸侧的肩胛骨和后胸廓隆起成嵴，凹侧的后胸廓则凹陷，凸侧肩和肘升高，凹侧腰部形成较深的皮肤皱褶。（二）脊柱前屈位检查 患者站立，两足并拢，两膝完全伸直，脊椎向前屈90度，两上肢自然下垂，检查者在患者身后，从水平位观察背部，如果脊椎有侧凸畸形，凸侧背部将高于凹侧。这种方法可显露在直立位不能检查出来的轻微畸形。 （三）脊椎侧屈检查 患者向两侧屈曲时，观察棘突连线的变化。正常时两侧“C”形曲线相等，在侧凸畸形时，侧向凸侧角度可减少；侧向凹侧时角度将增加。如果侧凸畸形不能消失，则为结构性脊椎侧凸。 （四）脊椎垂直牵拉(悬吊试验) 患者站立位，助手用两手托住患者两侧乳突部，也可托腋部或患者双手抓单杠两足离地，向上举起，可观察到举起前后的畸形改变，如此可较真实地反映脊椎结构性变化的程度，可帮助确定侧凸的性质和预测手术能否取得良好效果。 （五）骨盆检查 用手触摸两髂嵴，检查两髂嵴是否在同一水平上，骨盆有否倾