先心病历(3页).doc

-2015-03-03 14:26入院记录姓 名:小红 职 业:无 性 别:女 工作单位（） 年 龄:2岁 住 址: 婚 姻:未婚 供史者(与患者关系):患儿家属 出生地入院日期:2015-03-03 14:09 民 族:汉族 记录日期:2015-03-03 14:26 主     诉：发热1天伴呕吐现 病 史：患儿昨起无明显诱因下出现发热，当时体温未测，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，未予特殊处理，今患儿体温波动，测体温38.2，呕吐1次，来我院就诊，为进一步诊治收住入院。病程中患儿无寒战、惊厥，无咳嗽、流涕，无腹泻，食纳欠佳，大小便外观正常。既 往 史：既往健康状况一般，否认“气喘”病史，有“先先天性心脏病-室间隔缺损（膜周），右室双腔心，二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全”病史，未行手术治疗，否认“肝炎”“结核”等传染病病史，否认药物及食物过敏史，否认重大手术外伤史，否认输血史。个 人 史：出生史：足月产，否认产伤、窒息史。生长发育史：2月能笑，3月抬头，6月会坐， 12月独走，13月叫爸爸妈妈。喂养史：生后母乳喂养，4月添加辅食，现饮食同正常同龄儿。预防接种史：已接种卡介苗，乙肝疫苗等，否认漏种史。家 族 史：家族中无结核、肝炎、癫痫、哮喘等传染病及遗传病史。父母体健，非近亲结婚。否认家族中有特殊病史。体   格   检   查 体温38.2、 脉搏120 次/分 、 呼吸 25次/分 、体重10Kg一般 情况：神志清，精神可，无特殊面容，无贫血貌，呼吸平稳，发育正常，营养中等，检查欠合作。皮肤 粘膜：皮肤弹性可，无紫绀、黄染，无皮疹、出血，无水肿及色素沉着，毛发分布正常，未见肝掌、蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。头 部：头部无畸形，双睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，鼻通畅，无脓、血性分泌物，口唇及颊粘膜无溃疡，龈无肿胀出血，咽部充血，扁桃体无肿大，无声音嘶哑。颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大 ，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸 部：胸廓无畸形，两侧对称，无吸气性三凹征，胸骨无压痛，无皮下气肿。肺：呼吸运动两侧对称，语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊音清，两肺呼吸音粗，未及明显罗音。心脏：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左乳线外1cm，未及震颤，叩诊心左界位于左乳线外1cm,心右界位于右胸骨旁线与右胸骨线之间。心音有力，心率120次/分，律齐，心前区3、4肋间可及级收缩期杂音。无异常血管征。腹部：平，软，无肌卫，腹部无压痛、反跳痛，全腹部未及包块，肝脾未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱和四肢：脊柱无畸形，棘突无压痛，活动自如，四肢无畸形，无杵状指、趾，各关节无红肿、活动异常。双下肢无浮肿，四肢肌肉无萎缩。肛门直肠：无畸形。生殖器：无畸形。神经系统：腹壁反射、角膜反射、膝腱反射、跟腱反射存在，肌力、肌张力正常。Babinski征未引出，Kernig征、Brudzinski征均阴性。 实验室及器械检查血常规（本院03-03）WBC：10.7x109/L，N88%，Hb126g/L，PLT192x109/L；CRP8.09mg/L。 初步诊断1.上呼吸道感染（胃肠型）2.先天性心脏病-室间隔缺损（膜周），右室双腔心，二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全 医生签名：   小燕 入院诊断 医生签名： 病程记录2015-03-03 14:26    患儿小红，女，2岁，因“发热1天伴呕吐”入院。患儿昨起无明显诱因下出现发热，当时体温未测，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，未予特殊处理，今患儿体温波动，测体温38.2，呕吐1次，来我院就诊，为进一步诊治收住入院。病程中患儿无寒战、惊厥，无咳嗽、流涕，无腹泻，食纳欠佳，大小便外观正常。既往有“先天性心脏病-室间隔缺损（膜周），右室双腔心，二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全”病史，未行手术治疗，否认食物、药物过敏史。查体：体温38.2，神志清，精神一般，全身皮肤弹性可，未见皮疹、出血，全身浅表淋巴结未及肿大，咽充血，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率120次/分，心音有力，律齐，心前区3、4肋间可及级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。实验室及器械检查：血常规（本院03-03）WBC：10.7x109/L，N88%，Hb126g/L，PLT192x109/L；CRP8.09mg/L。初步诊断及诊断依据：1.上呼吸道感染（胃肠型） 2.先天性心脏病-室间隔缺损（膜周），右室双腔心，二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全 根据患儿发热1天伴呕吐病史结合咽部体征，血常规及既往病史，现初步考虑以上诊断。鉴别诊断：肺炎 患儿有发热，无明显咳嗽，肺部听诊未及固定中细湿罗音，现肺炎依据不足。入院后完善相关辅助检查以进一步明确诊断及指导治疗。现给予患儿抗感染、补液等对症治疗，注意多观察患儿体温及病情变化。  小燕2015-03-03 14:26病情评估记录     患儿因“发热1天伴呕吐”入院。查体：体温38.2，神志清，精神一般，咽充血，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，心前区3、4肋间可及级收缩期杂音，腹软，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。实验室及器械检查：血常规（本院03-03）WBC：10.7x109/L，N88%，Hb126g/L，PLT192x109/L；CRP8.09mg/L。目前诊断：1.上呼吸道感染（胃肠型） 2.先天性心脏病-室间隔缺损（膜周），右室双腔心，二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全，入院后完善相关检查，予以抗感染、补液等对症治疗。小燕2015-03-04 10:59钱元原主治医师查房记录     患儿现无发热，入院后尚未有呕吐，无明显咳嗽、气喘，无鼻塞、流涕，食纳睡眠一般，小便正常，尚无腹泻。查体：体温36.4，神志清，精神一般，全身皮肤弹性可，未见皮疹、出血，全身浅表淋巴结未及肿大，咽充血，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率120次/分，心音有力，律齐，心前区3、4肋间可及级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。实验室及器械检查：血常规（本院03-03）WBC：10.7x109/L，N88%，Hb126g/L，PLT192x109/L；CRP8.09mg/L。初步诊断及诊断依据：1.上呼吸道感染（胃肠型） ：患儿因“发热1天伴呕吐”入院，查体咽充血，目前考虑上呼吸道感染（胃肠型）；2.先天性心脏病-室间隔缺损（膜周），右室双腔心，二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全：根据患儿既往病史，结合患儿查体心前区3、4肋间可及级收缩期杂音，目前此诊断明确。鉴别诊断：1、腹泻病：患儿有呕吐，有发热，但尚无腹泻，依据不足，继观；2、肺炎：患儿有发热，现无明显咳嗽，肺部听诊未及固定中细湿罗音，现肺炎依据不足。患儿有先心病史，随时有病情变化，需密切观察，治疗上暂予继续抗感染、补液，多观患儿病情。小小-第 3 页-