有关留守儿童调查问卷.doc

留守儿童家庭情况调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的_内 第一部分   留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭主要收入来源： A农业               B经商            C外出打工            D其他二、监护人情况：1、监护类别：  A、父母直接监护                B、由爷爷奶奶监护C、独立生活                    D、其他2、监护人文化程度：A没上过学        B小学文化        C初中文化       D高中及以上3、监护人主要责任： A照顾日常生活            B督促辅导学习          C负责人身安全 D进行思想品德教育            E其他_4、对被监护人的态度： A关爱              B没办法推托           C冷淡            D其他三、你的生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好          B与父母在家时一样         C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A、有                       B很少                   C无         3、帮监护人干家务情况： A常做                     B偶然做一些                 C不做四、生活上我希望：（可多选）、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。                 、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。             、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。              、希望自己照顾自己的能力越来越强。              、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。              、希望父母在外可以平安，健康。                 、希望获得自由，不被学校束缚。             、摆脱痛苦的世界。第二部分   留守儿童心理状况 一、 性格： A开朗      B内向      C任性       D暴躁       E柔弱        F其他二、  情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A没上过学          B小学文化         C初中文化        D高中及以上2、母亲的文化程度： A没上过学          B小学文化         C初中文化        D高中及以上3、父亲在外务工时间： A、1年以内         B、1-3年           C、3-5年          D、5年以上4、母亲在外务工时间： A、1年以内         B、1-3年           C、3-5年          D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?  A一到三个月        B三个月至半年   C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式：   A电话       B书信     C其他 _7、通常父母隔多久和你联系一次?  A一周以内    B 一周到一个月        C不固定          D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？  A一个月             B近半年                C一年多               D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?  A每天  B一周以内        C一周到一个月       D无所谓11、是否想念外出打工的父母？ A经常想念                B有时想念                   C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？ A愿意                   B 愿意，但希望常回家         C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲       B母亲       C临时监护人       D老师      E同学      F朋友14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意                     B 说一点                      C不愿意15、你最希望和谁住在一起？ A父母          B爷爷奶奶       C兄弟姐妹         D亲戚       E同学朋友     16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？  A时常有                     B有时有                    C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护                    B自己胆小怕事       C别人故意挑衅                            D其他_ 18、你喜欢班集体吗？ A喜欢                    B比较喜欢                      C不喜欢19、你内心有压力吗？ A比较大                   B一般                          C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？ A喜欢                     B一般                          C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往             B与不良青少年交往             C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。       B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。                 C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。                 D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。              E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。           F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。               G、我总是害怕被身边的人欺负。                                           H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。        三、理想：你将来最想干什么？_第三部分   留守儿童学习状况一、 学习成绩    A 优              B良               C一般                  D差二、学习态度   1、你喜欢上学吗？ A喜欢           B一般             C 不喜欢         2、不喜欢上学的原因是_3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用                 B没有影响                   C 起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督              B因思念父母精力分散      C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意                  B比较满意                C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：  A成绩不理想           B可以更好          C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是_2、家里有人辅导你学习吗？    A有，能全面辅导                   B有，但是只能辅导一部分内容     C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意                    B比较满意                       C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母      B老师     C爷爷奶奶    D同学和朋友       E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。                                         B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。                 D、希望自己学习好，给父母争光。                                      E、希望得到老师更多的关注，关心。                                   F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。               G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。   H、不想读书了，想自己去赚钱。   第四部分   留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时以内            B1到 2小时               C 2小时以上2、有人监管你看电视吗？ A有人管                B有时有人管          C没有3、家里有人督促你的学习吗？   A有                   B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格            B有时过问             C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对              B放任自流               C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加            B有时参加             C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系            B有时联系             C不联系       8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有                  B没有                  C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意                B无所谓                   C不愿意    10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？_11、你的不良道德行为习惯主要有： A 经常有课堂违纪行为    B有抽烟等不良行为         C很少参加集体活动        D 经常撒谎欺骗老师和监护人           E其它不良行为_12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散    B不讲卫生C爱讲脏话   D小偷小摸  E早恋其他二、学校教育、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？有            没有、老师做家访的情况： A随时有  B至少一学期1次      C一年或几年1次      D没有、学校开家长会的情况：A每学期12次  B每年1次C不清楚4、学校有没有留守儿童心理疏导老师有            没有5、学校对留守儿童教育管理的对策有_是否有留守儿童花名册：有没有