入院记录(青光眼)(3页).doc

-姓名：xxx 工作单位：无性别：女 住址：xxx年龄：74岁 入院时间：2017-09-05 17:10职业：无 记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州 病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 电话： 主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼 2、双眼白内障”收住入院。起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。个人史：出生于贵州并久居此地。否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。无特殊不良生活习惯，否认冶游史。婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。月经史：20岁 57天 47岁，月经规律，量中，无痛经史。2830天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。以上病情陈述属实，病史陈述者签名： 年 月 日 时体 格 检 查T 36.7，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅未见畸形，口唇未见紫绀。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及明显肿大，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心界不大，未见心前区搏动，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，未扪及明显肝脾及包块，肾区无扣痛，Murphs征（），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形、活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。生殖器未查。 眼 科 检 查眼别右左视力0.120.02色觉能辨红绿色觉能辨红绿色觉光定位+眼位眼球眼眶眼睑居中运动正常未扪及包块下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，无内外翻、倒睫居中运动正常未扪及包块无内外翻、倒睫泪器无畸形、无溢脓及分泌物无畸形、无溢脓及分泌物结膜无充血无充血巩膜无明显黄染、结节无明显黄染、结节角膜稍水肿、Kp（）稍水肿、Kp（）前房中央前房中深，周边前房约1/2CT、Tyn（）中央前房中深，周边前房约1/2CT、Tyn（）虹膜纹理清晰纹理清晰瞳孔圆、直径约6mm、对光反射灵敏圆、直径约5mm、对光反射灵敏晶状体混浊、核级混浊、核级玻璃体混浊（+）混浊（+）正常，无包块眼底视盘边界清晰，色苍白，C/D0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见眼压31mmHg46mmHg其 他 暂缺。病 史 小 结1、患者王少英，女，74岁。2、主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。3、现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼 2、双眼白内障”收住入院。起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。4、既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。5、眼科查体：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。6、辅助检查：常规心电图：窦性心律，怀疑轻度的ST-T异常，逆时钟转位。初步诊断：1、双眼青光眼（性质待定？）2、双眼年龄相关性白内障 3、右眼下睑新生物。最后诊断：病历审阅者： 病史记录者：-第 3 页-