SF-36量表(简明健康状况调查表)(5页).doc

-SF-36量表(简明健康状况调查表)-第 5 页简明健康状况调查表（SF-36）指导语：这项调查询问您对自己健康状况的评价，记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。请按照说明回答每个问题。如果您对问题不能作出肯定的回答，请按照您的理解选择最合适的答案。本调查所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人透露。1）总的来说，您认为您的健康状况是： |_|极好 很好 好 一般 差2）您如何评价您目前总的健康状况？ |_|比一年前好多了 比一年前好一些 同一年前一样 比一年前差一些 比一年前差多了 3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍或限制？如果有限制，程度如何？1. 重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈活动等 |_|限制很大 有些限制 毫无限制2. 适度的活动，如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等  |_|限制很大 有些限制 毫无限制3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或杂物等 |_|限制很大 有些限制 毫无限制4. 爬几层楼 |_|限制很大 有些限制 毫无限制5. 爬一层楼  |_|限制很大 有些限制 毫无限制6. 弯腰、屈膝、下蹲  |_|限制很大 有些限制 毫无限制7. 步行1500米左右的路程  |_|限制很大 有些限制 毫无限制8. 步行1000米的路程 |_|限制很大 有些限制 毫无限制9. 步行100米的路程  |_|限制很大 有些限制 毫无限制10. 自己洗澡或穿衣服 |_|限制很大 有些限制 毫无限制4）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？1. 减少了工作或其它活动的时间  |_|是 不是2. 实际做的要少于想做的 |_|是 不是3. 做某些工作或活动的种类受到限制  |_|是 不是4. 完成工作或其它活动有困难（如更费劲）|_|是 不是5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？1. 减少了工作或其它日常活动的时间 |_|是 不是2. 本来要做的事情只完成了一部分  |_|是 不是3. 干事情不如平时仔细  |_|是 不是6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人，朋友，邻居或集体的正常社会交往？ |_| 没有影响 稍有影响 有一些影响 有较大影响 有极大影响7）过去四周里，您身体任何部位有过疼痛吗？ |_|完全没有疼痛 有一点疼痛 有轻度的疼痛 有中度的疼痛有较重的疼痛 有非常剧烈的疼痛8）过去四周里，您身体的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？ |_|完全没有影响 有一点影响 中度影响 影响很大 影响非常大9）以下几个问题问及您在过去四周中自我感觉情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。（请在每一项圈出一个答案） 1. 您觉得生活充实 |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间     小部分时间   没有这种感觉 2. 您是个敏感的人 |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间     小部分时间   没有这种感觉 3. 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴 |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间    小部分时间   没有这种感觉 4. 您的心理很平静  |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间     小部分时间   没有这种感觉5. 您做事精力充沛  |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间     小部分时间   没有这种感觉6. 您的情绪低落 |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间     小部分时间   没有这种感觉7. 您感到精疲力尽 |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间     小部分时间   没有这种感觉8. 您觉得自己是个快乐的人 |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间     小部分时间   没有这种感觉9. 您感觉厌烦  |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间      小部分时间   没有这种感觉10. 您的健康限制了您的社会活动？（如走亲访友） |_|所有的时间     大部分时间     比较多时间     一部分时间      小部分时间   没有这种感觉11）下述每种情况，目前您在多大程度上认为是正确的？1. 我好象比别人更容易生病  |_|绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误2. 我跟周围人一样健康  |_|绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误3. 我觉得我的健康状况在变坏  |_|绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误4. 我非常健康   |_|绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误