内分泌完整病历(4页).doc

-完整病历姓名：XXX 入院日期：2012-02-08 09:00性别：女 记录日期：2012-02-08 10:00民族：汉族 籍贯：广东省广州市番禺区职业：退休 住址：广东省广州市白云路XX号年龄：73岁 病史陈述者：患者本人婚否：已婚 可靠程度：基本可靠主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余。现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿34次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。无尿急、尿痛、排尿困难；无多汗、乏力、焦躁易怒；无向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、多毛。于我院门诊查随机血糖17mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空腹血糖波动于610mmol/L，症状缓解。三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降。未作处理。无间歇性跛行；无胸痛、胸闷；无咳嗽、咳痰、气促、端坐呼吸；无头痛、头晕。一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L，予“亚莫利4mg Qd，卡博平50mg Tid，卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详），予“安博诺1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未见明显疗效。于十天前至我院门诊，查空腹血糖17.9 mmol/L，为求进一步诊治收入我科。起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数23次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg。既往史：20余年前行“甲状腺瘤切除术”，“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血压波动于160130/80mmHg，12年前左眼“飞蚊症”，8年前患“抑郁症”，治疗（不详）后好转，3年前自行停药，三月前至我院神经科，予“阿普唑仑0.4mg Qn”治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：原籍出生长大，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，否认烟酒嗜好。性病冶游史不详。预防接种史不详。月经及婚育史：54岁停经，绝经后无异常阴道流血史，育2子2女，1子有血糖升高，余体健，配偶因“鼻咽癌”去世。家族史：父母已故，母亲患“白血病”，两个弟弟有“糖尿病”，否认其他遗传病、传染病、精神病及类似疾病史。系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰；无呼吸困难、喘息；无咯血、低热、胸痛。循环系统：有心悸、活动后气促、血压升高，无心前区疼痛、水肿。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、黄疸。泌尿生殖系统：无尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。造血系统：无乏力、头晕、眼花；无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；无鼻出血、皮下出血、骨痛。内分泌及代谢系统：无食欲亢进；无畏寒怕热、多汗；有多饮多尿；无双手震颤；无性格改变，有体重体重减轻。神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥；无失眠、意识障碍；无颤动、抽搐、瘫痪、；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。运动系统：无关节疼痛；无肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。体格检查T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：134/60mmHg Wt：50kg H：1.55m BMI：21kg/m2 腰围：84cm 臀围：94cm 腰臀比：0.89一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色正常，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：头颅及面部：形状对称无畸形，颅骨无缺损，无颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。眼：双眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突 痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。 头颈部淋巴结：（如前述）胸部：胸廓：胸廓双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约20次/分，无呼气或吸气困难。触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。 触诊：心尖搏动于第二肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围约1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：叩诊心浊音界无扩大或缩小。听诊：心率82bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐圆，无脐疝。触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，Murphy征（）；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛；无液波震颤，无振水音。叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（），双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约4次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X”型腿，四肢有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直或抵抗，Kernig征（），Brudzinski征（）；Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征等病理反射未引出。辅助检查2012年2月我院急诊生化：Glu：18.1mmol/L，余项未见异常；2012年2月我院尿常规：尿糖（3+），尿蛋白（2+），余项未见异常。2012年2月心电图示频发房性早搏。病历摘要患者XXX，女，73岁。因“反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余”入院。患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿34次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。于我院门诊查随机血糖17mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空腹血糖波动于610mmol/L，症状缓解。三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降。未作处理。一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L，予“亚莫利4mg Qd，卡博平50mg Tid，卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详），予“安博诺1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未见明显疗效。于十天前至我院门诊，查空腹血糖17.9 mmol/L，为求进一步诊治收入我科。起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数23次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg。体检：T：36.5，P：82次/分，R：20次/分，BP：134/60mmHg，Wt：50kg，H：1.55m，BMI：21kg/m2，腰围：84cm，臀围：94cm，腰臀比：0.89。一般情况好，全身皮肤黏膜红润有光泽，弹性正常，无黄染。全身浅淋巴结未扪及。头颅大小、形状正常。眼球各向运动无障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏，辐辏反射存在。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，无鼻窦压痛。双侧扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，肝颈回流征（）。甲状腺不大。呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺听诊清音，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动点，心脏相对浊音界无扩大，心率约82bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及额外心音。无奇脉、水冲脉、交替脉或脉搏短绌。腹软，无压痛或反跳痛，未扪及包块，murphy征（），移动性浊音（）。脊柱四肢未见畸形及运动受阻。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血糖18.1mmol/L，尿糖（3+），尿蛋白（2+）。心电图示频发房性早搏。初步诊断：1、型糖尿病糖尿病周围神经病变2、高血压病3级（极高危组）3、频发房性早搏诊断依据：老年女性，73岁，因“反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余”入院。活动后下肢坠胀感，休息后可缓解，半四肢麻木、发冷。听诊心率82bpm，频发早搏79次/分。既往有“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血压波动于160130/80mmHg。鉴别诊断：1、 型糖尿病支持点：有“三多一少”症状，血糖升高。不支持点：老年患者，慢性病程，无酮症倾向。结论：基本排除。2、 继发性糖尿病支持点：有“三多一少”症状，血糖升高。不支持点：无库欣综合征、甲亢、肢端肥大等可能导致血糖升高的原发病表现。结论：可排除。诊疗计划：1、 完善相应检查，如心电图、胸片、眼底检查、心脏彩超等。2、 予控制血糖，血压等对症处理。3、 健康教育、营养治疗、体育锻炼、病情监测等。记录者：范德军-第 4 页-