动物医院体检记录表(2页).doc

-宠物医院体检记录 2015年 月 日 病历号家长概况姓名： 手机号： 座机号： QQ：单位：住址： 省 （市、县、区） 街 号 小区 栋 单元 号宠物简况宠物名： 品 种： 体重： k g出生日期： 年 月 日 每年庆祝生日吗？毛 色： 性 别： 公 母 已绝育宠物来源自繁犬：出生日期 母亲品种及名称 父亲品种及名称外购犬：购犬时间 购犬地点： 狗市 犬舍 价格受赠犬：受赠日期饲养天数： 天使用情况玩赏犬： 种公犬： 天配种一次： 种母犬：产过 胎，顺产 胎 仔，难产 胎 仔，在 医院 医生诊治；最近一次发情/配种/产仔时间： 年 月 日，未孕，顺/难产产仔 只。家中养犬共养 只， 其中 品种 只，性别 ，年龄 岁， 品种 只，性别 ，年龄 岁；家中有病犬 只， 邻居（有/无）病犬，与其它病犬（有/无）接触饲喂食物人用食物 挑食/不挑食 人用食物+犬粮（ ）：喂量（限量、自由采食）， 次/天商品性犬粮： 喂量（限量、自由采食）， 次/天， 由 家属（保姆）饲喂，零食： 补加营养品：预防注射 有 / 无 定期 / 不定期 国产苗 / 进口苗 （DP、DHPPI、RL 、R ） 最近一次防疫时间 防疫地点（自购、专业户、 ）医院，何种疫苗 价格驱 虫未驱虫 不定期驱虫 定期驱虫？多长时间驱虫一次？ 月 常用驱虫药最近驱虫时间 地点 药物名称 价格 既 往 史以前患病：否 / 病，在 家/ 医院 医生医治，用过 药？治 天？现 病 史发病时间本次发病时间 年 月 日症状同舍或附近其它犬有无类似疾病的发生等管 理笼养 家中养 每天由 家属带出大小便 散步 次 小时不洗澡定期在家中（美容店）洗澡 用 洗 治疗情况 医院用药、剂量及效果自用药、剂量及效果过敏史特长宠物有哪些特长？ 他最喜欢谁？如何知道本院的？以前来过 朋友介绍 邻居介绍 查 网医院 医生 推荐推荐作哪些化验？ CR （ 张 ） B超 精神活泼好动、反应灵活、双眼有神、不振、沉郁 昏迷食欲不振、减少、挑食、绝食饮水多、 少、 绝饮大便硬度（稀软、干硬、糊状、黏液样、水样、血水样、粘液血样、脓样、脓血样）颜色（黄褐色 暗绿、鲜红、暗红、灰白、黑色）气味（正常臭味、酸味、腐败味、腥臭）混合物（无异常、胶冻样黏液层、脓汁、砂石、寄生虫及节片）小便混浊度（澄清透明、微混、混浊、极浑或乳糜状）尿色（黄、浅黄、鲜黄色、深黄、绿黄、褐黄、红、淡红、暗红或乳白色）尿量（多尿、少尿、无尿） 尿闭 尿失禁 尿淋漓 排尿带痛行走正常 肢跛行 共济失调 殿部摇摆 倒地姿势姿势（反应灵敏度，卧蹲立行的动作姿势、采食姿势、排粪排尿姿势等）四肢正常对称、四肢平直、“X” “O”型腿。 趾垫增厚 肥瘦肥瘦适中、弓背、肋骨清晰可见则太瘦皮肤红润、无结痂、无丘疹被毛被毛光洁、颜色自然、无打结、脱落眼睛 双眼有神、无眼屎、不流泪、角膜清亮、不浑浊、结膜不充血、双眼颜色一致耳朵 耳廓无溃烂、耳道无血性、脓性分泌物，无臭味鼻子 鼻镜（干、湿、热、凉）鼻涕（水样、脓样口腔 上下唇闭合良好、口腔黏膜颜色正常、无臭味、牙齿洁白、嘴角被毛颜色正常 牙结石颈部 下颌淋巴结不肿大、诱咳（阳性、阴性）背部 平直、凹突腹部 大 小 无脐疝、腹白线及两侧有无刀痕乳头 对、对称、乳头明显而突出（不凹陷）腹股沟 无腹股沟疝 睾丸 两个，无单睾、隐睾肛门 周围被毛干净， 颜色正常、 肛门不红肿 肛周炎 肛门腺炎 会阴疝 尾巴 无丘疹，不发痒，自咬尾巴 脱毛 听：心音 呼吸音 肠鸣音 呻吟声 经检查（T ）未发现该动物表现任何临床症状，同意进行预防注射和驱虫。次数时间疫苗名称疫苗批号注射医生驱虫药饲料香波保健品用品家长（签字第1次第2次第3次 检查医生（签字）： 年 月 日 -第 2 页-