内科护理学知识精讲.docx
第一章 绪论内科护理学是临床护理学中一门重要的学科，是关于相识疾病及其预防和治疗、护理病人、促进康复、增进安康的科学。内科护理涵盖了呼吸、循环（心血管科）、消化、泌尿、血液、内分泌及代谢性疾病、风湿性疾病等各系统疾病病人的护理，以及传染病、神经系统疾病病人的护理。 WHO的划分标准为：1844岁为青年期 4559岁为中年期 6074岁为老年前期 7589岁为老年期 90岁以上为长寿老年期青年期的主要安康问题：多于心理社会因素和不良生活方式有关。有些慢性疾病如原发性高血压、冠心病、糖尿病可在青年期发病，但往往未引起留意，直至若干年后开展为严峻的安康问题。 中年期，机体构造和功能上的老化表现趋于明显。生命器官的老化始于青年期，在中年期变更显著，例如心、肺、肾功能的减退。由于机体的调试和代偿，这些变更一般未引起留意。 老年人既往的安康状况及生活方式常影响其进入老年期后的安康状态。老年人的安康问题不仅及患病有关，还及老化过程有关；心理特征及影响因素；意外损害问题；平安用药。第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述据2001年统计，在我国死亡病因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在农村为首位死亡缘由（22.46%），城市为第四位（13.36%）。一、呼吸系统的构造功能（一） 呼吸系统构造：主要由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺组成。呼吸道以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。（1） 上呼吸道：鼻、咽、喉（2） 下呼吸道：只从气管至终末呼吸性细支气管末端的气道，气管逐级分支到肺泡共24级。 右主支气管较左主支气管短、粗、陡直。 呼气状态下内径<2mm的细支气管成为“小气道”，小气道管壁无软骨支持 传导性气道：气管至第16级终末细支气管开场 肺功能单位：从第17级呼吸性细支气管开场支气管壁的组织构造 粘膜层：纤毛存在于传导性气道，具有去除呼吸道内分泌物和异物的功能。 粘膜下层：腺体 固有膜：由弹性纤维、胶原纤维和平滑肌构成。肺泡 肺泡上皮细胞有I型细胞（95%）、II型细胞（5%）和巨噬细胞 I型气体交换 II型产生外表活性物质而较低肺泡外表张力肺的血液循环 肺循环：进展气体交换 主要动力是气体在肺泡及血液之间的分压差。 主要供给支气管壁，支气管动脉在支气管扩张等疾病时可形成动-静脉分流，静脉曲张引起大咯血。胸膜和胸膜腔 胸膜腔是一个由脏层胸膜和壁层胸膜构成的密闭的潜在腔隙。（二） 肺的通气和换气功能呼吸：机体及外环境之间的气体交换称为呼吸。 呼吸过程的三个环节 外呼吸外环境及肺之间气体交换 内呼吸肺通气（1） 每分钟通气量（2） 肺泡通气量=（潮气量-生理死腔）*呼吸频率（三） 呼吸道的防卫功能调整和净化吸入的空气 去除气道异物 反射性防卫功能 去除侵入飞跑的有害物质 免疫防卫二、护理评估病史 （1）患病及治疗经过：患病经过；检查及治疗经过；目前病情及一般状况；过敏史（2）心理社会状况（3）生活史2.身体评估3.试验室及其他检查（1）血液检查 （2）痰液检查 （3）影像学检查 （4）支气管镜和胸腔镜痰液搜集方法及留意事项 （1）自然咳痰法：最常用，但标本易受污染。多于早晨醒后用清水漱口数次，以免口腔杂菌污染，用力咳出深部第一口痰，留于无菌容器中，尽量避开或削减唾液和鼻咽部位分泌物的混入。 （2）咳痰困难者，可采纳生理盐水超声雾化吸入或口服祛痰剂后留取。 （3）经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜穿刺取痰。第二节 呼吸系统疾病病人常见病症体征的护理一、 咳嗽及咳痰（一） 定义 咳嗽：是呼吸系统疾病最常见的病症，是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以去除气道分泌物。其本质是一种爱护性反射。咳痰：是借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的运动。干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。（二）护理评估1常见病因（1）呼吸道疾病 （2）.肺本质和胸膜疾病 （3）其他疾病或药物2. 咳嗽的性质 1.干性或刺激性咳嗽：上呼吸道炎症、气道异物、胸膜炎、支气管肿瘤等。 2.慢性连续性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞性肺结核。 3.夜间咳嗽明显者：左心衰竭、肺结核 4.金属音调咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管所致。 5.嘶哑性咳嗽：声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻木等。3. 痰液变更 1.慢性支气管炎、支气管扩张等：咳嗽常于早晨或变动体位时加剧，且排痰量较多。 2.黄脓痰：化脓性感染。 3.红色或红棕色痰：肺结核、肺癌、肺梗死出血时 4.铁绣色痰：肺炎球菌性肺炎 5.粉红色泡沫痰：急性左心衰竭 6.果酱样痰：肺吸虫病 7.痰有恶臭味：厌氧菌感染（80%院内感染）（三）护理问题：清理呼吸道无效 1.环境：室温1820 湿度50%60% 2.饮食护理：慢性咳嗽者，应赐予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食；每天饮水1500ml以上；避开诱因：暖和；避开刺激，猛烈运动，进出空气污染的公共场所等；戒烟。 3.病情视察4.促进有效排痰 对胸痛（胸部创伤或手术后）病人，应避开因咳嗽加重难受，可用双手或枕头轻压伤口两侧起固定或挟持作用。（1）有效咳嗽：病人座位，双脚着地，身体稍前倾。 惊醒56次深而缓的慢的腹式呼吸，深吸气并屏气35s，然后缩唇（撅嘴）缓慢的通过口腔尽可能呼吸。 再深吸一口气后屏气35s，从胸腔进展23次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，扶植咳嗽。（2）吸入疗法：分为湿化和雾化治疗法 留意事项：防止窒息 避开湿化过度：1020min为宜 限制湿化温度：3537 防止感染 视察各种吸入药物的副作用（3）胸部叩法：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。 禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。 留意：叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等。 叩击力气适中，以病人不感到难受为宜，应支配在餐后2h至餐前30min完成。（4）体位引流：适用于大量痰液排出不畅时。（5）机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者 注：每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min 在吸痰前、中、后适当进步吸入氧浓度 5.用药护理有窒息的危急：1.如病人突然出现烦躁担心，神志不清、面色明显苍白或发绀，出冷汗、呼吸急促，咽喉部明显的痰鸣音。应考虑窒息的发生。 2.即使采纳机械吸痰，做好抢救打算，如气管切开物品，主动协作抢救工作。二、肺源性呼吸困难 呼吸困难：是指病人主观感觉空气缺乏、呼吸不畅，客观表现为呼吸用力、呼吸频率、深度及节律异样。临床上呼吸困难主要由呼吸、循环系统疾病引起。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，发生缺氧和（或）二养化碳潴留所致（一）分类：1.吸气性呼吸困难“三凹征” 2.呼气性呼吸困难 3.混合性呼吸困难（二）护理措施 1.气体交换受损 环境：哮喘病人室内避开有过敏原，如尘螨、刺激性气体、花粉等。 饮食护理：避开刺激性强，易于产气的食物。对张口呼吸、痰液粘稠者，补足够够水分，做好口腔护理 病情视察 心理护理 保持呼吸道通畅 用药护理 氧疗和机械通气的护理 2.活动和耐力 休息和活动 舒适体位 呼吸训练三、咯血咯血量临床将咯血分为痰中带血、少量咯血（<100ml/d）、中量咯血（100500ml/d）或大量咯血（>500ml/d,或1次>300ml）第三节 急性呼吸道感染一、急性呼吸道感染（一）定义：指鼻腔、咽或喉部的急性炎症。常见病因为病毒感染 少数由细菌感染所致 是呼吸道最常见的疾病（二）病因 1.急性上呼吸道感染70%80%由病毒所致常见有流感病毒 2.细菌感染可继发于病毒感染或干脆发生，常见溶血性链球菌 3.诱因：受凉、淋雨、过度疲惫本病全年均可发病，以冬春季节多见，常通过含有病毒的飞沫和被污染的用具传播 产生较弱而短暂的免疫力，且无穿插免疫，同时在安康人群中有病毒携带者（三）临床表现（选、填、大题）1.病症和体征（1）一般感冒：俗称“伤风”，起病较急，以鼻咽部卡它病症为主，伴有鼻塞、喷嚏、流清水样鼻涕，23天变稠，经57天后痊愈（2）病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎：咽痒、不适、灼热感、咽痛短暂且轻 急性病毒性喉炎（3）疱疹性咽峡炎：主要由科萨奇病毒A所致，好发于夏季，多见于儿童，无全身病症，咽部难受，影响吞咽。（4）咽结膜热 1953年首次在美国流行三联征：发热、咽炎、急性滤泡性结膜炎 前驱病症 眼部变现：急性 （5）细菌性咽-扁桃体炎 常由溶血性链球菌等细菌引起，起病急 主要表现：明显咽病、畏寒、发热（39）。检查可见咽部充血、扁桃体肿大并充血，外表有黑色点状渗出物，颌下淋巴腺肿大等2.并发症：急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分病人可继发病毒性心肌炎、肾小球肾炎、风湿热等第四节 肺部感染性疾病一、肺炎概述 肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。其发病率和病死率很高，其缘由可能有：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群构造变更，如社会人口老龄化、吸烟人群的低龄化、医院获得性肺炎发病率高、不合理应用抗生素引起细菌耐药性增高、部分人群贫困化加剧等。（一） 病因及分类按病因分类：（1）细菌性肺炎 （2）非典型病原体所致肺炎 （3）病毒性肺炎（3） 真菌性肺炎 （5）其他病原体所致肺炎 （6）理化因素所致肺炎2.按患病环境和宿主状态分类（1）社区获得性肺炎：也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺本质炎症。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。致病菌中肺炎链球菌比例虽有下降，但仍为主要病原体。（2）医院获得性肺炎：是指病人在入院时既不存在、也不处于潜藏期，而是在住院48h后发生的肺炎，或原有感染但在住院期间发生新的感染。传播途径为口咽部吸入为主，致病菌以革兰阳性菌常见。（三）诊断要点 1.病症和体征：一般起病急 典型表现：突然畏寒、发热伴胸闷、胸痛 胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音 胸部X线：以肺泡浸润为主 试验室检查（四）治疗抗生素治疗后4872h应对病情进展评价：治疗有效表现为体温下降 病症改善 白细胞渐渐降低或复原正常（五）护理措施及根据 1.体温过高（阐述） （1）休息及生活护理：卧床休息，病房宁静、环境相宜，室温为1820，湿度为50%60% （2）饮食：供给足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，多饮水23L/d。轻症者无需静脉补液，失水明显者可遵医嘱静脉补液 （3）口腔护理：激励病人常常漱口，口唇疱疹者部分涂抗病毒软膏 （4）高热护理：（简答） 寒战：留意保暖，刚好添加被褥，赐予热水袋时防止烫伤 物理降温，防止惊厥 以渐渐降温为宜，防止虚脱 不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水和干扰热性视察 出汗时，刚好帮助擦汗、更换衣服，避开受凉 （5）病情视察：检测神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，便于视察热型，有助于明确诊断 （6）用药护理：遵医嘱刚好、按时运用抗生素，视察疗效和不良反响 2.清理呼吸道无效 最好在用抗生素之前留取痰标本 对症护理：实行患侧卧位 3.潜在并发症：感染性休克 （1）病情监测 （2）感染性休克抢救协作（选择） 体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸部20°、抬高低肢约30°，有利于呼吸和静脉血回流 吸氧：赐予高流量吸氧 用药护理：遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性物质。根据血压调整滴速，以维持血压在90100mmHg，留意防止液体溢出血管外，引起部分组织坏死和影响疗效；限制感染：结合运用广谱抗菌药物限制感染，订正水、电解质和酸碱平衡补充血容量：快速建立两条以上的静脉通路遵医嘱赐予低分子右旋糖酐（可引起过敏性休克）或平衡液以接着有效血容量 应用5%碳酸氢钠静滴 监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标，中心静脉压<5cmH2O可放心输液，到达10cmH2O应慎重，输液不宜过快二、肺炎链球菌肺炎由肺炎链球菌或肺炎球菌引起，世界上最常见的细菌性化脓性肺炎，约占医院外获得性肺炎的半数以上，本病以冬季和初春为高发季节，男性较多见（一）病因和发病机制 肺炎链球菌是革兰阳性菌，肺炎球菌经阳光直射1h，或加热至5210min即可杀灭，但在枯燥痰中可存活数月，肺炎链球菌是上呼吸道借居的正常菌群。病变消散后肺组织构造无损坏，不留纤维瘢痕（二）临床表现 1.典型表现：起病急骤、畏寒或寒战、高热，体温可在数小时内达3949，呈稽留热，或顶峰在下午或黄昏。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，痰呈铁锈色 2.急性面容：鼻翼煽动，脸蛋绯红，口角或鼻周有单纯疱疹，早期肺部无明显异样体征。肺实变时，触觉语颤增加，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音或管状音等实变体征。本病自然病程12周。3.并发症：感染严峻时可伴感染性休克，尤其是老年人。（三）试验室检查 1.血常规 白细胞计数上升，中性粒细胞比例增多 2.痰培育，血培育应在抗生素治疗前采样 3.X线检查：肺叶或肺段密度匀称阴影（四）治疗 抗菌药物：首选青霉素G；对青霉素过敏或耐药者：头孢霉素类、红霉素和克林霉素三、葡萄球菌肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，若治疗不当，病死率较高。肺脓肿、气胸和脓气胸并发率高。常见于免疫力低下者（一）病因及发病机制葡萄球菌为革兰阳性球菌，其中及黄色葡萄球菌的致病力最强，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的肺炎治疗更困难，病死率高（二） 临床表现 病症 起病急骤，寒战、高热，体温可达3940，胸痛、咳嗽、咳痰，痰液多，呈脓性、脓血性（三） 试验室及其他检查 胸部X线表现为肺部多发性浸润病灶和空洞（四） 治疗要点医院外感染的金葡萄肺炎：青霉素G 对青霉素多耐药，首选耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素 青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、氯林霉素等 MRSA感染宜用万古霉素静滴（发热、皮疹、耳聋、肾损害、静脉炎等副作用） 本病抗生素总治疗程较其他肺炎长四、其他肺炎（一）常见革兰阴性杆菌肺炎1.肺炎杆菌肺炎：呈砖红色、胶冻状或灰绿色2.铜绿假单胞菌肺炎：绿脓杆菌治疗要点 肺炎杆菌肺炎：常用第二、三或四代头孢菌素结合氨基糖苷类（二） 肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变，全年均可发病，多见秋冬季节，好发于学龄儿童及青年人。临床表现：潜藏期一般为23周，干咳 治疗要点：首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素（难溶）（三）病毒性肺炎由上呼吸道病毒感染向下扩散 临床表现：起病缓慢，头痛、全身肌肉酸痛，干咳、少痰、胸痛等 治疗要点：对症治疗为主，本病多数预后良好第八节 慢性堵塞性肺疾病慢性堵塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进展性开展。COPD患者约占我国40岁以上人口的8.2%COPD慢性支气管炎+堵塞性肺气肿1.慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征。长期反复发作可开展为堵塞性肺气肿和肺源性心脏病。2.肺气肿根本病变：肺部终末支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀和充气，肺容积增大，并伴有肺泡壁破坏。主要并发于慢性支气管炎。病症：主要是渐渐加重的呼吸困难，活动加重，休息时轻，常伴有咳嗽，重时可出现紫绀。一、病因 1.吸烟 2.化学物质 3.空气污染 4.感染 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.其他二、临床表现（一）病症 1.慢性咳嗽：晨间起床时咳嗽明显 2.咳痰：早晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，起床后或体位变更时排痰 3.气短或呼吸困难：早期仅在体力劳动或上楼活动时出现，随着病情开展渐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短，多于寒冷季节加重 4.喘息和胸闷 5.其他（二）体征视诊：早期无异样，随疾病开展出现桶状胸，呼吸浅快触诊：语音震颤减弱或消逝叩诊：过清音听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性和（或）湿性啰音。（三） COPD病程分期：急性加重期、稳定期（四） 并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病二、试验室检查1.X线检查：两肺纹理增粗、紊乱；肋间隙增宽2.动脉血气分析3.其他三、治疗要点（一）稳定期治疗 1.支气管舒张药：纱锭丁醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂、氨茶碱 2.祛痰药 3.长期家庭氧疗（long term oxgen theropy, LTOT）持续低流量吸氧，12L/min，每天15h以上。（三）急性加重期治疗 1.限制感染：抗生素，如第二代头孢 2.解痉、平喘：氨茶碱、沙丁胺醇（舒喘灵）、异丙托溴铵；雾化吸入四、护理问题 1.气体交换受损 及气道堵塞、通气缺乏、呼吸肌疲惫、分泌物过多和肺泡呼吸面积削减有关 （1）环境和体位：病人实行舒适的体位半卧位 （2）病情视察 （3）氧疗护理：持续低流量吸氧，氧流量12L/min；氧疗有效指标 （4）用药护理 （5）呼吸功能熬炼缩唇呼吸 呼吸功能熬炼的根底 目的：加强腹式呼吸五要点：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气； 吸气及呼气时间比为1:2或1:3； 每分钟78次，每天24次，每次1020min； 深吸慢呼 有探讨者认为呼出气流能使距口唇1520cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度 膈式或腹式呼吸：患者卧位，两膝半屈使腹肌放松 用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增高而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降 每次重复810次，每天24次 只能在COPD复原期（如出院前）进展熬炼 2.清理呼吸道无效 及分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 （1）病情视察 （2）用药护理：止咳药：可待因适用于猛烈咳嗽者，有恶心、呕吐、便秘等不良反响，可能有成瘾性喷托维林不良反响有口干、恶心、腹胀、头痛等，无成瘾性 痰多、无力咳嗽：尽量避开用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道堵塞和炎症祛痰药：溴已新胃溃疡者慎用第七节 肺结核肺结核：（pulmonary tuberculosis）是结核分支杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。最古老的传染病之一，又称“白色瘟疫”目前结核发病率最高中国是肺结核大国造成结合流行的主要因素：人口的急剧增长，尤其是流淌人口的大幅度增长。 不标准的治疗管理，造成耐药结核菌（MDR-TB）的播散及扩散。 HIV/TB的双重感染，造成爆发流行。结核菌特性：需氧性、抗酸性、生长慢、存活长、对外界反抗力强（1） 在阴湿环境下能生存5个月以上（2） 物理消毒法：在阳光下暴晒1h 紫外线照耀1020min 煮沸1min 燃烧：将痰吐在纸上干脆燃烧（最简易）（3）化学消毒法：70%乙醇接触2min 1.5%来苏接触12h一、病因和发病机制1.结核杆菌 属分支杆菌，分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类，引起人类结核病的主要为人型结核分枝杆菌。抗菌性：结核分支杆菌耐酸染色呈红色，可反抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌。2.肺结核的传播（1）传染源：痰涂片阳性的肺结核病人 未经消毒的带有牛型结核杆菌牛奶（2）感染途径 消化道感染：飞沫传染 消化道感染：饮用消毒不彻底的感染牛型结核菌的牛奶，通过及病人共餐或食用带菌食物引起肠道感染 其他：皮肤、泌尿生殖系统（少见）3.结核分枝杆菌感染和肺结核的发生及开展（1）原发感染：是否感染取决于入侵结核分枝杆菌的数量和毒力及人体肺泡内巨噬细胞固有的吞噬实力。 原发综合征：由肺部原发病灶、引流淋巴管和肺门或纵膈淋巴结结核性炎组成，见于原发型肺结核。 血行播散型肺结核，粟粒状（2）结核病的免疫和迟发性 免疫力：非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力）结核病的免疫主要是细胞免疫 变态反响：结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核分枝杆菌及其代谢产物所发生的敏感反响成为变态反响。 科赫（Koch）现象：是机体对结核菌初感染及再感染所表现出的不同反响的现象。（3）继发性结核：浸润型肺结核最常见。 初感染原发型肺结核 在感染继发型肺结核4.结核的根本病理变更 炎性渗出、增生和坏死渗出为主的病变：组织充血、水肿和白细胞浸润增生为主的病变：结核结节坏死为主的病变：干酪样坏死；浸润性坏死干酪性肺炎：浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严峻毒性病症，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎结核球：干酪样坏死灶部分消散后，四周形成纤维包膜；或空洞的引流支气管堵塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，称“结核球”。纤维空洞性肺结核结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸二 、治疗要点（一）肺结核化学治疗 1.治疗原则：早期、结合、适量、规律2.抗结核药物 （1）全杀菌剂（A群）异烟肼（INH,H）抑制结核菌DNA的合成利福平（RFP,R）阻碍结核菌mRNA的合成 （2）半杀菌剂（B群） 链霉素（SM,S）干扰结核菌的酶活性 吡嗪酰胺（PZA,Z）杀灭吞噬细胞内结核菌 （3）抑菌剂 乙胺丁醇（EMB,E）抑菌 对氨基水杨酸钠（PAS,P）影响结核菌的代谢 3.化学治疗的生物学机制 作用：结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D四群 A菌群快速繁殖，多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分，细胞数量大，致病力强，易产生耐药性。 B菌群处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中，繁殖缓慢。 C菌群处于半静止状态，存在于干酪坏死灶内，可有突然间休息性短暂的生长繁殖。 D菌群处于休眠状态，不繁殖，数量很少。 B、C菌群有“顽固菌”之称4.主要抗结核药物不良反响药名 不良反响 INH 肝毒性、末梢神经炎（VitB6预防；INH及VitB6间隔1小时；空腹服用） SM 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反响、口唇麻木（儿童一般不用；空腹服用；停用避孕药，改用避孕套避孕） RFP 肝毒性、胃肠道反响、过敏反响 EMB 视力障碍、视野缩小 PIA 肝毒性、胃肠道反响、痛风性关节炎 5.化学治疗方案全程督导短程化学治疗（directly observed treatment shortcourse , DOTS）初治方案：强化期，稳固期（二）对症治疗 1.毒性病症 （1）毒性病症多可消逝，无需特殊处理。 （2）高热或大量胸腔积液者可在运用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素 2.咯血 （1）痰中带血或小量咯血，以卧床休息、止咳、冷静等对症治疗为主。 （2）中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用收缩血管药（高血压、孕妇禁用）垂体后叶素。 （3）咯血量过多，可酌情适量输血。（三）手术治疗禁忌症：活动性、全身差、功能差三、常用护理诊断 1.学问缺乏：缺乏协作结核病药物治疗的学问。 （1）休息及活动（选择） （2）药物治疗指导宣扬结核病的传播及预防学问呼吸道隔离 制止随地吐痰，不行面对别人打喷嚏或咳嗽，痰液需经灭菌处理 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐运用公筷 被褥、书籍在烈日下暴晒1h以上 病人外出时应戴口罩 亲密接触者应去医院进展相关检查第九节 支气管哮喘一、定义支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一种由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等）和细胞组分参及的气道慢性炎症性疾病。 临床表现以发作性呼气性呼吸困难及双肺满布哮鸣音等特点。二、流行病学 我国患病率为1%4%，儿童患病率高于青少年，城市高于农村，成人男女患病率相近，40%病人有家族史。兴旺国家高于开展中国家。三、病因和发病机制 (一)病因尚未完全清晰。大多认为是及多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1、宿主因素（1）特别明确的家族性（2）多基因遗传2、环境因素（激发因子）（1）尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等（2）细菌、病毒、原虫、寄生虫（3）食物（4）药物：禁用药普萘洛尔（心得安）、阿司匹林（5）气候变更、运动、妊娠等（二）发病机制（1）变态反响：变应原（2）气道炎症（3）气道高反响性（AHR）：有家族倾向（4）神经机制 ：自主神经功能障碍四、临床表现（一）病症 1.典型：反复发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，两肺闻及充满性哮鸣音；可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。 2.咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一的病症 3.运动性哮喘：（1）多见于儿童和青少年 （2）机理仍不明 （3）肯定量运动后出现，持续猛烈的长跑最易引起 （4）运动后有哮鸣音、咳嗽、胸闷或不能耐受大量运动者应疑心有哮喘存在。 4.在夜间及凌晨发作和加重：哮喘特征之一（二）体征 1.发作前兆：打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等而后出现喘息发作，咳嗽大量白色泡沫痰。 2.发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。严峻哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。 3.非发作期体检可无异样。 治疗：快速脱离变应原；稳定心情；深呼吸；平喘药。（三）支气管哮喘的分期1.急性发作期2.慢性持续期：在哮喘非急性发作期，病人仍有不同程度和频率的哮喘病症。3.缓解期（四）并发症1.发作时：自发性气胸和肺不张。2.长期反复发作和感染：慢支、肺气肿、肺源性心脏病等。哮喘持续状态：将哮喘持续发作，连用三次支气管扩张药无效，临床表现呼吸困难，低氧血症（或紫癜），称之为“哮喘持续状态”，此时应予以紧急处理，否则可导致肺通气衰竭致死亡。五、试验室及其他检查1.痰液检查：嗜酸粒细胞增高2.呼吸功能检查：FEV1、FEV1/FVC%、PEF均下降。PEF最为便利。3.动脉血气分析4.胸部X线检查：两肺透亮度增加5.特异性变应原的检测六、典型支气管哮喘诊断要点1、病症 2、体征3、病症体征可经治疗缓解或自行缓解。4、解除他因七、治疗目前无特效的治疗方法。目的：限制病症、削减复发、进步生活质量。（一）脱离变应原：最有效！（二）药物治疗：平喘药的应用1、支气管舒张药（1）2受体激烈剂：限制哮喘急性发作的首选药物！ 短效：沙丁胺醇（15-30分钟达顶峰） 长效：福莫特罗 用法：吸入：510分钟起效A、定量雾化吸入（MDI） 短效：34次/天；12喷/次 长效：2次/天；1喷/次B、 干粉吸入C、 持续雾化吸入口服静脉滴注：用于严峻哮喘不良反响：肌颤、心悸（2）茶碱类：稳定细胞膜，抑制生物介质释放和减轻支气管粘膜的充血及水肿药物：氨茶碱（3） 抗胆碱药：M受体阻断药。 药理作用：迷走兴奋性、痰液分泌 尤其适用于夜间发作及痰多者 药物：异丙托溴胺（爱全乐） 2、抗炎药（1）糖皮质激素： 吸入型糖皮质激素作部分治疗！ A.糖皮质激素：治疗支气管哮喘的最有效的抗炎药物 B.药物：培氯米松 C.规律用药1周以上生效 D.留意：吸入激素后留意漱口以防止口腔内念珠球菌感染（2）色苷酸钠：非激素类吸入型抗炎药物，稳定肥大细胞膜。 发作前用药，对已发作的哮喘无效。 停药不要过早，经8周治疗无效时停用。（3）其他药物：酮替酚降低支气管敏感性。对季节性哮喘和轻症哮喘有效。（三）急性发作期的治疗 1.轻度：吸入短效2受体激烈剂，如沙丁胺醇、特布他林 2.中度：吸入2受体激烈剂或口服长效2受体激烈剂，效果佳加用糖皮质激素 3.重度至危重度（1）抗炎药及多种平喘药联用 （2）维持水电解质平衡 （3）氧疗 此期关键：快速改善通气，订正缺氧，防治并发症。（四）免疫疗法1.特异性：脱敏疗法2.非特异性：卡介苗等八、护理评估（一）病史l.患病及治疗经过2.评估及哮喘有关的病因和诱因3.心理社会资料：病人家属（二)身体评估1.意识、生命体征2.一般状态3.胸部检查(三）试验室及其他检查九、护理措施及根据（一）气体交换受损及支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道堵塞有关1.尽快脱离变应原2.避开诱因3.饮食指导：供给清淡、易消化、足够热量的饮食，避开进食硬、冷、油煎食物。不宜食用易过敏食物。4.病情视察：夜间和凌晨易发作，刚好发觉5.用药护理（选择）(l)2受体激烈剂:按需用药 正确运用雾化吸入器 沙丁胺醇静注时应留意滴速（24mgmin） (2)茶碱类：静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间应在10min以上。(3)糖皮质激素 指导病人喷药后用清水充分漱口全身副作用宜在饭后服用气雾吸入糖皮质激素可削减其口服量。(4)色苷酸钠 在体内无蓄积作用，如8小时无效者应弃用(5)酮替芬：慎用于高空作业人员、驾驶员、操纵精细仪器者。6. 氧疗：遵医嘱赐予鼻导管或面罩吸氧，1-3L/min, 留意加温（二）清理呼吸道无效及气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲惫有关。1.病情视察2.补充水分：每天饮水25003000ml 3.排痰措施 ：定时雾化吸入、有效咳嗽、帮助翻身、拍背或体位引流。无效者可用负压吸引器吸痰。（三）学问缺乏 缺乏正确运用雾化吸入器的有关学问。 定量雾化吸入（MDI） P57十、安康指导1.学问教化：疾病学问、用药学问 2.病人自己管理自己：坚持每天写哮喘日记；利用峰流速仪来监测哮喘发作前期的征兆第十二节原发性支气管肺癌一、定义原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌（lung cancer），是起源于支气管粘膜或腺体的癌症。二、流行病学 当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄一般在50岁后快速上升，70岁以后略有下降。三、病因及发病机制 1.吸烟 是肺癌的重要危急因素 2.职业致癌因子 3.空气污染四、病理和分类（一）按细胞形态特征及分化程度分：1. 鳞癌：最常见，多中央型。2. 腺癌：女性多见，多四周型。3. 小细胞癌：恶性最高。4. 大细胞癌：相对少见。（二）按解剖学部位分1.中央型肺癌：肺段支气管以上至主支气管，鳞癌及细胞癌多见。2.四周型肺癌：肺段支气管以下，腺癌多见。五、临床表现肺癌的临床表现及肿瘤的部位、大小、类型、开展阶段、有无并发症和转移有亲密关系。一般中央型肺癌比四周型肺癌病症为早且较明显。（一）由原发癌肿引起的病症1.咳嗽：为最常见的早期病症。咳嗽多为持续性，且呈高调金属音。2.咯血：痰内持续带血和连续带血，如侵蚀大血管可引起大咯血。3.胸闷、气急4.发热 缘由：细菌感染；机体代谢加快5.消瘦和恶病质：（二）肿瘤部分扩展引起的病症1.胸痛：不规则的胸部钝痛或隐痛2.吞咽困难：肿瘤侵扰或压迫食管3.声音嘶哑：压迫喉返神经4.上腔静脉堵塞综合征：即肿瘤侵扰纵隔，压迫上腔静脉时，头部和上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部、上肢水肿以及前胸部瘀血和静脉曲张，可引起头痛、头晕或眩晕。5.Horner综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌。若压迫颈部交感神经，可引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部及胸壁无汗或少汗。6.呼吸困难：吸气性呼吸困难(三)癌外转移的病症1.肺癌转移脑、中枢神经系统2.转移至骨骼3.肝转移：厌食、肝肿大、黄疸、腹水。(四)肺外表现1,定义：副癌综合征-肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现。2.表现：伴癌综合症肥大细胞肺性骨关
