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-【指南】产科临床麻醉指南-第 11 页【指南】产科临床麻醉指南 麻醉学是临床医学中的“高危”专业，而产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的亚专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战，每次面对的是两个生命，而且因为产科麻醉的医疗不良事件在医疗纠纷中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for ObstetricalAnesthesia）。此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。2008年，中华医学会麻醉学分会产科麻醉组也推出了中国的产科临床麻醉指南。本文将根据指南将近年来的产科临床麻醉观念更新做一简单介绍。产科患者的饮食要求：许多中国产科医生在孕妇分娩前饮食上管理不够，在有手术指征的孕妇生产前也进食鸡蛋等食物。现在的专家共识是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8小时或8小时以上。手术的时机应依据进食的种类和量而定。在待产期间，可以适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不是所有的饮料都可以饮用。这里指的是无渣的液体饮料，也就是流食，譬如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况，困难气道。有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。麻醉前评估1.病史和体检：在产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。2.产妇的血小板检查与血型鉴定和抗体筛选：是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。临床上不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选，或者血型鉴定和交叉配血。无痛分娩1.指征：以前认为要等到宫口开张到一定的大小时才能开始实施无痛分娩，而当宫口开大到一定程度就不再采用无痛分娩了。通过大量的实验和研究表明，分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标和剖腹产的数量，椎管内阻滞的时机也不影响剖宫产率。因此新的无痛分娩专家共识是：只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛。但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定。2.麻醉药在腰段硬膜外麻醉中的用量：一般说来，局麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。推荐的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类药物，罗哌卡因或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械助产率，不建议使用。3.联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉（CSEA）：联合使用椎管内麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩镇痛，又能根据临床的需要而延续镇痛时间。必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因。因此，在产房（包括待产和生产室）都配备应急的人力和器械，其中，处理困难气道的设备应做到随时随地可以使用。在产科病房里，有时需要进行有创性监测。常用有创性监测操作包括（1）动脉插管；（2）中心静脉插管；和（3）肺动脉导管的放置。目前共识是，不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。心肺复苏的设备应做到随时可以使用。如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。高危妊娠产科麻醉若干临床问题肥胖产妇和多胎产妇的“大”问题肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。英国2006-2008年，死亡的产妇中，有一半是和肥胖相关。中国产妇的肥胖比较逐年升高，肥胖的“大”问题主要是：产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。近年来，试管婴儿的增加，双胞胎，甚至多胞胎的产妇也越来越多，多胎妊娠的“大”问题主要是：子宫大而胎儿小术前可能发生早产、子宫破裂；术中仰卧性低血压；术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后出血；胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生救治。病态肥胖的麻醉要点：体位：左侧倾斜位（预防大血管受压）并头高位（改善呼吸和氧合）。椎管内麻醉：选择长的穿刺针（大于250px），麻醉阻滞平面与体重成正比（与身高无关），体重指数越大，穿刺越困难，硬膜外麻醉失败率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以选择，麻醉方法的选择应临床情况而定，脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确的局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动力学改变以及可用于术后镇痛。妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱和度快速下及无呼吸期缺氧的风险，除非绝对必要应避免全麻。全麻时，必须增加更多经验丰富人员和困难气道设备。病态肥胖孕妇剖宫产麻醉的管理目标：预防误吸，除非有禁忌外，首选椎管内醉，术前准备（人员，设备，监测，定位），仔细评估和管理气道及通气，减少心血管应激，处理低血压，正确把握阿片类药物的用法：椎管内、口服或静脉注射。仔细术后监测。病态肥胖孕妇分娩镇痛在病态肥胖产妇的镇痛中，首选椎管内镇痛。硬膜外技术提供了良好的止痛，对于减少氧耗和减轻心输出量的增加都是有益的。在大多数情况下，标准的椎管内针（9-250px）长度足够，在极度肥胖的产妇身上有时候需要更长的针（400px），低浓度局麻药和稀释的阿片类药物联合使用，达到硬膜外分娩镇痛最小的运动神经阻滞。先兆子痫妊高症产妇的“高”问题在美国先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡的主要原因，其死亡原因通常是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中的发病率为68%，其中75%为轻度，25%为重度。2006-2008年英国死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19，麻醉管理不善与产妇死亡亦有关，麻醉科医师应当积极参与这些高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员，妊娠期高血压标准：血压>14090mmHg，收缩压>原基础血压30mmHg，舒张压>原基础直压15mmHg。先兆子痫标准：孕20周后血压>140/90mmHg，出现蛋白尿和多系统功能障碍（如血小板减少）。HELLP综合症：属于重度先兆子痫伴发溶血、肝酶升高以及血小板减少。妊娠期高血压处理：控制血压，谨慎补液，防止肺水肿，完善镇痛。先兆子痫分为：轻度先兆子痫（哮喘产妇的“肺”问题妊娠合并呼吸系统疾病有哮喘、肺炎、支气管扩张症、肺结核等，哮喘是妊娠合并呼吸系统疾病较为严重的“肺”问题。妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，麻醉方法的选择应根据合并症的轻重程度而定：1.因疾病导致思者呼吸困难时。应选择全身麻醉。2. 呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道通畅。哮踹诱发因素：气管内插管不当，麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射。药物选择不当，分泌物等对气道的刺激，其它诱因：硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋）。妊娠合并哮踹的临床表现：听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺），气道阻力和峰压升高，自发PEEP，血氧饱和度持续下降，PaO2下降而ETCO2升高。麻醉要点：术前准备：消除焦虑，抗生素预防感染，解除支气管痉挛，支气管扩张剂入室前使用，物理治疗利于排痰、气管引流，戒烟2个月。预防性吸入色甘酸钠至术前，防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放使用激素者不能停药。如果术中发作处理：增加麻醉深度，观察血压、心率等变化，停止机械刺激，检查有无分泌物阻塞，调整气管导管位置，防止过深。停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等，加压给氧，提高吸入氧浓度，哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗，调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时施行手控通气。药物治疗包括首选2激动剂（沙丁胺醇）：氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min。维持：0.60.8mg/kg/h激素：氢化可的松：4mg/kg，麻黄碱：纠正低血压。术后处理：避免拮抗，胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛。拔管需深麻醉拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，如不能拔管，维持机械通气。前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题产妇出血的主要危险因素：前置胎盘，胎盘早剥，胎盘置入合并妊高症等。在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血导致死亡仍占死亡率第一位。产科出血特点是：显性出血：剥离面出血经阴道流出。隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达4000ml。产科出血的同时常可以引起DIC。产科出血危机母亲和胎儿，产科出血麻醉需要注意：由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍，麻醉选择应首先选择全身麻醉而不是椎管内阻滞，加强麻醉监测：动静脉监测+血气监测+凝血功能监测，对估计大出血病人及时备血后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前备足血源。发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆和血小板。孕产妇抗原抗体反应较大，不主张进行自体血回输；产妇大出血而无法及时获得血源期间可以考虑自体血回输，需要警惕羊水栓塞的可能。羊水栓塞的“急”问题羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。其核心问题是妊娠过敏反应综合征，发生率在欧美国家6.1-7.7/100 000 ，在我国1/8000-1/80 000。常与下列因素相关：子宫过强收缩（包括缩宫药物使用不当），子宫颈或宫腔存在开放静脉或血窦，胎膜破后，羊水由开放血管或血窦进入母体。常见于：宫缩强胎膜破裂，宫颈撕裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产，羊膜穿刺和钳刮术。羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停的处理，需插管机械通气，行CPR及高级心肺复苏加用血管活性药物并于5分钟内剖宫产取出胎儿，预防并处理出血和DIC。有些病人需行体外循环、ECMO等生命支持。早期诊断，早期治疗重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧，解痉，抗过敏：早期大量激素，抗休克，补充血容量、升压药物、纠酸，电解质、强心，防治DIC：肝素，凝血因子，血小板、血浆等。预防肾功衰：使用利尿剂。濒死期剖宫产对于极危重濒死期孕产妇，这是一个长久以来艰难的抉择：优先抢救母亲或优先抢救胎儿。现在的专家共识是尽快对心跳骤停的大于28周的孕妇进行紧急剖宫产，尽早实施CPR对孕妇和胎儿的抢救都有益。首先强调的是团队合作，紧急呼叫帮忙是第一步，进行胸外按压的同时考虑建立有效气道和通气，因为产妇和胎儿缺氧耐受性比一般患者更差。胸外按压位置较一般患者靠上（胸骨中段），力度较大，因为产妇横隔上移，胸外按压时产妇体位最好是左侧位或子宫左移位，紧急行剖宫产，不需要运送至手术室即可在急诊室完成。产科麻醉医生不仅仅是为产妇分娩做麻醉和止痛，因为他们在复苏急救和重症护理方面特有的知识和经验，最新推广的24小时麻醉医师进驻产房极大提高了孕产妇围产期的安全性，麻醉医师正在成为高危产妇围产期医疗中的核心力量。