三型高血压病历模板书写规范范文.docx
XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：35802920XX-10-16 13： 00首次病程记录患者陈XX,男性，91岁，大坝镇人，因“反复发热畏寒3天”收入我科。（一）、病例特点：1、老年男性，急性起病。2、患有“高血压及残胃炎”病史。3、患者于3天前无明显诱因出现发热畏寒（体温未测），伴头晕全身乏力，伴咽痛纳差, 伴间有咳嗽咳痰，为少许白色粘痰，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作， 遂来诊，现拟“发热查因”收入本区。起病以来，无意识障碍，无胸痛咯血，无气促盗汗，无 胸闷心悸，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。4、体查：T： 39.0 P： 94 次/分 R： 20 次/分 BP： 214/112 mmHg急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽红，双侧扁桃体 未见肿大。颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率94次/ 分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢 肌力及肌张力正常。5、辅助检查：测微量血糖：7.2mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断:1 .初步诊断：发热查因高血压病3级2 .诊断依据:老年男性，急性起病。因“反复发热畏寒3天”收入我科。T： 39. 0C, BP： 214/112 mmHg咽红，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。测微量血糖：7. 2mmol/L0.鉴别诊断：肺结核可有发热畏寒消瘦咯血胸痛等病症，查胸片或CT可协诊。（三）、诊疗计划：3 、完善相关检查：如心电图、胸片等。4 、消炎、退热、调控血压及对症支持治疗。5 、待诊断明确，必要时调整方案。张 三XXXX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：35802920XX-10-17许宏俊主治医师查房记录患者仍有低热畏寒，伴头晕、乏力，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情况良好。 查体：T： 37.5 , BP 187/83mmHgo咽红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，桶状胸， 双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。血常规示：WBC13. 1X107L, GRAN87. 4%, HB 124g/L, PLT 2 6 7X 109/Lo血凝常规未见异常。肌钙蛋白阴性。急诊生化示：K3. 34mmol/L, Ca 2. 06mmol/L, CK 201U/L, CRPC 15. 09mg/dl, KET (-)。胸片示：双肺纹理增粗，心影增 大，请结合临床。心电图示：窦性心律，左心室高电压。许宏俊主治医师查房示：结合患者病 史、体征及辅助检查结果，继续完善相关检查，明确诊断，治疗上予消炎、退热、调控血压及 对症支持治疗，继续观察病情变化。张三XX 2014-10-18陈德俊副主任医师查房记录患者无发热，偶有畏寒，偶伴头晕乏力，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情况尚 可。查体：T： 37.3 , BP 122/77mmHgo咽稍红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，桶 状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软， 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。生化全套示：K 3.02mmol/L, Cal. 91mmol/L, CK 265U/L, CRPC 16. 04mg/dlo泌尿系B超示：前列腺增大并钙化灶形成，双 肾集合系统回声增粗，双肾积液(尿潴留)，膀胱壁增厚，双侧输尿管未见明显扩张。心脏彩 超示：左室肥厚，符合高血压心脏病改变，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度 返流，左室舒张功能欠佳。尿常规示：WBC+2, PR0+1。肿瘤标志物未见异常。糖化血红蛋白6. 1%O 肝炎标志物示：小三阳。陈德俊副主任医师查房示：结合患者病史、体征及辅助检查结果，患 者发热，考虑由于尿潴留致泌尿系感染引起，诊断更改为：“泌尿系感染、高血压病3级”， 予床边留置尿管，解除尿潴留，余治疗同前，继续观察病情变化。张三X 2014-10-21患者有低热，偶有畏寒，偶伴头晕乏力，双下肢关节酸痛，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无 盗汗，一般情况尚可。查体：T： 37.8, BP 180/90mmHgo颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸 音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：358029反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。肝胆脾胰B超示：肝内光点增粗，胆脾胰未见异 常。患者双下肢关节酸痛，皮温升高，考虑风湿性关节炎，予应用激素治疗，予治疗方案大致 同前，加强巡视。张三XX 20XX-10-24患者无畏寒发热，无头晕乏力，无肢体酸痛，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情 况可。查体：T： 36.4 , BP 157/92mmHgo颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及 湿性啰音。心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未触及。双下肢未见水肿。复查血常规示：WBC 17.2X107L, GRAN 89. 0%, HB 107g/L, PLT 381 X 109/Lo急诊生化示：K3. 15mmol/L, Ca 1. 98mmol/Lo尿常规示：未见明显异常。患者病 情好转，治疗上予抗感染、制酸护胃、补液对症支持治疗，加强巡视。张三X 2014-10-27患者无畏寒发热，无头晕乏力，无肢体酸痛，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情 况可。查体：BP 137/75mniHgo颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心 界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双 下肢未见水肿。复查血常规示：WBC 17. 3X109/L, GRAN 87. 5%, HB 114g/L, PLT 401X 未/L。 急诊生化示：Na 134mmol/L, Ca 1. 88mmol/L, KET阴性。患者病情较前好转，注意维持水电解 质平衡，余治疗方案大致同前，加强巡视。陈奕彬 2014-10-30患者诉无畏寒发热，无尿频尿急，无胸闷气促，一般情况良好。病情好转，要求出院，给 予办理出院手续。陈奕彬
