工伤劳动仲裁申请书通用版样书.docx
工伤劳动仲裁申请书通用版样书（标准合同模板整理版）甲 方：XXX个人或公司乙 方：XXX个人或公司签订日期：XXXX年XX月XX日签订地点：XX省XXX市XXX地工伤劳动仲裁申请书通用版样书 申诉人:,男，汉族，19 年 月日出生，身份证号：住住址：通讯方式：代理人；, 律师事务所律师 ：被诉人：四川XX公司（劳务派遣公司）法定代表人:职务：总经理住所地：通讯方式：被诉人：四川XX建设工程（用工公司）法定代表人:职务：总经理住所地： ：申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362yG o2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元 （司法鉴定书确认）3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费 2520 元。3、请求裁决被诉人补交申诉人于20 年2月26日开始参保至今的社会 费（包括基本养老、基本医疗、工伤失业）o4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同 而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计 2 元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时 每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，缺乏六个月的按半个月工资 予以补充）。6、请求裁决被诉人支付申诉人20 年2月致20 年11月的加班工资24000元 事实与理由：20 年2月 应聘到四川 建设劳务，职位为电焊工，月基本工资为20 元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签 订，也没有为其购买职工基本社保。20 年3月 被四川 建设劳务劳务派遣到四川 建设工程的工程工地上工作，20 年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送 第一骨科医院被确诊为 左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20 年6月8日被 市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字20 2457号）评定为工伤伤残9级。20 年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人 后续医 疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被诉人应当承当相应的法律责任：1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付 给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人 工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。 2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人公司不与劳动者签 定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工 资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2 元的赔偿（即11月的工资赔偿）。3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人公司应 当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向 劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申 诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请 委员会依法支持申诉人的主张。此致市劳动 委员会申诉人：20 年7月26日 附：1、副本2份；2、一份;
