高血压二级病历模板书写规范范文.docx
XX市XX医院住院病程记录表姓名：黄XX住院号：36154120XX-11-253： 00首次病程记录患者黄XX,男性，74岁，大坝镇人，因“头晕乏力3小时余”收入我科。（一）、病例特点：1、老年男性，急性起病。2、患有“高血压病2级”病史8年余，服用氨氯地平等治疗。3、患者于3小时余前无明显诱因出现头晕乏力，非旋转样，伴胸闷心悸，伴畏寒，自行 服用救心丹等处理，疗效欠佳，遂呼我院急诊科出车接回，现拟“头晕查因”收入本区，作进 一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热头痛，无胸痛气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，精 神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。4、体查：T： 36.4 P： 104 次/分 R： 20 次/分 BP： 165/85 mmHg急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双 肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率104次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。5、辅助检查：MBS 示：7.9mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断:1 .初步诊断：头晕查因高血压病2级2 .诊断依据:老年男性，急性起病。患有“高血压病2级”病史。因“头晕乏力3小时余” 收入我科。BP： 165/85 mmHg心界稍大，心率104次/分，律齐，无杂音。双下肢水肿。四肢 刖L力及用L张力正常。MBS示：7.9mmol/Lo.鉴别诊断：脑梗塞中老年患者，多有脑血管病的相关危险因素病史发病前可有TIA安静休息时，发病 较多，常在睡醒后出现病症迅速出现局灶性神经功能缺失病症并持续24小时以上，病症可 在数小时或数日内逐渐加重多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显头 颅CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。（三）、诊疗计划:3 、完善相关检查：如头颅CT、心电图等。4 、营养脑细胞、调控血压、血脂、抗血小板聚集、维持水电解质酸碱平衡。5 、待诊断明确，必要时调整方案。张三XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 黄XX住院号：36154120XX-11-26许宏俊主治医师查房记录患者诉病症较前好转，间有头晕乏力，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况尚可。BP： 132/72mniHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率64次/分， 律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四 肢肌力及肌张力正常。血常规示：WBC 6. 7X109/L, GRAN 75. 1%, HB 132g/L, PLT 183X107Lo 生化全套示:ALB 38. Og/L,CK 222U/L。血凝常规示：未见明显异常。急诊生化示:GLU 7. 38mmol/Lo BNP示：14.6pg/ml。胸片示：主动脉粥样硬化。许宏俊主治医师查房后示：结合患者病史、症 状及辅助检查结果，同意目前诊断，进一步完善相关检查，治疗方案大致同前，注意观察。张三XX2014-11-27陈德俊副主任医师查房记录患者诉病症较前好转，间有头晕乏力，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况好转。BP： 110/68mniHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率70次/分， 律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四 肢肌力及肌张力正常。心脏彩超示：左室肥厚，符合高血压心脏病改变；左房增大；主动脉瓣 区轻度返流；二尖瓣轻度返流；左室舒张功能正常。颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化并斑 块形成。头颅+颈椎MRI示：1、轻度脑白质变性；2、轻度脑萎缩；3、颈椎退行性变：（1） C3-C7椎体骨质增生；（2） C5/6、C6/7椎间盘变性并膨出；（3） C3/4、C4/5椎间盘变性并突 出（中央型）。泌尿系B超示：双肾输尿管膀胱未见明显异常声像，前列腺增生并钙化斑形成。 尿常规示：未见异常。大便常规示：未见异常。糖化血红蛋白示：5.4%。陈德俊副主任医师查 房后示：结合患者病史、病症及辅助检查结果，患者诊断考虑由颈椎病引起可能性较大，待动 态心电图结果回报，再作进一步诊治，余治疗方案大致同前，注意观察。张三X 20XX-11-30患者诉病症较前好转，间有头晕乏力，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况好转。BP： 130/68nlmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率76次/分， 律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四 肢肌力及肌张力正常。动态心电图示：1、窦性心律；2、偶发多源室性早搏；3、偶发房性早 搏；4、运动时ST段呈缺血型改变。肝胆脾胰B超示：脂肪肝、胆脾胰未见异常。结合患者辅XX市XX医院住院病程记录表姓名： 黄XX住院号：361541助检查结果及病症体征，患者诊断考虑更改为“颈椎病、高血压病2级、冠心病”，治疗上继 续予改善循环，营养心肌、调控血压及对症支持处理。注意观察。张三XX 20XX-12-3患者无诉头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况良好。患者病情好 转，要求出院，予办理出院手续。张三X
