高血压病历模板书写规范范文.docx
XX市XX医院住院病程记录表姓名：王XX住院号：36937520XX-2-22 23： 30首次病程记录患者王XX,女性，77岁，池尾镇人，因“反复头晕乏力3天”收入我科。（一）、病例特点：1、老年女性患者，急性起病。2、患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规那么服用硝苯地平等治疗。3、患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力, 伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊， 现拟“高血压病”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促, 精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。4、体查：T： 36. 7 P： 70 次/分 R： 20 次/分 BP： 169/79mmHg急性病容，神清，应答切题，构音清晰，查体合作，呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼 吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率70次/分，律齐，无杂音。双下肢轻度凹陷性水 肿。四肢肌力及肌张力正常。病理征阴性。5、辅助检查：测 MBS 5.6mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断：1 .初步诊断：高血压病3级慢性胃炎2 .诊断依据：老年女性患者，急性起病。患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史。因“反 复头晕乏力3天”收入我科。BP： 169/79mmHg心界稍大，心率70次/分，律齐，无杂音。双 下肢水肿。测MBS 5. 6mmol/Lo.鉴别诊断：脑梗塞中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史发病前可有TIA安静休息时，发病 较多，常在睡醒后出现病症迅速出现局灶性神经功能缺失病症并持续24小时以上，病症可 在数小时或数日内逐渐加重多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显头 颅CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。（三）、诊疗计划：1 .完善相关检查，如血常规、心脏彩超等。2 .调控血压、改善循环、营养脑细胞、制酸护胃。3 .维持水电解质酸碱平衡。张三XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 王XX住院号：36937520XX-2-23患者诉间有头晕乏力，偶有胸闷心悸，无畏寒发热，无恶心呕吐，胃纳差，一般情况好转。 查体：BP： 126/69mmHg呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界 稍大，心率72次/分，律齐，无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。血常 规示：WBC 10. 5X109/L, GRAN 57. 1%, HB 123g/L, PLT214X109/Lo 急诊生化示：K 3. 37mmol/L, GLU 6. 06mmol/L, KET阴性。血凝常规示：未见异常。BNP 31. 7pg/mlo尿常规示：未见异常。 大便常规示：未见异常。胸片示：心影略增大，请结合临床。结合患者病史，查体及辅助检查 结果，诊断基本明确，患者病情好转，治疗上予调控血压、改善循环、营养脑细胞、制酸护胃、 促胃肠动力，注意维持水电解质酸碱平衡。张三XX20XX-2-24陈德俊副主任医师查房记录患者诉偶有头晕乏力，无胸闷心悸，无畏寒发热，无恶心呕吐，胃纳差，一般情况好转。 查体：BP： 135/72mmHg呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界 稍大，心率80次/分，律齐，无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。生化 全套示：K 4. 06mmol/L, Ca 2. 04mmol/L, AST 41IU/L, ALB 35. 4g/L, CHOL 5. 98mmol/L0 陈 德俊副主任医师查房：结合患者病史，查体及辅助检查结果，患者病情好转，血压调控理想， 予停用硝酸甘油泵，治疗上予补充白蛋白、解除脑血管痉挛、调控血压、改善循环、营养脑细 胞及对症处理，注意观察。张三X 2015-2-26患者无诉头晕乏力，无胸闷心悸，无畏寒发热，无恶心呕吐，一般情况良好。BP： 148/73mniHg 颈椎MRI示:颈椎退行性变：1、C3-C7椎体骨质增生；2、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨 出并C5/6平面椎管狭窄。患者病情相对平稳，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。陈奕彬XX市XX医院住院病程记录表姓名： 林素云住院号：36157720XX-12-1转科记录患者林素云，女，44岁，因“反复头晕1周”收入我科。患有“高血压病3级”病史3年 余，具体用药不详，未监测血压。患有“慢性胃炎”病史多年。BP： 205/124nunHg急性病容， 神清，应答切题，构音清晰，查体合作，呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音。心界不大，心率93次/分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正 常。血常规示：WBC 6. 8X107L, GRAN 71. 5%, HB 84g/L, PLT 237X 109/Lo 生化全套示：K 2. 83mmol/L, URIC 434umol/L, TG 2. 87mmol/L,肌钙蛋白阴性。BNP： 11.5pg/mlo 血凝常规 示：未见异常。甲功五项示：未见异常。心电图示：窦性心律，ST-T改变。子宫双附件B超示： 子宫增大，子宫多发性肌瘤，左侧附件无回声区：囊肿？盆腔积液，右附件未见明显异常。泌 尿系B超示：双肾膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。心脏彩超示：主动脉瓣中度 返流，左室舒张功能欠佳。颈动脉彩超示：双侧颈动脉未见异常。尿常规示：PRO+。大便常规 示：未见异常。肝炎标志物示：未见明显异常。糖化血红蛋白示：5. 2%o肝胆脾胰B超示：脂 肪肝，胆囊内稍高回声光团：考虑胆囊息肉，脾胰未见异常。入院后予调控血压、改善循环、 营养脑细胞、制酸护胃及对症支持治疗，患者子宫多发肌瘤，请妇科会诊后建议：内科疾病治 愈后转科手术治疗。患者病情相对稳定，经家属同意后转妇科进一步治疗。转出诊断：高血压 病3级（极高危组）、子宫多发肌瘤、慢性胃炎。张三XX
