2022胆管癌免疫治疗的现状与展望（全文）.docx

2022胆管癌免疫治疗的现状与展望（全文）摘要胆管癌是一种主要起源于胆管上皮细胞，具有高度异质性和侵袭性 的恶性肿瘤，未经治疗的胆管癌患者中位生存时间为1224个月，手 术切除和新辅助化疗有效性和持久性均有限。下一代测序发现免疫系 统失调在胆管癌的发病机制中起重要作用，为针对侵袭性胆管癌自然 进程的治疗研究提供了新可能，如免疫检查点抑制剂、过继细胞治疗 和肿瘤疫苗等。笔者立足胆管癌免疫治疗的现状，综合阐述目前胆管 癌免疫治疗策略的疗效和困境，展望胆管癌未来治疗前景。关键词胆道肿瘤；免疫治疗；免疫检查点抑制剂；肿瘤微环境；过 继细胞治疗；肿瘤疫苗胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤1L根据解剖学分为源 自肝内胆管树的肝内胆管癌（10%20% ）和位于肝实质外的肝外胆管 癌，后者又可分为肝门周围胆管癌（50%60% ）和远端胆管癌 （20%30% ）2。近年来胆管癌的发病率和病死率日益上升,约占 消化道恶性肿瘤的3% ,原发性肝癌的15% 3。手术治疗是目前最有 效的治疗选择，但即使根治性手术后5年生存率也仅能到达25%50% 【4）。合并淋巴结转移、肿瘤切缘阳性和低分化胆管癌的患者选择辅助 需要大量的经验累积，疫苗治疗的时机，疫苗大批量扩增、载体平安 性选择、接种方案、佐剂和监测方法尚待标准化。六.结语综上，胆管癌的免疫治疗仍处于起步阶段，个性化新抗原发现、个 性化免疫疗法定制、有效性和平安性量化标准、大量基础和临床实验 基础上的胆管癌免疫疗法共识和指南形成是学者们探寻的主要方向。 笔者相信：不久的将来免疫治疗势必成为类似于胆管癌这样具有高度 侵袭性和异质性、预后不良且发病率不断增加的恶性肿瘤患者有效、 平安的治疗选择。化疗获益也很低，总生存时间 1年5 。肝移植作为胆管癌患者的治 疗方案，其疗效良好，但是供器官紧缺是难以逾越的障碍6 。随着对 肿瘤基因组学下一代测序技术的开展和肿瘤免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors , ICIs )的问世，免疫治疗使宿主 免疫反响成为肿瘤治疗的干预靶点，改变了肿瘤治疗学理念，是过去 10年肿瘤研究中重大突破之一。目前，胆管癌的免疫疗法中最有前景 的探索集中在基于肿瘤免疫微环境的ICIs、过继细胞疗法及肿瘤疫苗 等方面。笔者以此为切入点，总结胆管癌免疫治疗的现状并探讨其应 用前景。一、胆管癌的肿瘤免疫微环境胆管癌的典型组织学特征是结缔组织增生，即肿瘤周围微环境内丰 富的纤维基质的存在。肿瘤细胞局部周围微环境包括基质细胞(成纤 维细胞、免疫细胞、内皮细胞、平滑肌细胞等)和非细胞成分(ECM、 趋化因子、细胞因子等)，被认为是胆管癌生长和转移的调节因子7。(-)基质细胞肿瘤相关成纤维细胞是参与胆管癌纤维化形成和肿瘤进展的主要 细胞，其释放多种介质维持和增强胆管癌细胞的恶性生物学特性181。 肿瘤相关成纤维细胞还通过STAT3-CCL2信号调节免疫细胞的功能、 抑制T细胞增殖，诱导肿瘤细胞免疫逃逸9 。肿瘤相关成纤维细胞促 进具有干细胞特性的肿瘤细胞亚群扩张，增强其对多种疗法的抵抗力;激活肿瘤相关成纤维细胞替代信号机制，如MAPK和PI3K通路，影响胆管癌免疫治疗效果胆管癌微环境中的肿瘤相关巨噬细胞通常有Ml和M2 2种亚型 【122种类型的肿瘤相关巨噬细胞被激活都可以触发胆管细胞增殖、 纤维化形成和恶变，与胆管癌不良预后显著相关。M2型相关的趋化因 子,如CCL17和CCL22募集调节性T细胞，进而抑制肿瘤发生部位 的宿主反响，下调M2型巨噬细胞的活性可增加T细胞对肿瘤细胞的 杀伤作用将成为胆管癌治疗新思路4 。NK细胞是机体抗肿瘤免疫的第一道防线，其不需要抗原刺激可直 接识别并杀伤肿瘤细胞114）。肝窦内NK细胞高表达TRAIL和Fas L , 分泌IFN -丫、TN F-a、集落刺激因子和IL-2具有较强的细胞毒活性15】。 移植NK细胞可以促进机体NK伤细胞对肿瘤的杀伤活性，并抑制肿 瘤细胞的生长，通过增加NK细胞数量可能是治疗胆管癌新方法。肿瘤浸润性淋巴细胞是一组异质性免疫细胞，包括CD20阳性B细 胞和CD8阳性细胞毒性T细胞，是机体对肿瘤细胞发生免疫应答的直 接因素【16。Wnt/p-cateninx TGF-0信号通路、aPKC-1/P-Spl/Snail 信号通路、B7-H1/PD-1通路和Fas/FasL信号通路均可通过增加肿瘤 浸润性淋巴细胞的凋亡而参与肿瘤免疫逃逸，肿瘤浸润性淋巴细胞可 检测肿瘤抗原、产生抗肿瘤免疫反响。不同胆管癌亚型的肿瘤浸润性 淋巴细胞没有显著变化，这为持久抗肿瘤免疫治疗提供新方向"I。（二）非细胞基质肿瘤的发生开展需要细胞外基质广泛重组，并通过调节信号级联反 应，解除对基质细胞行为的调控，促进致癌微环境是研究焦点18。 癌变的ECM硬度更高，异常的ECM通过直接促进细胞增殖、存活、 迁移和分化影响肿瘤进展19。肿瘤细胞分泌含有核酸、脂肪和蛋白 质的细胞外囊泡，参与肿瘤的进展和行为，如周围肿瘤微环境的重建、 免疫调节或肿瘤血管生成2。近年来在细胞间通讯、促进肿瘤开展中的潜在作用靶点细胞外囊泡 受到极大关注1211。胆管癌来源的细胞外囊泡通过诱导表达a-平滑肌 肌动蛋白等标志物促使胆管癌间充质干细胞的迁移及多种与肿瘤进展 相关的细胞因子和趋化因子的分泌122】。细胞外囊泡介导胆管癌细胞 相互作用为胆管癌治疗提供新治疗靶点。二、胆管癌中ICIs的治疗肿瘤细胞中高表达的免疫检查点通过多种途径抑制T细胞活化以 发挥抗肿瘤作用。肿瘤ICIs是通过阻断免疫抑制点的蛋白表达、恢复 有效的免疫监视，抑制胆管癌的生长并清除肿瘤细胞23。阻断细胞 毒性 T 淋巴细胞抗原 4 ( cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4 , CTLA-4 )和针对PD-1及PD-L1的相互作用是肿瘤免疫 检查点阻断中研究最深入的2种方法，也可能是胆管癌患者目前最有 希望的治疗选择。(-)主要靶向的免疫检查点PD-1是CD28大家族成员之一，通过与PD-L1和PD-L2相互作 用调节T细胞活性【24】。其中，PD-L1表达于免疫系统的各种细胞表 面，我国胆管癌患者中PD-L1阳性率约为35% ,其表达水平与胆管癌 的分期和预后密切相关25。与PD-L1表达阴性的肿瘤比拟，PD-L1 表达阳性胆管癌有更好的总生存时间和无进展生存时间26。与PD-1类似,CTLA-4是存在于T细胞外表的共抑制受体。CTLA-4 与CD28竞争结合抗原提呈细胞膜上表达的CD80和CD86结合，但 与CD28触发作用相反，阻断此检查点对肿瘤治疗更具有吸引力27。 最近研究结果显示：体外从高表达CTLA-4胆管癌中别离的肿瘤浸润 性淋巴细胞暴露于抗CTLA-4抗体可促进T细胞成熟和激活28。Lim 等129 研究77例肝外胆管癌患者的临床资料，结果显示：CTLA-4高 表达患者肺转移率降低，有更好预后。免疫检查点CD40和CD40酉己体(CD40/CD40L )是一种共刺激分 子，主要表达在T辅助淋巴细胞膜上。激活免疫检查点CD40/CD40L 刺激Thl细胞因子的表达、增殖，促进M2型到Ml型巨噬细胞分化 【3。】。Sadeghlar等 1用CD40L腺病毒体外转化健康供者的抗原 递呈细胞，并用肿瘤细胞裂解物冲击抗原递呈细胞，不仅增加CD40L 的表达，还增加共刺激因子表达和Thl细胞因子和趋化因子的产生， 增强细胞毒细胞对肝外胆管癌细胞株EGI-1的增殖和刺激。(二)ICIs的治疗1. ICIs单药治疗：关于胆管癌患者的2项Pembrolizumab单药治疗研究(Keynote-028. Keynote-158 )分别取得PD-L1阳性患者客 观缓解率为13.0% ( 3/23 ,均为局部缓解)中位疾病无进展生存时间 为1.8个月、中位总生存时间为5.7个月，整个队列客观缓解率为5.8% (6/104 ,均为局部缓解)的可喜效果【32。美国n期临床试验 (NCT02829918 )和日本I期临床试验(JAPICCTI-153098 )由胆管 癌和胆囊癌患者组成的2个队列研究结果显示：不同种族和环境风险 因素条件下，PD-L1表达存在差异；抗PD-1单克隆抗体Nivolumab 的治疗能发挥抗肿瘤作用，持续反响时间近年1 33-34 。Durvalumab 在治疗晚期胆管癌联合或不联合抗CTLA-4单克隆抗体 Tremelimumab疾病控制率为16.7%。中位有效时间为9.7个月，中 位总生存时间为8.1个月【35】。而Toripalimab单药用于可切除的肝 内胆管癌的平安性和有效性正在进行I b和n期临床试验 (NCT03867370 ),目前还没有公布初步结果；除上述ICIs外，其 他PD-L1阻断IgGlmAH阿替理珠单克隆抗体、Avelumabs CK-301. Cbt-502 s BgB-A33 )以及 IgG4 ( BMS-936559、CS-1001. Adebrelimab )药物也在进行临床试验。但只有CBT-502 (NCT03825705 )、阿替嘤单克隆抗体(NCT03201458 )和阿德雷 米单克隆抗体(NCT04634058 )在胆管癌患者中进行了平安性和有效 性测试，临床疗效还有待大样本、对照研究验证。2. ICIs联合治疗：ICIs单药治疗在胆管癌患者已经取得一定疗效。 在此基础上，多项ICIs联合或ICIs与其他类型免疫疗法的研究临床试 验正在开展中136。CTLA-4参与早期免疫反响的调节，PD-L1主要 是调节晚期外周组织的免疫反响。基于这种调节机制，将PD-L PD-L1 和CTLA-4的免疫抑制剂的组合可以使其通过互补机制发挥协同效应 到达抗肿瘤治疗的目的。已有研究结果显示：CTLA-4和PD-1抑制剂 的联合治疗比单一治疗更有效，可能是因为协同作用导致肿瘤浸润性 淋巴细胞数量增加，调节性T细胞减少，总体上改善了对肿瘤生长的 抑制，胆管癌总有效率为10.8% （7/65 ,均为局部缓解）,疾病控制 率为32.2%，总生存时间为10.1个月37。尽管icis联合治疗应用 PD-1抗体+CTLA-4抑制剂临床试验中联合应用Nivolumab和 CTLA-4靶向抑制剂Ipilimumab ,在一组胆管癌患者中客观缓解率和 疾病控制率分别进一步降低到19.2%和30.8%138）。另外，GITR和 IQs的组合也将在不久的将来临床试验中得到评估。胆管癌患者治疗中ICIs联合其他新辅助化疗或靶向治疗的方法是 一种潜在具有前景的治疗手段。三.胆管癌中过继细胞疗法的治疗过继细胞疗法是一种新型免疫治疗策略，其通过基因修饰T细胞表 达嵌合抗原受体（chimeric antigens receptor , CAR ）以增强其识别 和杀伤肿瘤细胞的能力42。近年来，由于T细胞提取、体外扩增和 活化以及基因工程技术的进步，使用CAR修饰的T细胞抗肿瘤治疗成 为一种有前景的恶性肿瘤治疗方式，也成为传统疗法难以治疗的胆管 癌等肿瘤患者的一种可行治疗选择。CAR是一种既可以与抗原结合也可激活T细胞的改造。CAR-T细 胞疗法在治疗局部血液恶性肿瘤中取得一定疗效，但在应用于实体肿 瘤时遇到诸如缺乏有效的靶点（如CD19 ）和高度异质性等困难。但 局部研究已经取得令人振奋的结果。Feng等143）应用EGFR和CD133 特异性CAR-T鸡尾酒序贯疗法治疗晚期不能切除的胆管癌患者先后获 得8.5个月和4.5个月的局部缓解。已有研究结果显示：添加PD-1或 PD-L1阻断剂可以提高CAR-T细胞在实体瘤中的抗肿瘤效果44 。近 期又有关于胆管癌的肿瘤浸润性淋巴细胞-过继细胞疗法临床研究在 进行，研究结果有望在不久的将来公布。四.胆管癌肿瘤疫苗的治疗肿瘤疫苗利用基于多肽和树突状细胞的肿瘤特异性抗原来激活T 细胞，增强抗肿瘤免疫反响。疫苗治疗最常用的靶点是Wilms Tumor-1 （ WT-1 ）和Mucin-1 （ MUC-1 ）,均在胆管癌中过度表达 （表2 ）。约80%的胆管癌中发现WT1突变，而90%胆管癌中过表 达MUC1 ,并与预后不良相关45。树状突细胞是专业的抗原提呈细 胞，具有启动适应性免疫反响的独特能力，外周型常规树突状细胞在 抗肿瘤免疫反响的激活中起关键作用，也在肿瘤周围肿瘤微环境局部 起作用，在肿瘤周围肿瘤微环境中,通过产生趋化因子CXCL9和 CXCL10，它们吸引富含外周型常规树突状细胞区的肿瘤浸润性T细胞， 并维持局部T细胞的再刺激。一项回顾性研究中65例复发或无法切除 胆管癌患者接受针对WT-1和MUC-1的树状突细胞疫苗；77%患者 同时接受化疗，化疗和树状突细胞免疫治疗相结合与单独接种疫苗比 较，联合治疗有更好的应答率和生存结果。作者得出结论：尽管在没 有联合化疗的情况下缺乏以到达有意义的临床反响，但树状突细胞疫 苗是平安的46。一项四肽疫苗疗法（HLA-A*2402限制性表位多肽） 用于9例晚期和化疗耐药胆管癌患者的临床研究结果显示：7例患者 出现多肽特异性T细胞免疫应答，6例患者出现临床反响；中位疾病 无进展生存时间和总生存时间分别为156 d和380 d ;由同一医疗单 位进行的9例晚期胆管癌患者接种了包括循环相关蛋白1、钙黏附素3 和激动素家族成员20A在内的三肽联合疫苗该疫苗同样耐受性良好， 9例患者出现多肽特异性T细胞反响和5例患者观察期间肿瘤没有进 展47 。尽管早期研究取得令人鼓舞的结果，但胆管癌疫苗疗法仍处 于研究阶段。过继细胞疗法和肿瘤疫苗应用于胆管癌患者的主要临床 研究。五、胆管癌免疫治疗的展望胆管癌特征性的免疫微环境和免疫炎症发病机制，是临床治疗策略 捉襟见肘的主要原因，但也是胆管癌成为免疫疗法候选者的原因【51。 然而，免疫疗法的临床观察研究仅取得有限成功，大量核心技术和理 论有待突破。过多的冗余免疫抑制信号、缺乏可靠的分层生物标志物 可能是开发有效免疫疗法的最主要障碍。目前，只有抗PD-1抗体的 免疫检查点疗法在II期临床试验中产生了良好的结果，上述结果仍需 大样本RCT验证。过继细胞疗法在过继转移细胞群的制备、免疫活性 稳定维持、旁观者效应控制等方面仍需进一步探索。肿瘤疫苗方面更