重症护理要点.docx

病情掌握15分1、床号、姓名、性别、年龄、主管医生。（2分）2、目前主要诊断（2分）3,简述入院原因（入ICU原因）（2分）4,现病史及阳性体征。（2分）5,相关辅助检查。（2分）6,既往疾病史（1分）7,主要治疗原那么、主要用药及目的，常见不良反响（2分）8,护理要点及并发症预防（2分）基础护理10分.床单位：清洁、平整、无头发、碎屑（1分）1 .卧位：舒适，符合病情。穿病员服（1分）2 .头发清洁无异味（I分）3 .面部及全身皮肤清洁（1分）4 .口腔清洁无异味（1分）5 .手脚指甲短，无污垢（1分）6 .会阴部清洁（I分）7 .按时翻身扣背，指导有效咳嗽（1分）8 .各种标识正确（1分）9 .各种评分准确（I分）专科护理40分气道管理（10分）1,呼吸机管路每周消毒更换一次，污染及时更换（I分）2,抬高床头30-45° （1分）（1分）3,气管导管固定牢固，深度适宜，通畅无痰液存留,处理记录及时（2分）4,呼吸机湿化器蒸谣水量在刻度线以内，温度适宜，及时倾倒冷凝水（2分）5,气管导管气囊压力到达25-30cmH2O （2分）6, 口腔护理每8小时一次（2分）管路管理（10分）,中心静脉导管通畅，固定好，无脱落，标识正确（2分）2,敷料清洁无渗出，各种问题处理及时（2分）3,静脉穿刺处无外渗，出血，红肿敷料清洁：血管活性药物输注有提示（2分）4,引流管固定牢固无脱落，按时挤压，准确记录，标识正确（2分）5,导尿管清洁，周围无分泌物（2分）压疮管理（10分）1，高危患者每班有压疮评分（2分）2,高危患者通知值班上报（1分）3,各种压疮防护措施到位，按时翻号用气垫床（2分）4,皮肤无异常（2分）5,亚低温签署协议书，家属签字（1分）6,带入压疮家属签字（2分）平安管理（10分）1，病人平安管理措施到位（管路滑脱、坠床、压疮、躁动）（2分）2,约束具使用正确，有评估、有告知、有记录。（2分）3,床头卡、腕带正确。（2分）4,患者转运有医护人员陪同，有交接记录。（2分）5,熟知特殊检查适应症、禁忌症、考前须知（2分，如何转运治疗原那么、用药及目的，常见不良反响抗生素：G-杆菌：头施他咤（米诺），舒普深，广谱：特治星（康得利）：亚胺培南（泰能），比阿培南 （天册）美平以G-杆菌抗球菌：糖肽类稳可信，他格氏；斯沃抗真菌：大扶康，威凡，斯皮仁诺，卡泊芬净，米开民，阿孚特克（两性寄素B）奎诺酮类（左氧沙星类，可乐必妥）球、杆抗厌氧菌：灭滴灵乌司他丁 ：抗炎症介质左卡尼丁：改善脂质代谢：力素极化液：营养心肌（糖，钾，RI，）FDP：营养心肌薄芝糖肽（握尔肽）、迈普信（和信）：增强免疫力保肝：古拉定，天晴甘美，雅博斯，廿利欣预防应激性溃疡：奥美拉喋（奥维加），耐信，洛赛克，潘托拉哩保护胃粘膜：硫糖铝，新麦林化痰：沐舒坦，痰热清、改善微循环：凯时，丹参，杏丁营养脑神经：神经节甘酯，舒瑞泰，脱水剂：甘露醇20%,甘油果糖，白蛋白20%+速尿利尿剂：速尿，特苏尼升压药：多巴胺，正肾素镇静剂：力月西，丙泊酚肌松剂：阿曲库胺，琥珀胆碱抑制腺体分泌：生长抑素：和宁，力尔宁，善宁提升心率：阿托品，异丙肾强心：西地兰解痉：喘定营养剂：1g糖产4kal,脂肪9.2kal.力文（力能）250ml： 500kal氨基酸（AA）卡文:1440ml: 1 OOOkal: 1920ml: 1200kal能全力、瑞先750kal/500ml;瑞能，瑞代监护仪设置：心率：正常60/0。icu病人心率较快一般60-120Sao2:90-1（H）高限不设，低限90 （相当于PO2 60mmhg呼衰界值）R： 8-30次/分 最高限35次/分Bp:调整收缩压舒张不调，90-140mmIIg正常，根据病人看情况，上下20%Cvp:5-12 0T5 默认护理要点及并发症预防I、密切观察病情变化，详细记录生命体征，如有异常及时通知医师处理2、呼吸机管理：1 了解呼吸模式及参数设置？Vit 8-12ml/kgVT 800-1000 高限 低限 250分钟通气量6-10 L/min（正常）低限5高限12-15R： 12-20次J分 范围8-30次/分 最高35次/分吸气时间 峰压35-4（kmH2O过高引起气压伤（气胸）Peep 一般35cmH2O,治疗时5“5 cmHzO,增加肺容积,提高气道压,改善氧和作用：增加功能残气量，防止肺泡塌陷，预防肺不张副作用：增加胸腔内压力，减少回心血量，增加气道峰压，过高易造成气压伤COPD：顶托小气道，对抗内源性PEEP,增加CO2排出，设置peep5cmh2oARDS：增加肺泡内压，减少毛细血管渗出，设置peep 10cmh2ops 14-20 cmH?OfiO2 40-60%flow风流速40-60L/分触发灵敏度 压力0.5-2 cmFhO,流量1-3L/分吸气暂停秒平台压吸气阀，呼气阀都关闭时气体在病人肺内蓄积所测得的压力，反映肺的顺应性Ramp压力上升时间氧分压./氧浓度=氧和指数，反响肺泡交换能力F/vil=浅快指数呼吸力度室息时间15s呼末co2分压cco2正常35-45高限55-60Vte呼出潮气量机器Vte spoilt 自主2呼吸机管路每周消毒更换一次，污染及时更换3抬高床头30-45°4气管导管固定牢固，深度适宜，通畅无痰液存留,处理记录及时5呼吸机湿化器蒸储水量在刻度线以内，温度适宜，及时倾倒冷凝水6气管导管气囊压力到达25-30cmH2O每H三次7 口腔护理每8小时一次8严格执行手卫生9每日唤醒，评估脱机拔管10定期痰培养2气道管理：妥善固定，口插管注意刻度，口腔护理每8小时一次，（口腔冲洗每日一次）口护，按需有效 吸痰，湿化，胸部理疗，翻身扣背搬动病人或变换病人体位时防止导管移位。翻身应先将使呼 吸机管路脱开支撑臂以免导管被牵拉脱出3、尿管：I严格执行手卫生2严格无菌操作3正确固定导尿管，保持通畅，并采用连续密闭的尿液引流系统，导管与集尿袋的接口不要轻易脱开。4集尿袋低于膀胱水平，不接触地而。5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。6尿道口消毒每H 2次保，持会阴部干燥，7定期进行尿培养，采集尿标本时应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。8每日评估拔管指征，病情允许尽早拔管。4、CVC:1严格执行手卫生2严格无菌操作3保持输液通畅、密闭，尽量减少各种接头的应用，每H更换，发现污垢或者残留血迹时，随时更换。4血管活性药物输注有提示5穿刺处敷料每周更换2次，潮湿、污染、卷边时及时更换。当出汗较多、穿刺点有出血或渗出时， 首选无菌纱布。6每日评估尽早拔管，不需要为预防感染常规更换导管。旦感染，立即拔除。5、引流管:引流管固定牢固无脱落，按时挤压，准确记录，标识正确6、肠内营养管理：胃管或肠管固定通畅，每口检查，三度四冲洗，温度速度浓度适宜，喂饭前后喂药前后， 2-4h冲洗，观察腹部病症，预防胃肠道并发症：腹胀腹泻恶心呕吐便秘误吸：用螺管鼻肠管肠内营养预 防有呼吸机：VAP预防无呼吸机：肺部感染预防有尿管：泌尿系感染侦防有CVC:导管相关感染预防压疮预防：评分，翻身，严格交接班，保持皮肤干燥，1危险因素评分.小于12分为高危病人，采取措施：2减少局部受压，经常改变体位，一般每23小时翻身一次，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。3每次翻身要记录时间、皮肤受压情况等，受压部位可垫气圈、棉圈、棉垫、海绵垫等。躁动有导致局部 皮肤受伤的危险者，可用透明贴、膜予以局部保护。翻身时防止拖、拉、推等动作。4防止局部刺激，床铺应保持平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，对于大小便失禁者，肛周涂保护膜，防止大便 刺激。出汗、伤口分泌多的病人，尤应注意皮肤的清洁干燥。5促进局部血液循环，对危重、体弱、及长期卧床的病人可以使用充气气垫床，骨突处皮肤使用透明贴或者 减压贴保护。6加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。不能经口摄取者，应用胃肠道内或静脉内高营养疗法，以满足营养需要，增强机体抗病能力。深静脉血栓预防：评分，3-4分高危，A-V泵，抗凝剂坠床预防：评分，4分高危，加床档，约束带，注意约束皮肤，q2h松解，悬挂警示标牌，镇静剂肠内营养并发症：腹胀腹泻恶心呕吐便秘误吸电除颤：分类：体内、体外、同步、非同步 同步：房颤、房扑、室上速非同步：室颤、室扑、无脉性室速并发症：灼伤、低血压、心肌损伤、心律失常、栓塞、急性肺水肿、心脏扩大Transmit传输Apvisory顾问curren【起搏电流pacer起搏开始rale起搏速度影响血流动力学的心律失常：室速除颤，室上速一胺碘丽电极板大小：成人直径10-13cm婴儿4-5cm儿童8cm两次除额充电约10秒，前后位：前胸骨左缘3-4肋间后左肩胛下振幅<0.5mv为细颤X）.5mv为粗颤定义：利用电高能量短时限脉冲电流通过心肌使所有心肌纤维瞬间同时除极因而消除折返激动抑制异位心 律恢复窦性。血气分析：1 型呼衰:PaOi <60mmhgII 型呼衰：PaO, <60inmhg PC02>50mmHg氧分压./氧浓度=氧和指数= Path /FiO2 <300nunhg呼哀酸碱失衡代偿遵循的规律：1、HCO3,PCO2任个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发HCO3升高必有代 偿PCO2升高2、原发失衡变化必大于代偿变化 原发失衡决定于PH值是偏碱或偏酸HC03和PC02呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在、PC02和HC03明显异常同时伴PH正常，考虑有混合性酸碱失衡的存在。单纯酸碱失衡的PH是由原发失衡决定的。PH<7. 40提示原发失衡可能为酸中毒，PH". 40可能为碱中毒3、分析单纯和混合性酸碱失衡PC02 f同时伴HC03 I肯定呼酸合并代碱PC02 I同时伴HC03 t呼碱伴代碱PC02和HC03明显异常伴PH正常考虑混合性酸碱失衡的可能局部混合性酸碱失衡判断需用单纯性酸碱失衡预计代偿公式，必须遵从以下步骤：首先，通过动脉血PH、PC02、HC03三个参数并结合临床确定原发失衡根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HC03或PC02相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单 纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡假设为并发高能AG代酸的混合性酸碱失衡，那么应计算潜在HC03,将潜在HC03替代实测HC03与 公式计算所得的预计HC03相比：K+高，细胞内外离子交换H+-Na+交换增加，K+-Na+交换减少 镇静：ICU肌松药：琥珀胆碱，起效迅速30s-60s,作用时间短5-10min,插管阿曲库按,起效时间1.52min,作用时间20-6min肌松药并发症：1抑制咳嗽反射2神经肌肉功能障碍和长期肌肉麻痹镇静催眠药：第二氮类，镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥一氟马西尼是拮抗剂巴比妥类，镇静、催眠、无镇痛阿片类，（吗啡、杜冷丁、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼），纳洛酮是拮抗剂，拮抗镇 痛、呼吸抑制。