眩晕头晕中医门诊病史模板.docx

眩晕主诉：反复发作眩晕、头昏沉3年余，加重1周现病史：患者3年前开始，每逢情绪激动即发作眩晕、头昏沉胀痛， 伴见颈项板滞，否认有意识障碍及恶心呕吐等其它病症，数 次入社区医院就诊查血压波动于160-180/90-1 OOmmHg , 拟诊'高血压3级极高危”，予厄贝沙坦氢氯嘎嗪片控制血 压，血压基本控制在140/90mmHg ,头昏沉病症基本控制， 但仍时有发作。1周前，患者因琐事争吵后，再次出现眩晕, 头昏沉、颈项板滞等病症，伴见面红目赤，急躁易怒，夜寐 欠安，自测血压160/1 OOmmHg ,至XX医院行头颅CT提 示未见异常（报告未见卜目前纳可、小便可，大便粘滞不 爽。既往史：有糖尿病病史10余年。否认食物药物过敏史体 检：BP160/90mmHg，面红目赤，一般情况尚可，HR80次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。肺无殊。舌红苔黄腻， 口中有异味，脉弦。辅助检查：暂缺。中医诊断：眩晕（肝火上炎）西医诊断：高血压3级极高危组;四诊分析：本例患者属“眩晕（肝火上炎）”范畴，患者老年男性，平素脾气暴躁易怒，因事争吵后出现眩晕、面红目赤、夜寐欠安等均为肝火上炎之证，头昏沉为痰浊上扰清窍，舌红苔黄腻，口气重，脉弦等均支持本证诊断。处方：1 .宜平肝熄风、化痰祛瘀之法，方拟天麻钩藤饮加减。方药如FJlyFJly5g石决明30g生桅子10g黄苓15g川牛膝15夜交藤15g胆南星10g茯苓10甘草6g黄苓15g川牛膝15夜交藤15g胆南星10g茯苓10甘草6g杜仲wg茯神i°g竹茹9g珍珠母30g川楝子10帖水煎服，日一剂，分两次服用。2.考前须知：慎起居，忌辛辣刺激性食品，清谈饮食，保持心情舒畅，监测血压，按时服药。签名：