肝衰竭护理标准.docx

肝衰竭一、定义肝脏有合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能，当受到 多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死， 导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性 脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。其临床特点是起 病急、病情危重、病症表现多样。二、分类根据病理组织学特征和病情开展速度，肝衰竭分为四类：急性肝衰竭、亚 急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。疾病危害：肝衰竭的病死率为73. 9%,其中急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、 慢性肝衰竭病死率分别为87. 8%、69.3%、66.5%,凝血功能越差，病死率越 高。三、发病原因引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒，约80- 85%）,其次是药物或肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）；而在欧美国家，药物 是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精那么常导致慢性肝衰竭。另外妊娠 急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生。四、治疗要点肝衰竭的临床治疗尚无特异有效的治疗手段，积极防治各种并发症治疗，针 对各种并发症产生的诱因、发病机制及临床表现等特点，选择针对性预防和治疗 方法。（-）一般支持治疗：卧床休息、严格消毒隔离、保证每日能量和液体供 给、维持内环境稳定、动态监测肝功能、血生化、凝血等变化。（二）内科基础治疗原那么：早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应 的综合治疗，并积极防治各种并发症，为肝细胞的再生赢得时间。（三）人工肝支持治疗：包括种类很多，目前临床最为常用的是血浆置 换，其原理是通过将肝衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换，到达清除有害物 质，补充机体必需物质，改善内环境的作用，暂时替代衰竭肝脏局部功能，为 肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。（四）肝移植治疗：肝移植是内科-人工肝-肝移植综合治疗肝衰竭中不可 缺少的一局部，近年来除移植手术外排异药物的应用经验、术后抗病毒治疗和 预防肿瘤再发等均有重大学术进展，但由于肝源短缺、费用昂贵等问题受到一 定限制。对于各种原因所致的中、晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗仍呈 不可逆转的急性肝衰竭者应及早考虑肝移植。五、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估单（成人）”，了解病人 既往史，心理-社会状况，了解病人有无恐惧或焦虑程度如何。病人及家属对疾 病及预后的认知、心理承受能力及对本次发病相关知识的了解程度。（二）主诉资料及评估1 .评估生命体征是否平稳，是否有意识障碍。2 .是否有双下肢的水肿；是否有腹水；体重有无变化。3 .有无恶心、呕吐、有无腹痛腹胀。（三）查体资料及评估1 .评估神志有没有改变。2 .皮肤粘膜及巩膜有无黄染、皮肤有无瘀斑。3 .大小便的颜色、性质及量。4 .有无牙龈出血、鼻出血。（四）住院期间评估5 .皮肤情况：皮肤有无破损黄染程度、有无感染。6 .饮食情况：治疗饮食是否正确，有无食欲减退。7 .有无腹胀、恶心、呕吐等消化道病症8 .有无牙龈出血，皮肤出血点等出血倾向。9 .有无腹腔感染、肝性脑病等并发症等。10 评估肝功生化有无“胆酶别离现象”，凝血功能检测、肝炎病毒标志物检 测、超声检查、CT等检验与检查结果。（五）评估患者心理状况与认知程度1 .患者及家长是否有焦虑、悲观等不良情绪，家庭经济及社会支持情况。2 .对疾病知识、治疗方案和护理措施是否了解，是否了解疾病预后，饮食护 理要求是否掌握，口服药物是否按时服用。六、护理问题（一）营养失调 与肝功能下降引起消化吸收障碍有关。（二）活动无耐力与肝硬化所致的营养不良有关。（三）潜在并发症：肝肾综合征、电解质紊乱、消化道出血、肝性脑病。（四）有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。（五）焦虑与病情迁延不愈有关。七、护理措施（一）合理饮食，改善营养失调肝衰竭患者普遍存在膳食营养摄入缺乏和体内三大营养素代谢失衡现象， 结合患者肝衰竭临床类型和不同并发症特点，患者的饮食应注意以下几点：1 .肝衰竭患者的饮食应忌坚硬、辛辣、热烫等食物，食物应清淡、新鲜、 易消化饮食为主；严格限制烟、酒的摄入。2 .静脉营养支持治疗时，营养液成分应包括葡萄糖、中长链脂肪乳、氨基 酸以及多种维生素、电解质、微量元素等的全面补充，持续缓慢静脉输入为 宜。3 .保证每日1500千卡以上的总热量摄入，对于合并肝性脑病的患者，蛋白 质的摄入量应予限制，可服用氨基酸制剂。4 .对于合并大量腹水或浮肿患者，应适当控制食盐和水的摄入量，进水量 限制在1000ml左右，如有严重低钠血症，要在医生指导下调整。5 .酸奶中含有较多乳酸菌，可抑制肠道内有害菌繁殖，并可促进钙、磷、铁 的吸收，提倡二餐中间服用。（二）提高活动耐受力L休息与活动：重症肝炎患者应绝对卧床休息，增加肝脏血流量，有利于 肝细胞修复。待病症好转、黄疸减轻、肝功能改善后，可适当下床活动。并发 肝性脑病者不配合治疗时给予床档和约束带。6 .生活护理：协助病人完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等。患 者长期卧床，给予气垫床保护，皮肤受压迫处给予翻身枕，定时翻身，协助温 水擦浴，勤换内衣，保持皮肤清洁，防止压疮的发生。7 .环境：保持环境安静，防止嘈杂。(三)并发症的观察与护理密切观察肝衰竭病人的病情变化，如体温、意识、出血、腹水及肝肾功能等， 发现异常及时处理。1 .腹水病人的护理：大量腹水导致呼吸困难，可以半卧位，使膈肌下降，增 加肺活量，增加舒适感。出现脐疝时注意局部皮肤保护，可使用护带，防止脐疝 破溃引起腹水外漏，增加感染机会。有水肿的卧床病人，防止长时间局部受压, 为防止皮肤损伤，可勤翻身，使用气褥或气垫。使用热水袋时注意防止烫伤。每 日测量腹围，定时测量体重，观察腹水消长情况，详细记录24小时出入量。在 使用利尿剂时要注意抽血查电解质。2 .出血的护理:肝脏受损致凝血酶原、纤维蛋白原、各种凝血因子生成抑制， 加之脾功能亢进易发生出血。护理人员应密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血及 便血。注意保持大便通畅，防止排便用力，引起肛周血管破裂出血。3 .肝性脑病的护理：防止各种诱发因素是护理的关键。(1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用氯 苯那敏等。(2)防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤 的清洁，注意预防肺部感染，有感染病症出现，应及时报告医师并遵医嘱及时、 准确地给予抗生素。(3)防止大量进液或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水 肿等，可加重肝性脑病。(4)防止快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。（5）保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者，可口服 或鼻饲50%硫酸镁3050nli导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。弱酸溶液 灌肠可使肠内的PH保持于56,有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌 用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至 脑组织，使肝性脑病加重。（四）提高机体抵抗力，注意消毒隔离，减少感染危险1 .保持病室整洁：每日空气消毒2次，每次60分钟，除严格无菌操作外， 地面用含有效氯lOOOmg/L的消毒液擦拭，每日2次。2 .患者免疫力低下易并发感染，每日定时检查口腔，协助做好口腔、会阴 护理，预防并发症。3 .观察病情变化：持续性低热或体温逐渐升高，提示继发感染。（五）做好心理护理，减少患者焦虑因肝病病程长，病人经受了长期的疾病折磨，易对治疗缺乏信心，自觉自 己难治愈而精神不振。还有的患者因反复屡次住院，以至难于坚持工作，家庭 关系也变得紧张，慢性肝病给工作、经济、家庭、社交活动带来很大影响，护 理人员在与病人交往过程中，通过自己良好的语言、表情、态度和行为，去影 响病人的感受与认识，改变其不良的心理状态。做好肝病知识的卫生宣教，技 术熟练、工作有条不紊，与医生配合默契，使患者产生对医院和医生护士的信 赖，从而缓解其心理压力。八、健康指导（一）预防肝衰竭的预防，首先强调病因的预防：1 .对于存在慢性肝炎病毒感染的患者，应做到每年定期检查肝功能和乙肝 病毒复制状态，发现肝功能异常，在专科医生指导下及时采取有效治疗措施。 慢性肝炎患者一旦出现黄疸就要及时住院，警惕肝衰竭。2 .已经口服抗病毒药物治疗的患者，不可擅自停用药物，一旦停药会造成 病毒大量复制，引起的免疫反响会出现急性肝衰竭。3 .对于酗酒者，必须戒酒，还要坚持戒酒。4 .药物使用应慎重，常见的药物性肝衰竭中药不可忽视，摒除“中药无 害”的想法。(二)预后肝衰竭的预后取决于肝细胞坏死程度和再生能力，如肝细胞大量再生超过 坏死，那么疾病逐渐恢复，反之，那么病情恶化，预后较差。但由于肝衰竭诱因、 病因、临床类型、病程、并发症及临床干预措施等的多样性及个体化差异，目 前尚无统一的评估预后的指标。目前公认的凝血酶原活动度、凝血酶原时间、 血肌酎与肝衰竭预后相关。除此以外，一些研究还认为血清甲胎蛋白、血清 钠、乳酸盐水平、动脉血氨、磷酸盐等与肝衰竭预后存在相关性。参考文献.葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社.1 .任万华，张娇.肝病诊断与治疗.北京：人民军医出版社.2 .中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝 病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南J.中华肝脏病杂志,2006, 14(9) :643-646.