贵州省职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表.docx

贵州省职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表XXXX 年 XX月 XX 日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您 服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下 提示。如遇到困难和问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、工伤认定决定书原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复 印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身 份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复 查）鉴定结论的原件和复印件、领取初次鉴定结论书签收时间 证明原件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。考前须知：1、填表请用钢笔、签字笔、字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请 准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：张三一寸近期 免冠彩色 照片工伤认定决定书编号：筑工认字【XXXX】 XXXXXXX号证件类型居民身份证0其他口身份证件号码520xxxxxxxxxxxxxxx联系 （必填一项）： （手机）139xxxxxxxx（固话） ：贵阳市XX路XX号 550001用人单位信息栏用人单位名称：XXXXX公司用人单位联系人：李四联系 （必填项）：182xxxxxxxx ：贵阳市XX路XX号 550001申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在口内打J单项选择）口1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定；口4.配置辅助器具确认（初次口、再次口），申请配置工程；团5.延长停工留薪期确认（初次口、再次口）； 口6.旧伤复发确认（初次口、再次口）； 7.其他申请主体（请在口内打J单项选择）口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：年 月曰申请单位盖章：年 月 日劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍:鉴定依据:专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残 级;2.生活自理障碍程度经鉴定符合生活自理障碍;a）进食d）穿衣、洗漱b）翻身e）自助行动c）大、小便3 .配置辅助器具确认经鉴定.延长停工留薪期确认经鉴定.4 .旧伤复发确认经鉴定鉴定专家签名及意见：专家4：专家5：专家1：专家2：专家3：劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；生活自理障碍;配置辅助器具确认。停工留薪期确认 0旧伤复发确认。审核人签名（印章）：备注:（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）